Полный текст

На протяжении первых трех четвертей XX столетия развитие отечественной клиники внутренних болезней проходило при очевидном влиянии двух взаимосвязанных факторов: не только научных школ [1, 2] (это положение получило общее признание), но и явления, которое мы предлагаем называть «клинические элиты». Изучение нараставшей со второй половины XX в. дифференциации клинической медицины и роли клинических элит в институционализации новых терапевтических и хирургических дисциплин стало в последние годы одним из основных направлений наших исследований [3]. Говоря о клинических элитах в целом, мы подразумеваем, что в судьбе терапевтических и хирургических элит много общего.
Термины «элитарный», «элита» употреблялись и в XIX в., и еще раньше, но широкого и нормативного хождения не имели. Только в XX в. в связи с работами итальянского социолога В. Парето [4] понятие «элита» вошло в научный обиход обществоведческих дисциплин — социологии, политологии, социальной психологии, истории.
В понимании В. Парето, общество имеет пирамидальную структуру: элита всегда является вершиной пирамиды, выстраивающейся при наличии в обществе соответствующих социальных условий, и противопоставляется управляемому ею большинству населения — массе. В состав элиты входят, как правило, наиболее влиятельные, обладающие властью, но и наиболее компетентные и эффективные управленцы; демократическая смена таких элит обеспечивает благополучие общества. Таким образом, в первоначальном смысле это понятие имело некую положительную коннотацию (лучшие из лучших, но только по эффективности; нравственность, о которой толкуют некоторые современные элитологи, тут ни при чем).
За последнее столетие теория элит получила значительное развитие в работах отечественных [5, 6] и зарубежных [7, 8] авторов. Научная разработка понятия сделала его одним из ключевых в социологии. При этом термин неизбежно «замылился». На разных форумах, обсуждавших проблему элит, высказано столько взаимоисключающих точек зрения, продемонстрировано столько различных подходов, что понятны предложения отказаться вообще от самого термина. Однако обсуждаемая проблема предельно актуальна, а более адекватного термина нет.
В политологии и социологии сегодня встречаются такие определения элиты, как «небольшая группа влиятельных людей, обладающих непропорционально большим количеством богатства, привилегий, политической власти или навыков». Но сразу хочется возразить: если в какой-то стране путем переворота к власти пришли мафиозные структуры, то при чем тут элита? Здесь правильнее говорить о мафии, а не об элите. К научной элите относят «ученых и специалистов высшей квалификации, отличающихся творческими достижениями и обладающих знаниями, научным и жизненным опытом для того, чтобы исполнять роль наставников новых поколений» [9]. Поскольку медицина не является ни чисто научной сферой, ни сферой социального управления, для дефиниции медицинской элиты подобные определения мало подходят.
Мы полагаем, что необходим возврат к Парето, ближе к первоначальному пониманию термина. Под «клинической элитой» мы понимаем сформированную из врачебной среды группу видных клиницистов — врачей и ученых, являющихся или не являющихся носителями государственной власти, но имеющих прямой доступ к властным полномочиям, обладающих административными ресурсами и способностями эффективных управленцев, что позволяет этой группе успешно реализовать свои возможности и влиять на развитие клинической медицины. В нашем понимании это прежде всего видные клиницисты и только потом — эффективные управленцы, а не наоборот. Академика АН и АМН СССР А. Н. Бакулева, хирурга № 1 в СССР, в 1950-е годы как-то спросили: «А почему Вы, Александр Николаевич, не вступаете в КПСС?» Ответ был такой: «Как только я вступлю в партию, так меня тут же назначат министром, а я хочу оставаться прежде всего хирургом!» Характерным примером принадлежности к элите может служить академик АМН СССР В. Н. Виноградов. В 1950—1960-е годы В. Н. Виноградов не занимал официальных должностей ни в руководстве МЗ СССР, ни в АМН СССР. Но он был личным врачом И. В. Сталина, главным терапевтом 4-го Главного управления Минздрава СССР, что позволяло ему обращаться в инстанции любого уровня.
Мы не социологи и меньше всего хотели бы вмешиваться в дискуссию обществоведов, создавших самостоятельное направление «элитология», объявленное ныне научной дисциплиной. Нас интересует исключительно феномен клинических элит. Убедительными примерами эффективного влияния на процесс институционализации новых клинических дисциплин могут служить научные биографии представителей терапевтической элиты СССР — А. И. Нестерова, В. Х. Василенко и А. Л. Мясникова. Со второй половины 1950-х годов дифференциация клинической медицины в СССР приняла «обвальный» характер. Шел процесс стремительного ветвления древа клинической медицины. На месте двух мощных прежде стволов терапии и хирургии возникали многочисленные новые ветви, истончавшие материнские стволы. Для оформления этих научных ветвей в качестве самостоятельных новых учебно-научных клинических дисциплин и врачебных профессий была принята процедура институционализации, т. е. организационного оформления путем создания профильных НИИ, кафедр в медицинских вузах, научных журналов и научных обществ, которые начинали проводить Всесоюзные конференции и съезды.
Блестящая академическая карьера Анатолия Иннокентьевича Нестерова (1895—1979) — профессора-терапевта 2-го МГМИ и директора Института физиотерапии, организатора противоревматической службы в стране (кардиоревматологические кабинеты в поликлиниках, ревматологические диспансеры, ревматологические отделения в крупных больницах, с 1946 г.) — состоялась в 1950-е годы, после избрания его академиком АМН СССР (1950). Он удостоился избрания на самые высокие (для терапевта) должности: академика-секретаря (1950—1953) и вице-президента академии (1953—1957). Далее последовали создание Института ревматизма АМН (1958), возобновление издания журнала «Вопросы ревматизма» (1961), организация Всесоюзного ревматологического общества (1964). Вся эта целеустремленная, разносторонняя деятельность направлялась опытной и твердой рукой Нестерова. Таким образом, в 1960-е годы институционализация ревматологии в СССР состоялась. А. И. Нестерова единодушно признали основоположником новой дисциплины. Он добился выделения значительных средств для проведения сезонной профилактики рецидивов ревматизма. Успешные лечебно-профилактические меры борьбы с ревматизмом способствовали победе над ним: с конца 1960-х годов резко снизилась заболеваемость ревматизмом, особенно его тяжелыми формами, а с 1980-х побежденный ревматизм «ушел» из терапевтической клиники (к ревматологам и кардиохирургам).
Ученик Н. Д. Стражеско, главный терапевт Львовского (Прикарпатского) военного округа и профессор Львовского медицинского института, член-корреспондент АМН Владимир Харитонович Василенко (1897—1987) в 1948 г. переехал в Москву, получив по конкурсу кафедру пропедевтики 1-го ММИ. Одновременно он прошел путь от консультанта до заместителя главного терапевта и главного терапевта 4-го Главного управления Минздрава СССР. Успешная академическая карьера началась для него с 1948 г.: избранный академиком АМН СССР, он сразу стал членом Президиума и академиком-секретарем отделения клинической медицины (сменив А. Л. Мясникова). Используя административный ресурс, он создал при своей кафедре научно-исследовательскую лабораторию гастроэнтерологии (1961), которая стала основой Всесоюзного НИИ гастроэнтерологии. Девятиэтажное здание для нового института, объединенного с кафедрой пропедевтики 1-го ММИ, потребовало значительных капиталовложений. Вопрос был решен с участием Председателя Совета Министров СССР А. Н. Косыгина. Рупором новой дисциплины — гастроэнтерологии — стал журнал «Клиническая медицина», главным редактором которого Василенко был с 1952 г. Он был также организатором и председателем (с 1966 г.) Всесоюзного общества гастроэнтерологов. Конечно, он признан основоположником гастроэнтерологии в СССР.
Институт экспериментальной и клинической терапии АМН СССР, созданный в 1944 г., возглавил академик-секретарь отделения клинической медицины АМН СССР Владимир Филиппович Зеленин (1881—1968). Институт на первых порах не имел единой «крыши»: он был разбросан по нескольким клиническим базам. Усилиями В. Ф. Зеленина, который буквально «продавливал» каждый свой шаг, институт получил свое здание по адресу: ул. Щипок, д. 6/8 (ныне — один из корпусов Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А. В. Вишневского). Первый директор определил кардиологическое направление исследований нового коллектива. Но уже через три года, чувствуя накопившуюся усталость, задыхаясь в душной атмосфере позднего сталинизма, он счел более комфортным для себя потерять высокий социальный статус и остаток жизни радоваться научному книжному творчеству и общению в семье и с друзьями, учениками. Он оставил за собой кафедру и ушел из Президиума АМН (1946) и с должности директора института (1947) [10].
Александр Леонидович Мясников (1899—1965), избранный в 1948 г. заведующим кафедрой госпитальной терапии 1-го ММИ и академиком АМН СССР, сменил В. Ф. Зеленина на должностях академика-секретаря отделения клинической медицины и директора Института экспериментальной и клинической терапии АМН СССР. Он превратил институт, название которого было сокращено до Института терапии АМН СССР, в международно признанный научный центр кардиологии. Он уточнил предложенную его учителем Г. Ф. Лангом неврогенную концепцию артериальной гипертонии (гипертоническая болезнь) и холестериновую теорию атеросклероза (по Н. Н. Аничкову) и выдвинул концепцию естественно-исторического единства трех болезней: «Гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность — вот суровая триада болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество. Именно эти формы составляют львиную долю внутренних болезней в данное время»,— писал он в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз», ставшей его «лебединой песней» [11]. Благодаря Мясникову институт переехал в более просторное здание в центре Москвы (Петроверигский пер.), что позволило развернуть современные лаборатории, виварий. С 1961 г. выходил под редакцией А. Л. Мясникова основанный им журнал «Кардиология». В 1963 г. он же организовал в Ленинграде Всесоюзную конференцию терапевтов с целью создания Всесоюзного научного общества кардиологов и выборов председателя нового общества. Все понимали, что А. Л. Мясников, бесспорный лидер уже созревшей, организационно оформленной кардиологии, будет и председателем общества. Однако под прямым и грубым давлением партийно-государственного руководства страны председателем был избран не беспартийный капризный фрондер Мясников (он взял самоотвод), а член КПСС, главный терапевт МЗ СССР, послушный исполнитель партийных указаний П. Е. Лукомский. Двоевластия не получилось; для терапевтов-кардиологов страны Мясников оставался бесспорным лидером. Понятно, что в истории кардиологии В. Ф. Зеленин остался основателем института, а А. Л. Мясников — основоположником кардиологии как самостоятельной научно-учебной клинической дисциплины.
Аналогичные примеры можно привести и из истории клинической хирургии. Известно, что Институт грудной хирургии АМН СССР создал в 1956 г. Александр Николаевич Бакулев (1894—1967), ставший его первым директором. Он же заложил основы отечественной сердечно-сосудистой хирургии, выполнив первые в стране операции по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, на восходящей аорте, при нарушениях ритма сердца. В 1957 г. за разработку и внедрение в практику операций на сердце и сосудах стал первым в стране лауреатом Ленинской премии в области медицины. Совершить эти деяния Бакулеву помогли его огромный авторитет как среди хирургов (на XXVI Всесоюзном съезде хирургов его избрали председателем съезда), так и среди партийной и государственной элиты страны (в течение многих лет Бакулев заведовал хирургическим отделением Кремлевской больницы и был главным хирургом Лечебно-санитарного управления Кремля). В 1953—1960 гг. Бакулев был Президентом АМН СССР, однако академические институты, включая созданный им Институт грудной хирургии, учреждала не академия, а Совет Министров СССР. Бакулев заложил основы будущей институционализации сердечно-сосудистой хирургии как новой клинической специальности и научной дисциплины, но осуществить эту институционализацию довелось не ему, а одному из его последователей — академику АМН СССР Владимиру Ивановичу Бураковскому (1922—1994).
Достигший, как и Бакулев, вершин профессионального и научного признания, но не занимавший никаких административных постов, в 1967 г. Бураковский возглавил созданный Бакулевым институт, получивший к тому времени название Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева. В том же году Бураковский возглавил кафедру сердечно-сосудистой хирургии Центрального института усовершенствования (ЦИУ) врачей. В 1970 г. он добился включения специальности «сердечно-сосудистый хирург» в реестр врачебный специальностей, в 1971 г. первым среди хирургов страны был избран членом-корреспондентом АМН СССР по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», в 1973 г. организовал во Всесоюзном научном обществе хирургов секцию сердечно-сосудистых хирургов и возглавил ее, в 1975 г. организовал и провел в Москве 1-ю Всесоюзную конференцию сердечно-сосудистых хирургов, в 1978 г. был избран первым действительным членом АМН СССР по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», стал соредактором (совместно с В. С. Савельевым) журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», в 1989 г. организовал и возглавил Всесоюзное общество сердечно-сосудистых хирургов , а в 1990 и 1993 гг. провел первые два съезда этого общества [12]. Это позволяет сделать вывод, что институционализация отечественной сердечно-сосудистой хирургии состоялась именно благодаря усилиям В. И. Бураковского как одного из представителей хирургической элиты страны. Аналогичным образом институционализация сосудистой хирургии и флебологии состоялась благодаря, в первую очередь, авторитету и усилиям двух выдающихся представителей хирургической элиты страны — А. В. Покровского и В. С. Савельева.
На нашем материале мы приходим к выводу, что терапевтические элиты, демонстрировавшие высокую эффективность вплоть до 1960-х годов, прекратили свое существование в последней четверти XX столетия одновременно с клиническими научными школами вследствие принципиальных изменений в управлении страной. На научном фронте именовать «клинической элитой» группу ученых, подобранную не на основе конкурса научных достижений и деловых качеств, а по организационно-партийному принципу, представляется бессмысленным.
Как и всякое историческое явление, клинические элиты привязаны к месту и времени. Мы полагаем, что терапевтические элиты России прожили относительно короткую, но насыщенную жизнь. Конечно, лидеры (верхушка «пирамиды Парето») были и раньше: терапевты С. П. Боткин, В. А. Манассеин, Э. Э. Эйхвальд — в Петербурге, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов — в Москве, Ф. Ф. Меринг — в Киеве, Н. А. Виноградов — в Казани, хирурги Н. В. Склифосовский и Н. А. Вельяминов — в Петербурге, П. И. Дьяконов и А. А. Бобров — в Москве, Н. М. Волкович — в Киеве, В. И. Разумовский — в Казани. Но в то время не было остальной части «пирамиды», прежде всего потому, что правящий двор и врачебный мир еще не осознали пользу и необходимость появления элит.
Таким образом, клинические элиты стали формироваться в начале XX в., когда возникли образованные на демократических началах клинические общества терапевтов и хирургов и началось проведение съездов этих обществ. Председатели, товарищи (заместители) председателей и наиболее активные члены правлений обществ и оргкомитетов съездов (ученые секретари) формировали эти элиты. Например, в хирургическом сообществе было принято, что председателями съездов российских хирургов избирались лидеры российской, затем советской хирургии. Быть избранным председателем съезда означало для хирурга высшую степень общественно-научного признания его заслуг.
В течение следующих 60—70 лет элиты демонстрировали прямое влияние на развитие клиники внутренних и хирургических болезней в России, в том числе на стремительно нараставший во второй половине столетия процесс дифференциации клинических дисциплин с институционализацией многих новых научно-учебных дисциплин и врачебных специальностей на месте терапии и хирургии, что стало определяющим маркером данного этапа истории отечественной клинической медицины. Создание АМН СССР, утверждение первого состава академиков (1944), а затем тщательная подготовка выборов действительных членов и членов-корреспондентов АМН СССР способствовали организационному оформлению терапевтических и хирургических элит [13].
В конце ХХ в. стало очевидным, что состав клинических элит формируется на другой основе: в них появляется все больше специалистов по общим вопросам медицины и менеджмента и все меньше знатоков той области клиники, в которой они трудятся. Эта тенденция продолжается и в ХХI в. В интернете широко подвергается критике и выборная политика РАН, в которую все чаще избираются не выдающиеся клиницисты, а управленцы — директора различных научных центров и институтов. Мы полагаем, что применительно к XXI столетию понятиями «научная клиническая школа» и «терапевтическая элита» пользоваться не следует, они ушли в историю . Мы отдаем себе отчет в том, что наш материал дискутабелен, а потому примем с благодарностью любые конструктивные замечания и предложения по его содержанию и интерпретации.

Об авторах

Владимир Иосифович Бородулин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: borodul1nvladim@yandex.ru

Сергей Павлович Глянцев

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Минздрава России, 121552, г. Москва

Email: spglyantsev@mail.ru

Егор Николаевич Банзелюк

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова», 119991, г. Москва

Email: banzeluk@mail.ru

Список литературы

Статистика