Полный текст

За четверть века с начала реализации страховой модели здравоохранения в Российской Федерации произошли важные структурные изменения в системе организации оказания медицинской помощи и в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), основная задача которых состоит в реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Появились новые для отечественной практики субъекты и понятия: страховщик, страхователь, застрахованное лицо, страховые медицинские организации, Федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые взносы. В рыночных условиях развития экономики возникла система договорных отношений между участниками ОМС - медицинскими организациями, страховыми компаниями и территориальными фондами ОМС, в основу которых заложены обязательства по обеспечению застрахованного лица качественной, доступной, бесплатной медицинской помощью. Внедрение системы ОМС осуществлялось в России в сложной социально-экономической ситуации, в период перехода к рыночным условиям хозяйствования, смены социально-политического устройства общества, неустойчивой экономики. В этих условиях правительством страны была поставлена задача сохранения и восстановления здоровья населения на основе страховых принципов финансирования здравоохранения, гарантирующих бесплатное оказание медицинской помощи [1]. Избыточные обязательства государства и ограниченные финансовые ресурсы были и остаются до настоящего времени существенной проблемой реализации отечественной модели ОМС. Развитие системы ОМС в Российской Федерации можно условно разделить на три этапа, в основе которых лежит принятие законодательных актов, существенно повлиявших на развитие финансовых и организационных институтов системы ОМС и здравоохранения в целом: •1991-1998 гг. - реализация Закона Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». На этом этапе происходило формирование основных институтов системы ОМС - договорных отношений, субъектов ОМС - страхователей (работодателей, региональных администраций), страховщиков, территориальных (ТФОМС) и федерального (ФФОМС) фондов ОМС, лечебно-профилактических учреждений (организаций), определение их задач и функций; •1999-2010 гг. - принятие и отработка основных принципов построения Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ), в составе которой утверждались объемы и условия реализации программы ОМС. На этом этапе осуществлялось внедрение принципов государственного регулирования сферы здравоохранения и ОМС для обеспечения баланса имеющихся ресурсов и государственных обязательств. Начиная с 1998 г. Программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации как базовая программа, обеспечивая равные условия предоставления медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации; •с 2011 г. по настоящее время - этап реализации Законов Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в результате которых удалось стабилизировать финансовые потоки в систему ОМС, устранить значительные различия финансового обеспечения региональных программ ОМС, осуществить переход на одноканальное финансирование, расширить доступ населения к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), реализовать свободный выбор медицинской организации, врача и страховой медицинской организации (СМО), создать вертикаль управления ОМС в части определения полномочий по нормативному регулированию и финансовому обеспечению сферы ОМС, законодательно установить единые принципы финансовых взаиморасчетов, расчета тарифов, применения способов оплаты, осуществления экспертизы, конкретизировать государственные гарантии в части установления на государственном уровне критериев доступности и качества медицинской помощи. Оценка российской модели здравоохранения и методов ее финансирования Несмотря на постоянную критику отечественной модели ОМС, можно признать, что в сфере российского здравоохранения создана новая форма правовых и экономических отношений в виде медицинского страхования, обеспечивающего восстановление и сохранение здоровья населения в условиях рыночной экономики. Вопрос эффективности работы ОМС беспокоит не только отечественных критиков созданной системы, без которых невозможно было бы представить ее модернизацию, но и мировое сообщество специалистов, пытающихся среди различных организационно-экономических моделей финансирования здравоохранения найти оптимальные [1]. Заслуживает внимания исследование, проведенное в 2017 г. международной группой специалистов по заказу компании Philips, по изучению Индекса здоровья будущего, характеризующего действующее состояние здравоохранения и перспективы его развития в различных странах. Анализируя показатель эффективности путем оценки расходов на здравоохранение в процентах от ВВП с достигнутыми результатами, включая показатели материнской смертности, ожидаемой продолжительности жизни, смертности от неинфекционных заболеваний, самой эффективной из 19 стран мира признана система здравоохранения ОАЭ и Сингапура, в которых преобладает государственная (бюджетная) и частная модель финансирования здравоохранения [2]. Среди самых неэффективных оказались США и ЮАР. Россия занимает 7-ю строчку, обогнав по этому показателю Великобританию, Австралию, Испанию, Канаду, Германию. Конечно же, ранговое место России обусловлено низкими расходами, но эти результаты были достигнуты при функционировании почти 25 лет бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения. Необходимо отметить, что за Россией оказались Великобритания и Испания с государственной (бюджетной) системой финансирования, а также Германия и Франция с классической страховой системой. Преимущество страховой модели финансирования здравоохранения представлено в исследовании Высшей школы экономики, проведенном в 28 постсоветских странах [3]. Можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует идеальной модели финансирования здравоохранения, эффективность ее зависит от конкретных механизмов использования ресурсов здравоохранения, в том числе финансовых [4]. С какими вызовами столкнулась отечественная система здравоохранения на современном этапе и что необходимо предпринять для ее развития? Прежде всего, это экономический кризис, в условиях которого невозможно увеличить финансирование здравоохранения даже до среднего уровня стран Восточной Европы - от 3,6 до 4,9% от ВВП. Далее сложная демографическая ситуация: старение населения, низкие показатели рождаемости, отрицательный естественный прирост населения, низкая эффективность используемых технологий профилактики и лечения пациентов, дефицит врачей первичного звена, низкий уровень трудовой мотивации и эффективного использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств ОМС, недостаточная конкуренция на рынке медицинских услуг - это основной перечень внешних и внутренних угроз, препятствующих реализации стратегии развития ОМС и здравоохранения. Как в условиях ограниченных ресурсов добиться целевых показателей, установленных в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и в Указах Президента Российской Федерации? Безусловно, для этого необходимо сделать выбор в пользу адекватного, рационального управленческого решения, направленного на оптимизацию процесса оказания медицинской помощи, при использовании эффективного механизма финансового обеспечения, конечным результатом которого является удовлетворение потребностей пациента, при этом следует указать, что Минздрав России и ФФОМС в этом направлении продвинулись достаточно серьезно. Для реализации права выбора пациентом медицинской организации введена система подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи. Проведены мероприятия по расширению профилактического направления в здравоохранении: открыты центры здоровья, проводится всеобщая диспансеризация взрослого населения. Для большего охвата населения диспансеризацией в системе ОМС создана служба страховых представителей, информационное сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. В 2016 г. диспансеризацию прошли 26 млн человек, а в 2017 г. число прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию составило 48,5 млн человек [5]. Благодаря переходу на одноканальное финансирование и введению прогрессивных способов оплаты с учетом уровня оказания медицинской помощи система ОМС стала привлекательной для частных клиник. Наиболее результативным является решение об оплате за счет средств ОМС ВМП, что обеспечило доступность этого вида медицинской помощи для населения. ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2016 г. оказана 451,8 тыс. пациентов в 932 медицинских организациях. ВМП, не включенная в базовую программу ОМС, оказана 511,3 тыс. пациентов в 138 федеральных и 374 региональных государственных учреждениях. Эти цифры говорят об интенсивном развитии ВМП не только в федеральных центрах, но и в регионах, благодаря оснащению медицинских организаций современным оборудованием. Всеобщая диспансеризация, расширение объемов ВМП, приход в систему ОМС частных клиник с эффективными технологиями лечения (гемодиализ, ЭКО и др.) требуют значительных финансовых ресурсов. Вместе с тем для понимания дальнейших перспектив совершенствования ОМС и в целом здравоохранения нужно объективно оценить отдельные показатели, характеризующие эффективность развития отрасли. Представляется целесообразным внести коррективы в порядок проведения диспансеризации с целью перехода от количественных показателей всеобщего охвата к оценке показателей выявляемости заболеваний, определяющих основные причины заболеваемости, смертности и инвалидизации населения и результативности проведенных мероприятий в целом для отрасли. Еще одной причиной для критического анализа существующего порядка проведения диспансеризации стал факт превращения ее в источник зарабатывания денег для медицинских организаций. По результатам экспертной деятельности определен большой объем приписок при учете проводимой диспансеризации, выявлено дублирование услуг центров здоровья. В условиях ограниченных финансовых ресурсов наиболее эффективно должны работать массовые технологии профилактики как наименее затратные, но приносящие наибольший результат, который должен заключаться в уменьшении тяжелых форм заболеваний и соответствующих расходов на их лечение. По факту наблюдается противоположный процесс - федеральные нормативы объемов медицинской помощи на 2018 г. увеличиваются по круглосуточному стационару и ВМП при сохранении нормативов объемов в амбулаторных условиях и в дневных стационарах. Первичное звено не стало профилактическим, не служит заменой круглосуточному стационару. Анализ потребления медицинской помощи, проведенный страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» в разрезе условий ее оказания и половозрастной структуры, показывает серьезные проблемы с оказанием амбулаторной помощи мужскому населению, которые в последующем исправляются дорогостоящими технологиями ВМП. Переход на оплату по клинико-статистическим группам в круглосуточных стационарах обозначил на практике преимущества данного способа оплаты (сокращение длительности пребывания больного, рост хирургической активности) и обнажил множество проблем его применения в условиях ограниченных финансовых ресурсов. С одной стороны, стационары стали зарабатывать на ресурсоемких технологиях, что мотивировало медицинские организации развивать хирургические профили, онкологию, неонатологию, с другой - стационары терапевтического профиля с низким уровнем технологий резко ухудшили свое финансовое положение. Отсутствие возможности формирования «риск-фонда» в условиях ограниченных финансовых ресурсов привели к кредиторской задолженности медицинских организаций. Еще одной проблемой стало нарушение принципа эквивалентности страхового обеспечения при внедрении клинико-статистических групп (КСГ). Возможность оплаты по 100% тарифу прерванных случаев лечения, установление на региональном уровне трех видов коэффициентов, повышающих или понижающих тариф за одну и ту же услугу, возможность оплаты одного страхового случая по ВМП из двух источников финансирования - за КСГ и ВМП - привело к парадоксальным ситуациям. Например, за двухчасовую искусственную вентиляцию легких новорожденного с атрезией пищевода родильный дом получил 250 тыс. руб., при этом оплата медицинской организации за оперативное и послеоперационное лечение этого ребенка составила 160 тыс. руб. Таким образом, действующие способы оплаты не в полной мере мотивируют поликлинику к поиску эффективных методов профилактики с целью снижения уровня госпитализации в стационары, с другой - стационары заинтересованы в наиболее сложных («дорогих») пациентах. Перспективные пути развития ОМС Необходима ручная настройка предложенных Минздравом России и ФФОМС способов оплаты. При этом должен соблюдаться принцип оплаты за конечный результат деятельности медицинской организации. Необходимо переходить от гарантий всего и всем к полному обеспечению гарантированного. Это лишь одно, но важное условие при проведении всего комплекса реформ для модернизации ОМС. Во-первых, необходимо изменить реальные приоритеты программы ОМС: целевой тренд должен заключаться в укреплении здоровья, профилактике болезней и эффективной реабилитации. В соответствии с этой целью должны быть разработаны клинические протоколы, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, механизмы мотивации участников и адаптированы способы оплаты для их финансового обеспечения [6]. Профилактическая медицина должна получить реальное развитие в рамках ОМС в сочетании с оплатой за конечный результат деятельности медицинской организации. Следующей целью модернизации ОМС должно стать достижение баланса экономических и социальных интересов участников (медицинских организаций, страховых компаний, территориальных фондов) и субъектов (застрахованных лиц, страхователей, федерального фонда) ОМС. Этого можно достичь путем конкретизации объема государственных обязательств, внедрением элементов фондодержания в целях управления потоками пациентов и мотивацией исполнителя за конечные результаты, ревизией расходов ОМС в части обеспечения дорогостоящих видов медицинской помощи, использования механизма соплатежей граждан и страхователей для расширения объема медицинской помощи и внедрения механизма контроля за эффективным использованием финансовых средств ОМС. Необходимо вывести из тени неформальные платежи граждан, которые составили в 2016 г. 48,5% от общей численности случаев платного лечения в круглосуточном стационаре (в 2013 г. этот показатель составлял 71,7%) [7]. Третья задача модернизации ОМС - изменение парадигмы взаимоотношений исполнителя медицинских услуг и застрахованного лица через создание пациентоориентированной конкурентной модели ОМС. С этой целью необходимо реализовать механизм информированного выбора застрахованным медицинской организации на основе рейтинговых показателей деятельности, введение реальной, а не формальной юридической и экономической ответственности исполнителя медицинских услуг за конечные результаты работы, внедрение страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Застрахованному необходимо предложить механизмы мотивации к сохранению здоровья, проведению профилактических мероприятий и осознанного выбора врача и медицинской организации [8]. Разброс предложений специалистов и неспециалистов в области здравоохранения и страхования по дальнейшему развитию ОМС достаточно широк: от ликвидации «частного посредника» в лице страховых компаний до предложений по усилению контроля за деятельностью медицинских организаций и страховых компаний [4, 9]. Наши же предложения о способах и методах модернизации ОМС основаны на создании функциональной пациентоориентированной страховой среды. Основными направлениями совершенствования системы оказания медицинской помощи, по нашему мнению, являются укрепление участковой службы, интеграция видов медицинской помощи, разработка программ управления хроническими заболеваниями, внедрение новых технологий мониторинга состояния здоровья, развитие информационных технологий, развитие государственно-частного партнерства и лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении. В части финансового обеспечения это развитие персонифицированного учета затрат, формирование адекватных тарифов, конкретизация государственных гарантий, совершенствование системы распределения объемов, развитие страховых принципов финансирования и легализация софинансирования медицинской помощи. Пройден большой путь становления системы ОМС, однако еще больше предстоит сделать для создания эффективного механизма функционирования отечественной модели ОМС. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Р. А. Хальфин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: rah@hsha.ru

Т. В. Куликова

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М»

Д. Н. Муравьев

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М»

Список литературы

Статистика