Полный текст

Введение Онкологические заболевания являются одной из основных причин смерти, инвалидизации, ухудшения качества жизни и важным препятствием на пути увеличения продолжительности жизни в каждой стране мира. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. злокачественные новообразования занимали лидирующие позиции в структуре причин смерти в возрасте до 70 лет [1]. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн (в России - более 70 тыс.) первичных опухолей молочной железы. Смертность от данного заболевания не превышает таковую от сердечно-сосудистых заболеваний или рака легкого у женщин. Но доля смертности от рака молочной железы (РМЖ) среди женщин 35-55 лет значительно больше, чем их смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака легкого, приходящаяся на средний возраст 60-85 лет [1, 2]. Эти данные подчеркивают необходимость поиска факторов риска заболевания и течения болезни. Женщинам с высоким риском заболевания РМЖ должны быть предложены более интенсивное наблюдение и профилактические меры. Центральное место в принятии решений относительно стратегии профилактики занимает точная и индивидуальная оценка риска заболевания [3]. В исследованиях отмечается опосредованность заболеваемости и выживаемости индивидов с онкологическим диагнозом социальными и психологическими особенностями последних [4-6]. Однако определить конкретные социальные механизмы и факторы, приводящие к развитию злокачественных новообразований, ученым пока не удается, получаемые результаты являются неоднозначными и иногда противоречат друг другу. Согласно глобальной статистике рака [1], генетические факторы (в том числе основные гены восприимчивости - BRCA1, BRCA2), составляют около 10% случаев РМЖ в развитых странах, но их распространенность среди населения слишком мала, чтобы объяснить большую часть различий в риске заболеваемости среди женщин. Следовательно, различия в риске заболеваемости могут быть следствием разного воздействия окружающей среды, социальных и психологических факторов. Согласно данным социологических исследований, городское население чаще подвержено онкологическим заболеваниям, нежели сельское [7]. Место проживания человека может влиять на показатели здоровья и течение болезни за счет качества воздуха и воды, солнечной активности в регионе, близости к промышленным объектам, которые производят или хранят опасные вещества, доступности социальных объектов (медицинские учреждения, включая качество услуг; спортивные объекты). Воздействие канцерогенных и техногенных факторов окружающей среды в промышленном мегаполисе, процессы урбанизации, меняющие образ жизни, увеличивающийся темп жизни и информационной нагрузки влияют на рост заболеваемости жителей мегаполисов [7, 8]. Онкологические заболевания рассматриваются в качестве индикатора экологического неблагополучия территории. В Челябинской области Российской Федерации с ядерной катастрофой в истории и специфическими экологическими проблемами за последние десятилетия сложилась неблагоприятная обстановка в отношении распространения онкологических заболеваний. Кроме социальных предпосылок развития злокачественных новообразований, в ряде исследований описаны психологические факторы течения РМЖ у женщин [9-11]. В качестве психологических факторов риска возникновения РМЖ выделяются сдержанность в проявлении эмоций, выраженное чувство вины и неуверенность в себе, экстернальный локус контроля и низкая значимость ценности здоровья [12], непродуктивные стратегии совладания, ощущения безнадежности и собственной беспомощности, ригидность установок [6], чувство отчаяния и депрессия [13] и др. Целью настоящего исследования является изучение вклада психологических и средовых факторов в риск заболевания РМЖ у женщин. Материалы и методы В соответствии с целью исследования организовано и проведено эмпирическое исследование на выборке женщин, больных РМЖ на разных стадиях заболевания, впервые обратившихся за профессиональной медицинской помощью в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». В исследовании приняли участие 206 пациенток (средний возраст составил 61,4 года), из которых 108 проживают в городской и 98 - в сельской местности, и 234 женщины без онкологического заболевания в анамнезе (средний возраст - 54,4 года), из них 104 женщины проживают в городской и 130 - в сельской местности. Методами диагностики психологических факторов риска заболеваемости были: •шкала базисных убеждений Р. Янофф-Бульман в адаптации М. А. Падун и А. В. Котельниковой; •опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса в адаптации Т. Л. Крюковой, Е. В. Куфтяк, М. С. Замышляевой; •опросник личностной беспомощности Д. А. Циринг, А. В. Степаненко; •русскоязычная версия опросника качества жизни (SF-36), рекомендованная Межнациональным центром исследования субъективной оценки здоровья, адаптированная в России К. Г. Гуревич, Е. Г. Фабрикант; •методика уровня субъективного контроля Дж. Роттера в адаптации Е. Ф. Бажина, Е. А. Голынкиной, Л. М. Эткинда; •тест жизненной ориентации Ч. Карвер, М. Шейер в адаптации Д. А. Циринг, К. Ю. Эвниной; •тест жизнестойкости С. Мадди в адаптации Д. А. Леонтьева, Е. И. Рассказовой. В качестве методов количественной обработки эмпирических данных применяли методы дескриптивной статистики, дискриминантный анализ. Результаты исследования ps202301.4htm00055.jpg С целью определения совокупности психологических предикторов, связанных с риском заболевания РМЖ у женщин, проживающих в мегаполисе и в сельской местности, нами проведен дискриминантный анализ. В качестве метода был использован метод Уилкса, относящийся к пошаговым методам. ps202301.4htm00057.jpg Результаты дискриминантного анализа на выборке женщин, проживающих в городской местности, приведены в табл. 1 и 2. В табл. 1 приведены средние значения психологических переменных, коэффициент λ (лямбда Уилкса), F-критерий и уровень значимости, характеризующие различия по каждой из представленных переменных для групп женщин, проживающих в городской местности, с диагнозом РМЖ, а также женщин, не имеющих в анамнезе онкологического заболевания. По результатам диагностики показателей личностной беспомощности, субъективного возраста и жизненной ориентации не было выявлено значимых различий среди женщин с онкологическим диагнозом и без него. Согласно полученным данным, с фактом заболевания РМЖ ассоциируются показатели картины мира (базисные убеждения), копинг-стратегии, показатели качества жизни, показатели локуса контроля, а также показатель жизнестойкости - принятие риска. Психологические характеристики, выступающие в качестве дискриминантных переменных, указанные в табл. 1, выступают в качестве переменных, различия по которым между группами здоровых женщин и женщин с РМЖ, проживающих в городской местности, статистически значимы. Обращаясь к средним значениям психологических характеристик женщин с онкологическим диагнозом и условно здоровых, можно утверждать, что более позитивная картина мира является неким протектором, предотвращающим РМЖ: у здоровых женщин показатели базисных убеждений о собственной ценности и значимости, удачливости и способности контролировать события собственной жизни статистически значимо выше, чем у женщин с онкологическим диагнозом. Ряд стратегий совладающего поведения выступает в качестве фактора профилактики и снижает риск заболевания РМЖ. Речь идет о таких копинг-стратегиях, как бегство-избегание, планирование и положительная переоценка. Данные копинг-стратегии более выражены у здоровых женщин, проживающих в городской среде. Стратегия бегство-избегание, заключающаяся в уклонении личности от самостоятельного решения трудностей, большинством исследователей трактуется как неадаптивная, однако она имеет некоторый положительный эффект, в частности способна быстро снижать эмоциональное напряжение в ситуации стресса, что позволяет женщине не аккумулировать негативные переживания в течение продолжительного времени. Планирование решения проблемы, характерное больше для здоровых женщин, чем для женщин с РМЖ, проявляется в попытках преодоления проблем за счет целенаправленного анализа ситуации: женщины, относящиеся к здоровой выборке, вырабатывают стратегии разрешения проблемы, планируют собственные действия, учитывая объективные условия, прошлый опыт и имеющиеся ресурсы. Положительная переоценка также в большей степени характерна для здоровых женщин и предполагает преодоление негативных переживаний за счет положительного переосмысления проблемы, рассмотрения трудной ситуации как стимула для личностного роста. Данные положительные эффекты от использования перечисленных копинг-стратегий, видимо, позволяют женщинам сохранять психологическое благополучие и соматическое здоровье. Субъективная оценка качества жизни значимо выше у женщин без онкологического диагноза. Из этого следует, что сниженные физический и психологический компоненты здоровья выступают факторами риска заболевания РМЖ у женщин, проживающих в мегаполисе. Субъективный локус контроля как степень готовности личности брать на себя ответственность за то, что происходит вокруг, также значимо различается у женщин при РМЖ и здоровых. Однако следует заметить, что при значимых различиях по показателям локуса контроля большинство показателей соотносятся с экстернальностью в соответствии с нормами методики. Так, женщинам с онкологическим диагнозом в большей степени присущ экстернальный локус контроля в области неудач, семейных отношений, а также в целом они не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями, они не считают себя способными контролировать их развитие и полагают, что большинство событий является результатом случая или действий других людей. В области же межличностных отношений для здоровых женщин характерен интернальный локус контроля, тогда как при РМЖ - экстернальный, т. е. последние не считают себя способными активно формировать свой круг общения и склонны считать свои отношения результатом действия своих партнеров. Рассматривая показатели жизнестойкости, констатируем, что у здоровых женщин принятие риска значимо выше, чем у женщин со смертельным диагнозом. Принятие риска проявляется как убежденность в том, что возможно получить важные знания и опыт из всего, что происходит в жизни, женщины активны, готовы действовать при отсутствии гарантий успеха [14]. Согласно полученным статистическим данным, дискриминантная функция информативна и объясняет 100% дисперсии, а также при значении λ=0,641 и статистической значимости р=0,001, указывает на то, что набор дискриминантных переменных обладает хорошей дискриминативной способностью. Так, риск заболевания РМЖ женщин, проживающих в городской местности, зависит от их картины мира, используемых в трудных жизненных ситуациях копинг-стратегий, показателей качества жизни, локуса контроля, принятия риска. Однако в дискриминантное уравнение были включены не все вышеперечисленные переменные, что связано с учетом не только их дискриминативной способности, но и с уникальным вкладом в совокупность с остальными переменными. В табл. 2 представлены коэффициенты канонической дискриминантной функции. Коэффициенты канонической дискриминантной функции, представленные в табл. 3, характеризуют вклад каждой переменной в значение дискриминантной функции с учетом влияния остальных переменных. Так, наибольший вклад в значение дискриминантной функции, разделяющей женщин на здоровых и имеющих онкологический диагноз, вносят показатель качества жизни «Физическое функционирование», копинг-стратегия «Бегство-избегание», показатели качества жизни «Психическое здоровье» и «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (переменные упорядочены по абсолютным величинам). Как показывают результаты классификации, при данном наборе дискриминантных переменных точность классификации составляет 77,1%, что вполне эффективно для классификации двух классов объектов. ps202301.4htm00059.jpg Далее представлены результаты дискриминантного анализа на выборке женщин, проживающих в сельской местности (табл. 3, 4). В табл. 3 приведены средние значения психологических переменных, коэффициент λ (лямбда Уилкса), F-критерий и уровень значимости, характеризующие достоверные различия по изучаемым переменным для групп женщин, проживающих в сельской местности, с диагнозом РМЖ и без онкологического заболевания в анамнезе. Согласно полученным данным, базисные убеждения, субъективный возраст, показатели жизнестойкости и жизненной ориентации не имеют значимых различий среди женщин, проживающих в сельской местности, имеющих и не имеющих в анамнезе РМЖ. ps202301.4htm00061.jpg По результатам диагностики обнаружено, что с фактом заболевания РМЖ среди женского населения в сельской местности ассоциируются определенные стратегии совладающего поведения, показатели качества жизни, уровень субъективного контроля, личностная беспомощность. Женщины без онкологического диагноза значимо чаще прибегают к использованию таких копинг-стратегий, как конфронтация, принятие ответственности, бегство-избегание, положительная переоценка. Применение перечисленных стратегий может выступать в качестве протектора, предотвращающего возникновение РМЖ. Стратегия конфронтации, заключающаяся в попытках разрешения проблемы за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности, при умеренном использовании обеспечивает способность личности к сопротивлению трудностям, энергичность и предприимчивость при разрешении проблемных ситуаций, умение отстаивать собственные интересы, справляться с тревогой в стрессогенных условиях. Возможно, таким образом, применение данной стратегии позволяет женщинам сохранять психологическое благополучие и соматическое здоровье. Принятие ответственности позволяет здоровым женщинам понимать личную роль в актуальных трудностях, бегство-избегание позволяет быстро снижать эмоциональное напряжение в ситуации стресса, положительная переоценка - осмысливать проблемную ситуацию, видеть в ней зону роста. Ряд показателей качества жизни (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) значимо выше у женщин без онкологического диагноза: сниженные физический и психологический компоненты здоровья выступают факторами риска заболевания РМЖ у женщин, проживающих в сельской местности. Кроме того, в качестве фактора риска может выступать повышенное значение показателя жизненной активности, который подразумевает наличие у респондента ощущения себя полным сил и энергии, подъема личностных ресурсов. Данный показатель значимо выше при РМЖ у женщин, проживающих в сельской местности. Говоря об уровне субъективного контроля, можно отметить, что женщины при РМЖ более интернальны, чем респонденты без диагноза, проживающие в сельской местности. Данная локализация контроля проявляется в области достижений и в сфере производственных отношений. Так, женщины с онкологией имеют больше контроля над эмоционально положительными событиями, понимая, что они лично являются причиной собственных достижений, склонны считать свои действия важным фактором в организации своей карьеры, в выстраивании рабочих отношений. В области неудач и сфере семейных взаимоотношений в обеих группах респондентов выявлен экстернальный локус контроля, тем не менее при РМЖ наблюдается тенденция к интернальности, женщины в большей степени чувствуют ответственность за случающиеся неудачи и различные события в собственной семейной жизни. Показатель личностной беспомощности значимо выше при РМЖ. Полученные данные позволяют рассматривать выраженность личностной беспомощности у женщин, проживающих в сельской местности, как фактор риска возникновения РМЖ. Согласно полученным значениям, дискриминантная функция информативна и объясняет 100% дисперсии при значении λ=0,688 и статистической значимости р=0,001. Представленные данные указывают на то, что набор дискриминантных переменных, выделенных на выборке респондентов, проживающих в сельской местности, обладает хорошей дискриминативной способностью. Однако в дискриминантное уравнение были включены не все вышеперечисленные переменные, что связано с учетом не только их дискриминативной способности, но и с уникальным вкладом в совокупность с остальными переменными. В табл. 4 представлены коэффициенты канонической дискриминантной функции для выборки женщин из сельской местности. Коэффициенты канонической дискриминантной функции характеризуют вклад каждой переменной в значение дискриминантной функции с учетом влияния остальных переменных. Так, наибольший вклад в значение дискриминантной функции, разделяющей женщин на здоровых и женщин с онкологическим диагнозом, проживающих в сельской местности, вносят показатели качества жизни «Жизненная активность», «Интенсивность боли» и личностная беспомощность (переменные упорядочены по абсолютным величинам). Как показывают результаты классификации, при данном наборе дискриминантных переменных точность классификации составляет 79,4%, что вполне эффективно для классификации двух классов объектов. Заключение В ходе исследования выявлены группы психологических факторов риска заболевания РМЖ женщин, проживающих в промышленном мегаполисе и сельской местности. Сниженные показатели базисных убеждений (образ Я, удача, убеждение о контроле), редкое использование копинг-стратегий «Бегство-избегание», «Планирование решения проблемы», «Положительная переоценка», сниженные показатели качества жизни, экстернальный локус контроля, а также сниженный показатель жизнестойкости - принятие риска выступают в качестве факторов риска для женщин, проживающих в промышленном мегаполисе. Для женщин, проживающих в сельской местности, психологическими факторами риска онкозаболевания молочной железы выступают редкое применение стратегий совладания с трудностями «Конфронтационный копинг», «Принятие ответственности», «Бегство-избегание», «Положительная переоценка», сниженные показатели качества жизни (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), повышенная жизненная активность, интернальный локус контроля, а также наличие личностной беспомощности. Полученные данные могут выступить в качестве сферы приложения усилий врачей-онкологов, направленных на эффективность лечения, онкопсихологов и других специалистов, сопровождающих процесс лечения онкопациентов. Психическое здоровье, являясь психологическим компонентом здоровья, связанное с настроением, наличием депрессии и тревоги, подлежат коррекции со стороны специалистов психологической службы. Полученные результаты могут быть включены в разработку персонализированных протоколов скрининга РМЖ, а также учтены при оценке риска и классификации женщин по группам риска развития РМЖ. Работа выполнена при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 20-013-00824 «Психологические факторы риска развития злокачественных новообразований женщин, проживающих в промышленном мегаполисе и сельской местности»). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Д. А. Циринг

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»; ФГОБУ ВО «Уральский филиал Финансового университета при Правительстве Российской Федерации»

Я. Н. Пахомова

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»; ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет»

Email: sizova159@yandex.ru

И. В. Пономарева

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»; ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет»; ФГОБУ ВО «Уральский филиал Финансового университета при Правительстве Российской Федерации»

Е. С. Сергиенко

ФГБУН «Институт психологии Российской академии наук»

А. В. Важенин

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

М. Н. Миронченко

ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»; ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Список литературы

Статистика