Полный текст

Введение
Региональный рынок коммерческого сектора медицинских услуг стал формироваться с конца 1980-х годов, когда в Москве и Ленинграде (раньше, чем в других городах и регионах России) появились медицинские кооперативы. Уровень жизни и платежеспособности населения в этих городах традиционно превышал общероссийские показатели. Кроме того, в развитии рынка платных медицинских услуг немаловажным фактором послужила сложившаяся медико-научная база систем Минздрава, Академии медицинских наук, медицинских вузов, правительственного аппарата и других ведомств.
В других регионах первые частные многопрофильные лечебно-профилактические учреждения появились лишь в конце 1990-х годов. До 1999 г. работали только хозрасчетные отделения государственных клиник и частные стоматологические кабинеты. Коммерческий сектор медицинских услуг стал формироваться в тех областях, которые были слабо развиты в государственной медицине: в стоматологии, косметологии, урологии, гинекологии. Постепенно в этих сферах коммерческая медицина значительно потеснила государственную.
В период 2000—2010 гг. в условиях роста благосостояния коммерческая медицина стала более востребованной. Наиболее крупные частные медицинские учреждения постепенно становятся многопрофильными. Совершенствование законодательства и рост спроса способствовали формированию современного регионального рынка медицинских услуг.
Коммерческий сектор медицинских услуг дополняет слабые звенья государственной системы здравоохранения, предлагая альтернативные подходы и решения, которые соответствуют актуальным потребностям пациентов. Коммерческая медицина позволяет сократить дефицит государственного финансирования медицины в России за счет платежеспособности населения, предъявляющего спрос на коммерческие медицинские услуги.
При всех недостатках, на которых мы остановимся ниже, коммерческая медицина обладает определенными свойствами, привлекающими пациентов: гибкостью и адаптивностью. Она быстрее адаптируется к изменениям в спросе на услуги и внедряет новые методы лечения, предлагает индивидуальный подбор лечения, более высокие меры безопасности, качества, сервиса и контроля, что соответствует более высокому уровню удовлетворенности пациентов. Кроме того, немаловажным фактором является сокращение времени ожидания: коммерческие клиники могут предложить более короткие сроки ожидания на прием к специалистам и проведение процедур. Коммерческая медицина стимулирует конкуренцию, что приводит к улучшению качества услуг и снижению уровня цен.
Бесплатные медицинские услуги доступны населению по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Такого рода медицинские услуги оплачиваются за счет бюджетных средств и средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот документ разделил государственные учреждения здравоохранения на бюджетные, казенные и автономные. Таким образом, часть государственных учреждений получили законодательно закрепленное право оказывать платные услуги. С 2013 г. был установлен порядок оказания платных медицинских услуг, определенный Правительством РФ в Постановлении «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
Негативной тенденцией в региональном коммерческом секторе медицинских услуг стало «навязывание» пациентам максимального количества услуг и дорогостоящего лечения для увеличения выручки частных клиник. При этом наряду с легальными расчетами существуют нелегальные платежи. Легальная коммерческая медицина включает все оплаченные в наличной или безналичной форме медицинские услуги для физических и юридических лиц. Самым распространенным видом платежа в легальной медицине является оплата медицинских приемов через кассу клиники, единовременно с получением медицинской услуги. Поэтому легальную медицину часто называют «кассовой».
Нелегальной, или теневой, медициной принято считать некассовою форму обслуживания, когда средства не отражаются ни во внутренней отчетности медучреждений, ни в официальной налоговой отчетности. По причине отсутствия официальной отчетности параметры теневого обслуживания рассчитываются социологическими методами — через опросы врачей и пациентов. Информация о теневой медицине является наименее точной по сравнению с легальными формами коммерческой медицины, но позволяет диагностировать причины оказания нелегальных услуг, определить направления и перспективы совершенствования регионального сектора коммерческой медицины.
Цель данной работы — представить и обосновать на основе анализа тенденций развития рынка коммерческих медицинских услуг в Санкт-Петербурге перспективы развития региональной коммерческой медицины.
Материалы и методы
Проведен контент-анализ отечественных и зарубежных источников литературы, включая нормативно-правовые документы, в которых отражены основные направления развития коммерческой медицины в России [1—4]. Особое внимание уделено региональным источникам, официальным отчетам частных клиник Санкт-Петербурга, публикуемым в открытом доступе. Использованы данные статистики, сведения из баз данных Scоpus, Wеb of Sciеnce, MеdLine, CybеrLeninka, eLIBRАRY.RU, Кoнсультaнт Плюc и др., а также результаты обобщения материалов, представленных Ассоциацией частных клиник Санкт-Петербурга, результаты собственных исследований, на основании которых представлен прогноз развития регионального сектора коммерческой медицины до 2028 г. на примере Санкт-Петербурга.
С целью определения перспектив развития рынка коммерческих медицинских услуг использовали методы прогнозирования на основе анализа ретроспективных данных для определения тренда развития. При этом выявлено, что такой анализ дает лишь общее направление тренда развития на стабильных рынках с известной многолетней динамикой. Поскольку региональный рынок коммерческих медицинских услуг не обладает стабильностью, эффективность математического анализа может уменьшаться. Для уточнения первичного прогнозирования был использован рейтинговый подход с приемами редуцирования вербальных оценок в числовую (процентную) форму, что позволило уточнить иерархичность жестких факторов, определяющих перспективы дальнейшего развития регионального рынка коммерческой медицины. Такими факторами являются государственное отраслевое и муниципальное регулирование. Выявлено, что помимо управленческих факторов, которые в целом являются индивидуальными, влияние следующих в рейтинге факторов выражено менее заметно либо противоречиво, поскольку в этом случае потребительское поведение определяется стохастическими факторами (пандемия, санкционное давление и внешнеполитическая обстановка), что требует анализа широкого круга переменных, выходящих за рамки данной статьи.
Результаты исследования
Согласно полученным результатам выделим несколько направлений совершенствования рынка региональной коммерческой медицины. Прежде всего это устранение барьеров входа на региональный рынок коммерческих медицинских услуг. Формирование барьеров происходит вследствие субъективных и объективных факторов. К субъективным факторам следует отнести:
высокие кредитные ставки и долгую окупаемость проектов;
рост цен на расходные материалы и лекарства;
кадровый дефицит врачей и среднего медицинского персонала;
порядок лицензирования организаций регионального сектора коммерческой медицины;
ужесточение конкуренции в коммерческом секторе медицины.
Среди объективных факторов, формирующих барьеры входа на рынок региональной коммерческой медицины, следует назвать:
падение спроса среди населения на профилактику заболеваний, диспансеризацию;
сокращение относительного потенциального спроса на медицинские услуги в сфере геронтологии, реабилитации, лабораторной диагностики;
недостаточно эффективный уровень использования возможностей коммерческих клиник для диагностики пациентов с использованием высокотехнологичного оборудования в удобное для пациента время;
слабый уровень развития платных телемедицинских услуг. В настоящее время телемедицинские платформы действуют в рамках проектов: Сбер Здоровье (ранее DocDoc), Яндекс Здоровье, Доктис, Доктор рядом, Педиатр 24/7, Онлайн доктор. И хотя совместные проекты запускают и другие игроки, платные телемедицинские услуги предоставляют ограниченное количество крупных, технически хорошо оснащенных учреждений;
неразвитость механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП) в области кардиологии, онкологии, гемодиализа, гинекологии, ЭКО. Данные направления требуют точной и быстрой диагностики, пациенты зачастую готовы сами оплачивать услуги, не дожидаясь направлений и дотаций от государства [5].
Рассмотрим влияние вышеназванных факторов на перспективы развития региональной коммерческой медицины до 2030 г. более подробно.
В начале 1990-х годов в России произошла реформа системы здравоохранения. В качестве ориентира была выбрана германская модель, основанная на принципах медицинского страхования. Данная модель рассматривалась как наиболее подходящая для России, поскольку при рыночной ориентации она предусматривала также сохранение роли государства в финансировании здравоохранения. Проект реформы государственной системы здравоохранения был подготовлен в сжатые сроки, и в июне 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Новая система предполагала сохранение государственных органов управления здравоохранением, но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны были контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и заниматься разработкой и реализацией целевых программ.
В настоящее время в Санкт-Петербурге функционируют более 2 тыс. медицинских учреждений разного профиля, из них амбулаторно-поликлинических — 1967, больничных — 121, учреждений скорой медицинской помощи — 96..В городской системе ОМС числится более 6,1 млн граждан. Финансирование программы ОМС из года в год растет: в 2022 г. — 137,6 млрд руб., в 2023 г. — 142,4 млрд руб., в 2024 г. — 154,2 млрд руб. Медицинскую помощь по ОМС будут предоставлять 382 медицинские организации, в том числе 189 — городского подчинения, 30 — федерального, а также более 150 частных учреждений. В 2023 г. число медицинских приемов в секторе коммерческой медицины Санкт-Петербурга составила 13,9 млн руб. . Численность медицинских учреждений на 1 тыс. жителей является одним из основных государственных параметров учета в системе здравоохранения. Однако данные о ней не всегда характеризуют объем рынка, так как не показывают объем и стоимость совершаемых коммерческих операций. В табл. 1 приведены данные о количестве медицинских учреждений по формам собственности.
Выделим следующие тенденции, отражающие развитие регионального рынка коммерческой медицины:
повышенная востребованность услуг кардиологов, психиатров, оториноларингологов, травматологов и других узких специалистов со стороны населения;
сдерживание роста цен на услуги платной медицины методами государственного регулирования, что способствует увеличению спроса;
развитие внутреннего медицинского туризма; из-за ослабления национальной валюты пациенты, ранее проходившие лечение за рубежом, стали рассматривать варианты получения медицинской помощи в российских клиниках. В Санкт-Петербурге представлен выбор клиник с широким перечнем услуг и высокой квалификацией врачей.
В 2022—2023 гг. число коммерческих медицинских приемов в Санкт-Петербурге сократилось на 2,8 и 0,7% соответственно (до 14,1 млн в 2023 г.). Операторы рынка связывали это преимущественно с эффектом высокой базы 2021 г. . По оценкам Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга, в условиях пандемии пациенты активно интересовались услугами лабораторной диагностики, лучевой терапии, реанимационными услугами, вызовом специалистов на дом. По мере ее угасания востребованность этих услуг уменьшилась. Кроме того, к работе в штатном режиме вернулись городские стационары, что снизило спрос на платные хирургические услуги.
Таким образом, сокращение объема рынка частных медицинских услуг в Санкт-Петербурге в 2022 г. во многом стало реакцией на снижение эпидемической напряженности. Значительное влияние на уменьшение числа приемов в коммерческом секторе оказали также сокращение реальных располагаемых расходов населения в 2022 г. и активный рост цен на медицинские услуги в коммерческих секторах медицинского рынка в 2022—2023 гг.
По нашим оценкам, в 2024—2028 гг. численность приемов в секторе коммерческой медицины в Санкт-Петербурге будет расти на 0,8—1,6% в год и составит к концу периода 14,9 млн, что выше уровня 2023 г. на 6,5% (табл. 2).
Согласно нашим оценкам, в 2024—2028 гг. численность пациентов сектора коммерческой медицины будет планомерно расти. Прогнозируемый рост реальных располагаемых доходов и высокая значимость медицинского обслуживания для населения будут способствовать постепенному восстановлению числа потребителей услуг коммерческой медицины.
В среднем за 2019—2023 гг. в секторе легальной коммерческой медицины Санкт-Петербурга на одного потребителя приходилось 5,6 приема в год. По нашим прогнозам, к 2028 г. среднее число приемов на потребителя в секторе составит 5,8 в год (см. табл. 2).
В 2019—2023 гг. средние годовые затраты потребителя на услуги в секторе коммерческой медицины Санкт-Петербурга увеличились с 20,2 до 30,9 тыс. руб. (53%).
По нашим оценкам, в 2024—2028 гг. средняя стоимость годового обслуживания пациента в коммерческом секторе будет расти на 3,7—6,2% ежегодно и к концу периода составит 39,3 тыс. руб., что будет выше уровня 2023 г. на 27%.
С одной стороны, цены на приемы в частных клиниках будут повышаться по мере роста расходов на зарплату персонала, аренду помещений, закупку лекарств, расходных материалов. С другой стороны, рост средних затрат на коммерческую медицину будет сдерживаться перераспределением спроса в сторону дешевого сегмента клиник в связи со снижением реальных доходов населения
В 2023 г. оборот коммерческих медицинских услуг в Санкт-Петербурге составил 75,8 млрд руб., что на 51,2% выше уровня 2019 г. Основным фактором роста оборота сектора в целом за период стало увеличение стоимости приемов (с 3,6 до 5,4 тыс. руб. за прием), так как прирост объема рынка за 5 лет был незначительным (с 13,9 до 14,0 млн приемов).
В 2020 г. объем сектора в стоимостном выражении упал с 50,1 до 44,1 млрд руб. [6—8]. Причиной стало сокращение числа приемов в результате пандемии. В 2021 г. выручка операторов коммерческого сектора медицинского рынка выросла на 35,6% и достигла 59,8 млрд руб. Основной причиной стало увеличение числа приемов в связи с реализацией отложенного спроса на плановые медицинские услуги. В 2022—2023 гг., несмотря на сокращение численности приемов, из-за активного роста цены обслуживания оборот сектора легальной коммерческой медицины увеличился на 13,5 и 11,7% соответственно и достиг 75,8 млрд руб. [9].
По нашим оценкам, в 2024—2028 гг. ожидается дальнейшее увеличение денежного оборота сектора в среднем на 5,8%, до 100,5 млрд руб. к концу периода. Рост будет поддерживаться как за счет повышения цен, так и за счет увеличения числа приемов. По сравнению с 2023 г. объем рынка в денежном выражении увеличится на 32,5%.
В последнее время российские клиники активно занимаются созданием собственных программ прикрепления [10]. У многих медицинских центров есть клиенты, которые пользуются услугами в рамках полиса добровольного медицинского страхования. Клиника при этом выставляет страховой компании цены, близкие к ценам собственной кассы, ничего, таким образом, не теряя на обслуживании держателей полисов. Но страховщик получает с клиента дополнительную «премию», которая до медицинского центра не доходит. Если клиент будет прикрепляться к клинике вместо покупки полиса, он сможет сэкономить 15—20%. Однако и клиника может «подтянуть» цены на свои программы прикрепления до уровня страховок путем продвижения услуг коммерческой медицины и формируя программы лояльности на основе удовлетворенности услугами медицинского учреждения.
Заключение
Проведенные исследования показывают весьма значимую роль негосударственных медицинских организаций в обеспечении модернизации отрасли здравоохранения:
Внедрение и территориальное распространение новых медицинских технологий обеспечивают значительное повышение их доступности для населения — лабораторная диагностика, КТ, МРТ, ЭКО, протонная терапия (Хеликс, СЗЦДМ, Инвитро, МЦХХIвек, МИБС, Скандинавия, Евромед, МЦРМ, Сканферт, Источник, Корис, Мать и Дитя, МАРТ, МЕДСИ, Медика, Медиус, СМТ, Приоритет, Гранти-Мед, СМ клиника, Спортклиника, Энерго и др.).
Система управления в негосударственной медицинской организации учитывает необходимость создания современной организационной культуры и мотивации персонала для привлечения высококвалифицированных кадров. Пациентоориентированный подход заложен в цели создания и мотивации негосударственной медицинской организации, поскольку низкая удовлетворенность пациентов приведет к банкротству клиники. Такие инструменты и системы сертификации, как СМК ИСО, JCI, ЕFQM, «бережливое производство», система сбалансированных показателей, позволяют активизировать управленческие техники, направленные на уменьшение бюрократизации и повышение экономической и медицинской эффективности (Ава-Петер, ОАО «Медицина», ЭКО-безопасность, МЦС, Реасанмед, ЕМS, СЗЦДМ, ЭкспресМедСервис, Евроонко, Хеликс, Инвитро, МЦХХIвек и др.).
Активное участие частных клиник в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС и по федеральной программе врачебной медицинской помощи (МИБС, Евромед, Кардиоклиника, Ава-Петер, Гранти-мед, Источник, МАРТ, МЕДСИ, Медика, МЦРМ, МЦХХIвек, СМТ, Роддом на Фурштатской, ОНА, Энерго и др.).
Цифровизация через современные медицинские информационные системы, внедрение электронных медицинских карт и телемедицинских технологий обеспечивают высокий уровень сервиса для пациентов (Ава-Петер, АБИА, АМК, Дентал-Сервис, Эко-безопасность, Источник, СМТ, 7 докторов, МСЧ157 и др.).
Приведенные тенденции и перспективы развития рынка коммерческих медицинских услуг в Санкт-Петербурге отражают стратегические направления модернизации отрасли здравоохранения через призму тиражирования лучших практик роста удовлетворенности пациентов уровнем качества предоставляемых медицинских услуг.

Об авторах

Александр Владиславович Солонин

Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга, 190000, г. Санкт-Петербург

Email: solonin-av@yandex.ru

Николай Вячеславович Белохов

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, г. Санкт-Петербург

Email: n.vyacheslavovich@internet.ru

Иван Алексеевич Благих

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург

Email: ivan-blagikh@yandex.ru

Иван Иванович Малюшин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург

Email: malyshin@mail.ru

Анастасия Евгеньевна Симченко

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, г. Санкт-Петербург

Автор, ответственный за переписку.
Email: natalysimchenko@yandex.ru

Список литературы

Статистика