Отправить статью по E-mail 
СИСТЕМА КРИТЕРИЕВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОСТУПНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ
- Авторы: Гольдберг А.С.1, Александрова О.Ю.2, Зудин А.Б.2, Шегай М.М.2
- Учреждения:
- ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва
- ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва
- Выпуск: Том 32, № 1 (2024)
- Раздел: Здоровье и общество
- URL: https://journal-nriph.ru/journal/article/view/1426
- DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2024-32-1-11-15
- Цитировать
Аннотация
В современном здравоохранении постоянно растет потребность в лабораторных исследованиях. Качество и доступность лабораторной диагностики становятся ключевыми определяющими социального благополучия в аспекте поддержания здоровья населения. Цель исследования — разработать систему критериев и показателей доступности лабораторной диагностики, применимую при организации здравоохранения на уровне субъекта.
Исследование выполнено на принципах системного подхода. В качестве основы использован методологический подход профессора О. Ю. Александровой. Применены аналитические методы исследования (анализ, синтез).
Разработана совокупность критериев, применимых в сфере лабораторной диагностики, включающая три группы измеримых показателей. Предложены оригинальные подходы к определению временных показателей доступности лабораторных исследований. На уровне субъекта РФ система может быть применена как организационная технология, позволяющая определить конкретные требования к уровню доступности лабораторной диагностики данного субъекта и включить их в локальные нормативно-правовые акты.
Разработана система критериев и показателей доступности лабораторной диагностики, применение которой позволяет создать систему оказания медицинской помощи, максимально соответствующую особенностям и потребностям данного субъекта РФ.
Полный текст
Введение
Лабораторная диагностика — один из самых массовых способов оказания медицинской помощи, значительно влияющий на качество лечебно-диагностических процессов в любой медицинской организации. За последние годы лабораторная диагностика прошла путь интенсивного развития: автоматизация и информатизация, новые организационные подходы, в том числе централизация, стали ответом на вызовы современного здравоохранения, связанные с постоянно нарастающей потребностью в диагностических исследованиях. В России в течение 2001—2017 гг. число лабораторных исследований увеличилось с 2,5 млрд до 4,5 млрд в год, т. е. в 1,7 раза. Такая ситуация характерна для многих экономически развитых стран. Лабораторный тест стал неотъемлемым компонентом принятия диагностического решения. Колоссальный спрос на лабораторные исследования влечет за собой проблему доступности соответствующих медицинских услуг [1—4].
Различные аспекты доступности медицинской помощи рассматриваются многими авторами в России и за рубежом. Предложено и реализовано значительное число организационных подходов к повышению доступности первичной медико-санитарной, специализированной, скорой, паллиативной помощи, изучаются аспекты доступности лучевой и функциональной диагностики. Вместе с тем проблема доступности лабораторной диагностики рассмотрена поверхностно. Внимание большинства авторов сфокусировано только на организационно-управленческих и иных мероприятиях, направленных на сокращение времени выдачи результатов исследований. Изучаются риски в отношении доступности и качества лабораторной диагностики в аспекте использования различных организационных подходов [5—11]. Однако указанные исследования рассматривают лишь частные аспекты, системный подход отсутствует.
Цель исследования — разработать систему критериев и показателей доступности лабораторной диагностики, применимую при организации здравоохранения на уровне субъекта.
Материалы и методы
Исследование выполнено на принципах системного подхода. В качестве основы использован методологический подход профессора О. Ю. Александровой [12], суть которого состоит в том, что механизм реализации норм законодательства в отношении доступности медицинской помощи должен включать три группы измеримых критериев (показателей): временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в километрах) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи). Использованы аналитические методы исследования (анализ, синтез).
Результаты исследования
На основе базового методологического подхода проведена разработка совокупности критериев, применимых в сфере лабораторной диагностики (табл. 1).
Согласно базовой методологии, временной показатель определяется в часах транспортной доступности. В лабораторной диагностике необходима конкретизация для точного установления и контроля критериев доступности клинических тестов. Для реализации сказанного нами предложен оригинальный подход.
На уровне субъекта РФ, соответственно видам, условиям и формам оказания медицинской помощи, устанавливают целевые значения «времени получения результата теста» (ТАТ — от англ. test turnaround time). ТАТ — это время от момента взятия биоматериала до момента предоставления результатов исследования назначившему его медицинскому работнику и/или пациенту (законному представителю).
Целевой ТАТ должен быть определен для каждой категории сложности исследований отдельно (градация категорий установлена приказом Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований»), а также с учетом формы оказания медицинской помощи.
При оказании ПМСП, паллиативной помощи в амбулаторных условиях мы вводим специальный показатель «время ожидания теста» — время от момента назначения исследования до момента взятия биоматериала.
В процессе оказания медицинской помощи стационарно, в том числе в дневном стационаре, время ожидания теста стремится к минимуму, измеряется минутами или десятками минут в зависимости от экстренности ситуации. Вычислять и контролировать данный показатель избыточно.
Совершенно иная ситуация складывается в амбулаторных условиях: время от момента назначения до фактического выполнения теста может значительно изменяться в силу мощности и пропускной способности медицинских организаций, транспортной доступности, обеспеченности кадрами, ресурсами. Более того, на этот показатель влияет цифровая зрелость системы здравоохранения, в том числе наличие электронных средств записи на прием и исследования.
Предельное время ожидания исследования может устанавливаться нормативно-правовым актами субъекта РФ для разных категорий сложности или различных клинических ситуаций, например для онкологической помощи. В целом в субъекте РФ могут быть установлены локальные значения времени ожидания: специальные предельные, целевые, средние. При этом нужно учитывать, что при оказании скорой медицинской помощи целевой ТАТ может зависеть от особенностей и характеристик конкретных экспресс-тестов.
Нами предложен оригинальный подход к определению временных показателей доступности лабораторных исследований (табл. 2).
Для пространственного показателя предложено применять два параметра: «оптимальная дистанция» и «предельная дистанция».
В целом на применимость пространственного показателя существенно влияет принятая в субъекте модель организации лабораторной диагностики (или их сочетание). В частности, при оказании специализированной или паллиативной медицинской помощи в условиях стационара, в том числе дневного, пространственный показатель не применяется, если все необходимые структуры и обеспечение размещены непосредственно на территории каждой соответствующей медицинской организации. С другой стороны, если в субъекте внедрена модель аутсорсинга (децентрализации) лабораторной диагностики, то показатель применяется. Для такой ситуации нами вводится показатель «предельная дистанция» — максимально допустимое расстояние от медицинской организации (точки взятия биоматериала) до непосредственно выполняющей исследование лаборатории. При отсутствии общих информационных систем и иных способов оперативного предоставления результатов исследований показатель «предельная дистанция» должен умножаться на 2 с учетом необходимости обратной транспортировки документации.
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пространственный показатель неприменим, поскольку в этой ситуации следует выполнять экспресс-тесты непосредственно у постели больного.
Для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях необходима разработка специального подхода к определению пространственного показателя доступности лабораторной диагностики.
В современных научных исследованиях установлены следующие зоны удаленности от медицинских организаций [13—16]:
в пространственных характеристиках: 0—15, 15—25, 25—50, 50—75, 75—100, 100—200, 200—500 км;
во временных характеристиках: 0—10, 10—30, 30—60, 60—90, 90—120, >120 мин.
В России на законодательном уровне нормативы для определения минимально допустимых или оптимальных показателей доступности первичной медико-санитарной помощи могут быть установлены Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Все установленные нормативы не относятся к сфере лабораторной диагностики. Также не существует общепринятых минимально допустимых или оптимальных показателей доступности лабораторной диагностики в глобальной перспективе. Поэтому для формирования унифицированного подхода мы использовали результаты систематического обзора [17]. В этом исследовании упорядочены 8 национальных стандартов с минимальными требованиями к организации работы первичного звена здравоохранения. Это позволило утверждать, что оптимально размещение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, на таком расстоянии и при наличии такой транспортной инфраструктуры, чтобы минимум 90% местного населения могло в течение 30 мин физически прибыть в соответствующую медицинскую организацию.
В контексте значительного разнообразия населенных пунктов и инфраструктуры субъектов РФ полагаем целесообразным определять конкретные значения «оптимальной дистанции» для каждой административно-территориальной единицы посредством геоинформационных систем. На эту тему опубликован ряд научных исследований, соответствующие методы хорошо известны и могут быть внедрены более широко.
Параллельно возможно установить и унифицированное значение, вычисляемое следующим образом. В научных публикациях, посвященных доступности именно первичной медико-санитарной помощи, обычно речь идет о пешеходной доступности соответствующих учреждений [13—17], поэтому пространственный показатель может быть вычислен по классической формуле расстояния: время, умноженное на скорость. Стандартное значение средней скорости пешехода составляет 5 км/ч. Значений времени мы предлагаем использовать два: 30 мин для городского населения, 60 мин для сельского населения. Соответствующие значения пространственного показателя доступности лабораторной диагностики «оптимальная дистанция» составят 2,5 и 5 км.
Обсуждение
Разработанная система временных, пространственных и объемных критериев доступности лабораторной диагностики применима для всех видов, форм и условий оказания медицинской помощи [2, 6].
При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи выполняются исследования первой категории сложности. Унифицированный пространственный показатель («оптимальная дистанция») будет составлять 2,5 и 5 км для городского и сельского населения соответственно. Временной показатель будет определяться как сумма ТАТ и времени ожидания, установленного нормативно-правовыми актами субъекта РФ. В целом аналогична ситуация для первичной врачебной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, хотя при этом могут выполняться исследования второй категории сложности. Если помощь оказывают в дневном стационаре, то в качестве временного показателя применим только целевой ТАТ, а пространственного — предельная дистанция (с учетом конкретной модели организации лабораторной диагностики или их сочетания). Аналогично выглядит ситуация при оказании первичной специализированной помощи в тех или иных условиях. Однако если помощь оказывается в плановой форме, то возможно выполнение исследования и третьей категории сложности [18].
Оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи подразумевает выполнение исследований первой категории сложности в виде экспресс-тестов непосредственно по месту нахождения пациента [19]. Здесь пространственный показатель неприменим. Для контроля доступности устанавливается целевой ТАТ, который прежде всего зависит от конкретных характеристик и возможностей медицинских изделий и расходных материалов, используемых бригадами скорой медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь, оказываемая в круглосуточном или дневном стационаре, подразумевает выполнение лабораторных исследований всех категорий сложности. Временной показатель доступности — это целевой ТАТ, а пространственный — это предельная дистанция. Значения обоих показателей устанавливаются территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и нормативно-правовыми актами субъекта РФ.
Аналогичный подход реализуется при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях. Если же паллиативная помощь оказывается в амбулаторных условиях, то подход идентичен первичной специализированной медико-санитарной помощи в аналогичных условиях, исключение составляет отсутствие исследований третьей категории сложности.
Заключение
Разработана система критериев и показателей доступности лабораторной диагностики. На уровне субъекта РФ система может быть применена как организационная технология, позволяющая определить конкретные требования к уровню доступности лабораторной диагностики данного субъекта РФ, включить их в нормативно-правовые акты субъекта РФ. Такие требования, прежде всего значения пространственного и временного показателей, будут максимально соответствовать особенностям и потребностям данного субъекта РФ.
Об авторах
Аркадий Станиславович Гольдберг
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва
Автор, ответственный за переписку.
Email: goldarcadiy@gmail.com
Оксана Юрьевна Александрова
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва
Email: aou18@mail.ru
Александр Борисович Зудин
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва
Email: zudin-ab@yandex.ru
Марина Михайловна Шегай
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва
Email: mshegai-rncf@mail.ru
Список литературы
- Какорина Е. П., Поликарпов А. В., Голубев Н. А. Динамика показателей деятельности лабораторной службы Российской Федерации за 2001—2017 гг. Лабораторная служба. 2018;4(7):32—9.
- Гольдберг А. С. Организация служб лабораторной диагностики в России — текущий статус и перспективы развития. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2022;(1—2):26—35.
- Pennestrì F., Banfi G. Value-based healthcare: the role of laboratory medicine. Clin. Chem. Lab. Med. 2019;57(6):798—801.
- Watson I. D., Wilkie P., Hannan A., Beastall G. H. Role of laboratory medicine in collaborative healthcare. Clin. Chem. Lab. Med. 2018;57(1):134—42.
- Свещинский М. Л., Железнякова И. А., Кукушкин В. И., Семакова Е. В. Анализ фактического использования ресурсов лабораторными службами больничных учреждений в РФ. Менеджер здравоохранения. 2017;(2):30—9.
- Золотарев П. Н., Черкасов С. Н. Опыт применения стандартизованных оценок состояния лабораторных служб в субъектах Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;1(28):114—8.
- Lamovsek N., Klun M., Skitek M., Bencina J. Defining the Optimal Size of Medical Laboratories at the Primary Level of Health Care with Data Envelopment Analysis: Defining the Efficiency of Medical Laboratories. Acta Inform. Med. 2019;27(4):224—8.
- Letelier P., Guzmán N., Medina G., Calcumil L., Huencho P. Workflow optimization in a clinical laboratory using Lean management principles in the pre-analytical phase. J. Med. Biochem. 2021;40(1):26—32.
- Lou A. H., Elnenaei M. O., Sadek I., Thompson S., Crocker B. D., Nassar B. Evaluation of the impact of a total automation system in a large core laboratory on turnaround time. Clin. Biochem. 2016;49(16—17):1254—8.
- Plebani M. Clinical laboratory: bigger is not always better. Diagnosis (Berl.). 2018;5(2):41—6.
- Salinas M., López-Garrigós M., Santo-Quiles A., Gutierrez M., Lugo J., Lillo R., Leiva-Salinas C. Customising turnaround time indicators to requesting clinician: a 10-year study through balanced scorecard indicators. J. Clin. Pathol. 2014;67(9):797—801.
- Огнева Е. Ю., Гуров А. Н., Пирогов М. В., Гамеева Е. В., Александрова О. Ю. Анализ доступности и направления совершенствования медицинской помощи пациентам при злокачественных новообразованиях в Московской области. Исследования и практика в медицине. 2018;4(5):106—17.
- Sabounchi N., Sharareh N., Irshaidat F., Atav S. Spatial dynamics of access to primary care for the medicaid population. Health Syst. (Basingstoke). 2018;9(1):64—75.
- Zhang J., Han P., Sun Y., Zhao J., Yang L. Assessing Spatial Accessibility to Primary Health Care Services in Beijing, China. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021;18(24):13182.
- Xiong X., Luo L. Patient-centred method to evaluate the spatial accessibility of primary health care in a case study in Shanghai. Aust. J. Prim. Health. 2020;26(4):344—50.
- Wang X., Yang H., Duan Z., Pan J. Spatial accessibility of primary health care in China: A case study in Sichuan Province. Soc. Sci. Med. 2018;209:14—24.
- Voigtländer S., Deiters T. Minimum Standards for the Spatial Accessibility of Primary Care: A Systematic Review. Gesundheitswesen. 2015;77(12):949—57.
- Song Y. E., Kang H., Park H. Algorithm to Estimate the Extended Turnaround Time Including Outpatient Waiting Time for Blood Specimen Collection when a Stand-alone Queue Ticket System not Connectable to Laboratory Information System Is Used. Ann. Clin. Lab. Sci. 2018;48(6):726—35.
- Sumita N. M., Ferreira C. E. S., Martino M. D. V., Franca C. N., Faulhaber A. C. L., Scartezini M., et al. Clinical Applications of Point-of-Care Testing in Different Conditions. Clin. Lab. 2018;64(7):1105—12.
