Полный текст

Тесное сотрудничество Советской России и Веймарской республики в области медицины и здравоохранения является важной вехой в истории медицины СССР и Германии [1-3]. Одной из точек соприкосновения медиков двух стран стала проблема профилактики кариеса у детей. В советской историографии считалось, что П. Г. Дауге и немецкий профессор Альфред Канторович одновременно и независимо друг от друга пришли к идее о плановой санации детей [4]. Но в какой мере идея Дауге была независимой? Насколько сильно было влияние на подходы Наркомздрава РСФСР наследия дореволюционного зубоврачевания России и зарубежного опыта? В чем различия трудов П. Г. Дауге и А. Канторовича по организации профилактики стоматологических заболеваний у детей? Каков вклад П. Г. Дауге в методику «плановой санации» полости рта? В русской научной литературе до Первой мировой войны не раз упоминалась идея плановой стоматологической помощи детям, а труды основоположника отечественной стоматологии А. К. Лимберга принято рассматривать как первые в данном направлении [5, 6]. Но предложенная им организационная модель был плохо проработана. По мнению отечественного ученого, систематическую зубоврачебную помощь школьникам было невозможно построить на «чисто филантропических началах» [6]. Отсюда следовала такая особенность подхода Лимберга, как разделение обучающихся в школах на имущий и неимущий кассы. Так, имущий класс должен был платно получать высококвалифицированную помощь в зубных кабинетах при школах два раза в год. Дети неимущего класса должны были один раз в год направляться на лечение в городскую амбулаторию, где им проводили бы лечение «молодые врачи» под контролем опытного врача. Помимо этого, в послеобеденное время такие лечебницы могли становиться платными и принимать не только учащихся, но и их родственников и всех желающих. А. К. Лимберг советовал начинать с младших классов и не пытаться охватить сразу несколько возрастных групп школьников [6]. Эта тема не раз затрагивалась отечественными стоматологами и учеными. Так, А. В. Фишер поднял ее на своем выступлении на Первом одонтологическом съезде в Нижнем Новгороде в 1896 г. [7]. Однако в России эта идея не могла получить развитие в силу комплекса социально-экономических и политических причин. Несмотря на «вполне современные» требования зубоврачебной помощи детям, предложенные Лимбергом, его методика не подходила под условия РСФСР, поскольку была разработана под условия Российской империи [6, 7]. В связи с этим после установления советской власти встал вопрос о разработке новых подходов к организации зубоврачебной помощи детям. Разработка такого проекта была поручена в 1921 г. главе зубоврачебной подсекции Наркомздрава РСФСР П. Г. Дауге и инструктору Гинзбургу 104. Будучи выпускником берлинской зубоврачебной школы, Дауге обратил внимание на организацию данного дела в Веймарской республике. По мнению Дауге, высказанному в 1933 г., «идея систематического оздоровления полости рта учащихся» в Германии была предложена раньше, чем в царской России [7]. Дауге был знаком с работами А. К. Лимберга и его докладом «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах» на заседании Русского общества охранения народного здравия в 1899 г. [6, 8]. Для Дауге «родоначальницей» детского зубоврачевания была не Россия, а Веймарская республика. В 1924 г. «основоположником современного школьного зубоврачевания» Дауге назвал зубного врача Эрнста Иессена (Ernst Jessen), основавшего в 1902 г. в Страсбурге школьную стоматологическую клинику [9]. Высокий уровень социально-экономического развития Германии начала XX в. позволил этой идее реализоваться. К моменту установления связей между Веймарской республикой и РСФСР немецкие зубные врачи предложили ряд организационных методик по оказанию зубоврачебной помощи детскому населению. Однако, по мнению П. Г. Дауге, именно немецкий зубной врач Альфред Канторович (Alfred Kantorovicz) в 1917-1919 гг. разработал и применил на школьниках Бонна и его окрестностей новаторскую методику «плановой санации» [7]. Известно, что после личного знакомства главы зубоврачебной подсекции Наркомздрава РСФСР с немецким коллегой в 1921 г. за основу советского зубоврачевания была взята методика А. Канторовича [7]. Опираясь на книгу Канторовича 1919 г. «Будущее зубоврачевания» («Die Zukunft der Zahnheilkunde»), Дауге уже в 1922 г. написал первую работу по стоматологии детского возраста «Проект систематической борьбы с костоедой зубов в РСФСР» [10]. Немного позднее в «Бюллетене Наркомздрава» была опубликована «Инструкция по борьбе с костоедой зубов среди детей школьного возраста», ставшая базисом для организации направления «плановой санации» в РСФСР [11]. В 1933 г. в своем труде «Социальные основы советской стоматологии» Дауге писал, что в методику Канторовича были внесены изменения, отражавшие социальные условия в СССР и особенности советского здравоохранения [7]. В труде «Будущее стоматологии» (1919) профессор Канторович особое внимание уделял методам и порядку оказания зубоврачебной помощи детскому населению [12]. Вместе с этим он рассматривал и психологические аспекты, которые помогли бы зубным врачам в работе с детьми. Он говорил, что для успешного проведения «плановой санации» между клиниками и школами должно быть организовано тесное сотрудничество. Школа в этом случае, полагал Канторович, воздействует на детей своим авторитетом. Начиная с младших классов посещения зубного врача должны были проводиться в учебное время, что позволяло лучше организовывать детей и вырабатывать у них привычку по уходу за зубами [12]. По мнению Канторовича, в первые полгода обучения в школе ребенок проходит адаптацию к новым условиям, следовательно, в этот период никаких лечебных мероприятий он предлагал не проводить. Во втором полугодии, когда дети «подружились» со школой, зубные врачи могут приступать к обследованию и лечению. Канторович акцентировал внимание на кариозных молочных зубах в сменном прикусе. Важную роль этих зубов он объяснял тем, что микрофлора в полости разрушенного кариесом молочного зуба способствует развитию кариеса на постоянном, когда он прорезывется до уровня полости или прикрывает ее. Поэтому немецкий профессор определил показания и оптимальные сроки удаления молочных зубов. Так, чтобы избежать поражения постоянных зубов, вторые молочные резцы и вторые молочные моляры, пораженные кариесом, по его мнению, необходимо удалять до соприкосновения постоянного зуба с кариозной полостью молочного. Однако слишком раннее удаление может привести к развитию зубочелюстных аномалий, поэтому Канторович также определил и возраст детей, в котором можно безвредно удалить пораженные молочные зубы. Он считал, что вторые молочные моляры можно удалить в 10 лет, а вторые молочные резцы можно удалять уже к моменту прорезывания первых постоянных резцов [12]. Дауге в работе «Инструкция по борьбе с костоедой зубов среди детей школьного возраста» (1922) уделял больше внимания документации и организации «плановой санации», чем особенностям зубоврачебной тактики. Он кратко упомянул порядок осмотра школьников, который полностью основывался на методике Канторовича, за исключением одного незначительного изменения. Так, в первый год проведения «плановой санации» в РСФСР было необходимо полностью провести санацию в старшей группе школьников. Павел Георгиевич связывал это с тем, что после окончания школы они ускользают от внимания зубных врачей [11]. В более позднем своем труде «Социальные основы советской стоматологии» (1933) он не только подробно расписал методику и порядок помощи, но и выделил особенности, связанные с организацией школьного образования в Советской России. По мнению Дауге, наибольшее влияние на качество проведения методики Канторовича в РСФСР оказывал возраст детей, идущих в школу. Так, на территории Веймарской республики дети начинали обучение в школе с шести лет, а в Советской России - с восьми. Сложность заключалась в том, что советские зубные врачи не могли проследить за прорезыванием шестого моляра и провести необходимую профилактику кариеса. Усложняло проведение немецкой методики и то, что школьное образование в Советской России стало обязательным только в 1930 г. [7]. Несмотря на существенные различия в системе школьного образования, значительных изменений метод Канторовича в РСФСР не претерпел [7]. В организации помощи детям дошкольного возраста в РСФСР большую роль сыграл вопрос жизнеспособности эмали и возможности влияния на нее. Канторович считал эмаль нежизнеспособной тканью, из-за чего повлиять на нее было невозможно, однако Дауге с ним не был согласен [7]. Эта разница во мнениях стала основой для организации сотрудничества зубных врачей с акушерами-гинекологами, домами охраны материнства и младенчества. Это расширило понятие «плановой санации», предложенное Канторовичем [4]. Так, для профилактики поражений зубов и жевательного аппарата в период беременности, по мнению Дауге, было необходимо специальное «известковое» питание [7]. А профилактика в период лактации сводилась к рациональному питанию матери и добавочному питанию ребенка. Также Дауге говорил о том, что эти мероприятия будут наиболее эффективны, когда «зубы матери будут в полной исправности» [7]. В 1919 г. Канторович также затрагивал вопрос нормы работы зубных врачей. Так, по расчетам немецкого профессора, за 3-часовой рабочий день зубной врач мог провести осмотр 30 детей. Также Канторович писал, что на постановку пломбы требуется около 10-15 мин, а среднее количество пломбировок в день составляло 10-12 [12]. Определяя нормы работы советских зубных врачей, Дауге также исходил из расчетов немецкого коллеги. Однако в вопросе пломбировки он разделял мнение ассистентки Канторовича Сельмы Рер (Selma Roer) о том, что для «данных манипуляций» достаточно и 5 мин (но «при наличии условия хорошо обученного вспомогательного персонала») [7]. Поэтому в методику было внесено несколько изменений, также связанных с особенностями и организации работы советских амбулаторий политического уклада, и материального обеспечения в РСФСР. В Советском Союзе рабочий день зубного врача составлял 5 ч, а на одного зубного врача приходилось около 3-5 тыс. детей. Позднее из-за низкой квалификации работников и плохого материального обеспечения эта норма была снижена до 2 тыс. [11]. Несмотря на согласие Дауге с ассистенткой А. Канторовича, инструкция Наркомздрава устанавливала время на постановку одной пломбы в среднем 10 мин [7]. Это могло быть связано с тем, что руководство Наркомздрава РСФСР осознавало нехватку в стране вспомогательного медицинского персонала и современного оборудования. Также в 1933 г. Павел Георгиевич упоминал об успехах советских зубных врачей, говоря о том, что они давно преодолели норму Канторовича по пломбировкам. Так, советский зубной врач делал за рабочий день 10-15-20 пломбировок, но с учетом более продолжительного рабочего дня 20 пломбировок соответствовали норме, заявленной Канторовичем [7]. Вопрос материального обеспечения зубных врачей был особо актуален в РСФСР. Со слов П. Г. Дауге, немецкий профессор советовал приготовить на рабочий день столько зеркал и зондов, сколько будет осмотрено детей, чтобы не терять время на их стерилизацию. Однако Павел Георгиевич писал, что это требование в условиях материального кризиса РСФСР не было выполнимым. Вместе с тем он считал, что, имея с собой стерилизатор или 3% раствор лизоформа, «вполне можно обойтись дюжиной каждого инструмента» [7]. Интересно, что в труде 1919 г. А. Канторович не уделял внимание документации, заполняемой зубным врачом, в то время как Дауге практически полностью посвятил этому вопросу «Инструкцию по борьбе с костоедой зубов среди детей школьного возраста» (1922). В нем глава зубоврачебной подсекции Наркомздрава РСФСР подробно рассказал о необходимости этой документации, а также дал практические советы по ее заполнению [11]. Несмотря на то что Канторович в своем труде не затрагивал особенности ведения документации, стоит упомянуть о созданной им индивидуальной санационной карточке, которая была взята за основу подобной в РСФСР. В эту карточку были внесены лишь незначительные изменения, например изменение графы с указанием пола ребенка, которую для удобства заполнения сделали в виде двух квадратов [7]. О практически полном заимствовании этой карты говорил и сам Дауге [7]. Цель, которую ставили Дауге и Канторович перед «плановой санацией», была практически идентична - «искоренить заболевания зубов» (die Zahnkrankheiten auszurotten) у Канторовича [11] и «фактическое искоренение кариеса зубов среди подрастающего поколения» у Дауге [12]. Однако Канторович говорил о недостижимости этой цели и возможности только свести частоту заболеваемости к минимуму благодаря правильной организации зубоврачебной помощи школьникам. Дауге же считал свою цель вполне реальной [7]. Это соответствовало духу оптимизма первых лет советской власти по созданию нового советского человека [13]. Несмотря на то что методика Канторовича была взята за основу для организации детской стоматологии в РСФСР еще в 1922 г., практическое ее внедрение за пределами Москвы началось только во второй половине десятилетия. Это было связано со скептическим отношением зубных врачей к методу «плановой санации» в условиях Советской России. Об этом упоминают и сами зубные врачи в своих докладах как на Первом (1923) [14], так и на Втором (1925) [15] и даже Третьем (1928) Всероссийских (Всесоюзных) одонтологических съездах [16]. При этом советские стоматологи не сомневались в положительных сторонах метода Канторовича, но не считали его подходящим для условий РСФСР. Основные аргументы против его применения обобщил М. О. Коварский. В своем ответе на доклад П. Г. Дауге он говорил, что для массовой организации этого метода в РСФСР необходимо несколько предпосылок: хозяйственная, социально-экономическая, научно-медицинская. Однако в РСФСР этих факторов не было, поэтому метод санации проф. Канторовича, по мнению Коварского, был «у нас неприменим» [17]. Все это затрудняло введение методики Канторовича в советскую зубоврачебную практику, и только в конце 1920-х годов она вышла за пределы Показательной профилактической детской амбулатории Наркомздрава РСФСР (зав. ортодонтическим кабинетом - Яков Ефимович Шапиро) и приобрела массовый характер. Чтобы снизить влияние плохого материального обеспечения на работу и повысить охват школьников, советские зубные врачи старались адаптировать систему Канторовича. Однако, изменения коснулись лишь отдельных лечебных методик. Так, по словам Дауге, немецкий профессор считал, что при гангрене пульпы 6-го постоянного моляра необходимо удалить все четыре моляра для профилактики возникновения зубочелюстных аномалий (хотя в доступных нам работах Канторовича мы таких сведений не нашли). В РСФСР считали это неприемлемым и негуманным, поэтому было решено не удалять здоровые зубы, а гангренозный зуб оставлять (со вскрытой пульповой камерой) и удалять его только после прорезывания 7-го моляра [18]. Помимо этого, были попытки внести изменения и в организацию методики, чтобы охватить как можно больше школьных групп детей. Однако эта идея провалилась из-за огромной нагрузки на зубных врачей, и было принято решение не вносить организационных изменений в методику Канторовича [18]. Поэтому можно сказать, что организация метода на территории Советской России в целом шла по пути сближения с немецким оригиналом. Это подтверждают и регулярные сравнения статистических показателей метода на территории РСФСР с показателями Веймарской республики как с эталоном проведения «плановой санации» [18]. Заключение Приведенные данные позволяют сделать вывод, что при организации зубоврачебной помощи школьникам в РСФСР была заимствована методика немецкого профессора А. Канторовича, в которую были внесены лишь незначительные изменения. Вместе с тем Павел Георгиевич концентрировал свое внимание больше на социальных факторах развития кариеса, чем на местных, в отличие от немецкого коллеги. Однако еще более интересной особенностью стало то, что эта методика, принятая еще в 1931 г. (циркуляр № 25 Наркомздрава РСФСР «Об обязательной санации полости рта детей школьного возраста), оставалась в основе плановой стоматологической помощи детям еще многие десятилетия [19]. Для этого феномена американский исследователь Майкл Дэвид ввел понятие “fossilization of medical practices” («окаменение медицинских практик», т. е. сохранение введенных в 1920-30-е годы организационных инноваций, забытых на Западе в последующие десятилетия), которое хорошо описывает судьбу советской плановой санации полости рта у детей [20]. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 19-18-00031).

Об авторах

П. К. Плотниченко

ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России

П. Э. Ратманов

ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: ratmanov@gmail.com

Список литературы

Статистика