Полный текст

Введение Статистические данные по эпидемиологии инсультов головного мозга в Российской Федерации (РФ) за последние 15-20 лет демонстрируют неуклонный рост числа этих заболеваний [1]. Диагностированные у пациентов-гипертоников нарушения кровоснабжения головного мозга можно разделить на нозологические формы, связанные собственно с повышенным артериальным давлением (АД), например внутримозговое кровоизлияние (ВМК), а также на заболевания, где гипертензия синергически взаимодействует с атеросклерозом, приводя к инфаркту головного мозга (ИГМ) [2], поэтому исследование распространенности ВМК и ИГМ позволяет судить об эффективности профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Для предупреждения ОНМК в условиях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) большое значение имеет своевременная ультразвуковая (УЗ) диагностика поражения церебральных сосудов у лиц с артериальной гипертензией (АГ), показания и цели которой определены в нормативных документах 9 и клинических практических рекомендациях (КПР) [3]. Поскольку, согласно стандарту медицинской помощи, вероятность предоставления больному АГ медицинской услуги УЗ-исследования (УЗИ) церебральных артерий составляет 0,131, исследование проводится по показаниям, которыми должны руководствоваться врачи. В силу целого ряда обстоятельств ранняя диагностика нарушений кровоснабжения головного мозга часто малоэффективна. Например, врачи первичной медицинской помощи слабо информированы о факторах риска и мозговых симптомах мозгового инсульта [4], неизбирательно назначают УЗ-ангиовизуализацию головного мозга [5]. Все вышеизложенное делает злободневной оценку степени теоретической и практической готовности врачей ПМСП к оценке угрозы развития ОНМК у пациентов с очевидным фактором риска АГ. Цель исследования - провести анализ заболеваемости ВМК и ИГМ в Челябинской области, РФ и прогнозирование их уровня на ближайшую перспективу, установить, какие неврологические проблемы терапевты поликлиник считают основанием для направления пациента с АГ на УЗ-ангиовизуализацию головного мозга, выявить, что прогнозируют обнаружить терапевты поликлиник у асимптомных лиц с АГ после проведения им УЗИ брахиоцефальных артерий. Материалы и методы Исследование выполнено в 2015-2021 гг. Поскольку только с 2008 г. в форме государственной статистической отчетности цереброваскулярные заболевания стали регистрировать раздельно по ВМК и ИГМ, данные в работе представлены с 2008 г. Необходимая информация получена из официальных статистических материалов о заболеваемости населения России за 2008-2020 гг. Рассчитывали средние и относительные величины и их ошибки репрезентативности. С помощью непараметрического критерия итераций (повторений) выясняли наличие или отсутствие тенденции к оценке уровней динамических рядов. Для выяснения статистически значимых различий в динамике был применен расчет непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта. Коэффициент корреляции вычисляли методом χ2 Пирсона. Прогнозирование осуществляли по линии тренда с использованием программы Microsoft Office 10. Размещение в таблицы и обобщение первичной информации, а также все расчеты выполнялись с использованием программ Microsoft Office и Microsoft Offiсe Excel 2010. В добровольном порядке анкетированы 397 врачей-терапевтов городских поликлиник шести регионов РФ и 130 врачей скорой медицинской помощи (СМП). Ответы респондентов сравнивали с КПР [3]. Результаты исследования В результате сравнительного анализа заболеваемости ВМК установлено, что за период наблюдения изменение уровня их распространенности в Челябинской области происходило в пределах случайных колебаний и определенной динамики к росту или снижению не имело (табл. 1). В среднем за период 2008-2020 гг. этот показатель составил 34,9±1,2 случая на 100 тыс. взрослого населения. По сравнению с Челябинской областью количество первично установленных диагнозов ВМК в РФ за исследуемый период времени значимо (р<0,05) увеличилось с 33,3 случая на 100 тыс. взрослого населения в 2008 г. до 39 случаев в 2020 г. Темп роста составил 117,1%. Средний уровень заболеваемости ВМК в РФ за исследуемый промежуток составил 38,0±1,3 случая на 100 тыс. взрослого населения. Несмотря на разницу в динамике показателей Челябинской области и РФ, значимых различий между средними уровнями заболеваемости ВМК не выявлено. Достоверного роста распространенности ИГМ в Челябинской области за 2008-2020 гг. также не выявлено, величины находились в пределах случайных колебаний от 251,0 случая на 100 тыс. взрослого населения в 2012 г. до 304,1 случая в 2015 г. Средняя частота ИГМ в Челябинской области за период исследования составила 273,9±4,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. В РФ, напротив, отмечен значимый (р<0,05) рост заболеваемости ИГМ - от 181 случая на 100 тыс. взрослого населения в 2008 г. до 300 случаев в 2019 г. Темп роста составил 165,7%. Среднее число зарегистрированных случаев ИГМ на 100 тыс. взрослого населения РФ составило 238,0±11,5. Достоверной разницы между частотой ИГМ в Челябинской области и РФ не выявлено. ps202301.4htm00049.jpg Прогнозирование заболеваемости ОНМК у пациентов-гипертоников Челябинской области показывает, что к 2025 г. частота ИГМ стабилизируется на уровне в 281,4 случая на 100 тыс. населения, а заболеваемость ВМК сохранится на уровне в 37,5 случая на 100 тыс. населения. Далее была поставлена задача выявить степень информированности врачей ПМСП о показаниях и целях проведения УЗИ церебральных артерий пациентам с АГ. Итоги ответов на клиническое задание «Какие клинические проблемы у больного с гипертензией и повышенным уровнем холестерина должны использоваться для назначения ему УЗИ сосудов головного мозга» представлены в табл. 2. В качестве обоснований для УЗ-визуализации брахиоцефальных артерий только в 8,8% ответов участковых терапевтов и 6,1% ответов врачей СМП были указаны очаговые симптомы сосудистого поражения мозга: односторонняя слабость в конечностях, нарушение речи, выпадение полей зрения, т. е. совпадали с КПР [5]; 65,7 и 68,9% соответственно считали основанием для УЗ-диагностики неспецифические общемозговые симптомы (головокружение, цефалгии/цервикалгии, шумовой дискомфорт в голове, ушах и тугоухость, синкопе, нарушения равновесия, мелькания пятен перед глазами, потемнение в глазах, когнитивное снижение). Каждый четвертый респондент затруднился с ответом на поставленный вопрос. При ответе на вопрос «Что Вы прогнозируете обнаружить у асимптомных лиц с АГ в результате проведения у них УЗИ брахиоцефальных артерий?» ответы 61% участковых терапевтов и 59,9% врачей СМП только формально соответствовали КПР по лечению АГ - «определить характер и локализацию сосудистого поражения» [3]. Однако конкретные виды поражения, например утолщение сосудистой стенки, наличие атеросклеротической бляшки, обычно не указывались. За исключением одного участкового терапевта, ни один респондент не указал необходимость выяснения локализации сосудистого поражения, например «устье внутренней сонной артерии». Оставшиеся 28,4% опрошенных затруднились с ответом. Уровень знаний был расценен как неудовлетворительный, поскольку доля респондентов, правильно представляющих цель направления на УЗИ церебральных артерий, была ниже 70%. Значимых различий между ответами респондентов из разных регионов РФ, зависимости от стажа и возраста не выявлено. Обсуждение ps202301.4htm00051.jpg Полученные данные подтверждают неудовлетворительный уровень контроля АГ в РФ, что объясняет избыточное число цереброваскулярных осложнений. По последним данным, эффективный контроль АД до целевого уровня достигнут в РФ примерно у 20% лиц с диагностированным заболеванием, но, ориентировочно, 70% тех, кто лечился, лечились неэффективно [6, 7]. В проведенном исследовании в качестве показаний для УЗИ артерий головного мозга чаще всего были отмечены обычно не связанные с поражением сосудов симптомы, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне врачебных знаний по данному вопросу. Отмеченные респондентами клинические проблемы (головокружение, головные боли, шум в ушах) обычно не связаны с цереброваскулярными заболеваниями, т. е. с ишемией головного мозга. Обнаруженная нами специфика клинико-инструментальной оценки у больных индивидуального риска развития нарушений мозгового кровообращения при АГ исторически восходит к гипотезам 1960-х годов и эпидемиологическим исследованиям в неврологии 1980-х годов. На указанном этапе развития знаний для диагностики риска мозгового инсульта вместе с цифрами кровяного давления учитывались «церебральные жалобы» (цефалгии и др.). В настоящее время прогностическая значимость «церебральных жалоб» не подтвердилась [8]. Заключение Обнаруженный нами рост и неблагоприятные прогнозы частоты ВМК и ИГМ указывают на отсутствие дальнейшего прогресса в лечении АГ, которая является одним из основным факторов риска ОНМК, в регионе и в РФ. Необходимо усиление превентивных мер, направленных на своевременную диагностику повышенного АД и расширение охвата лечением пациентов с АГ, а также выявление цереброваскулярных осложнений заболевания на доклинической стадии. Осведомленность врачей ПМСП о современных клинико-инструментальных критериях диагностики цереброваскулярных заболеваний очевидно недостаточна: почти 90% врачей не знали, какие клинические проблемы пациента с гипертензией и гиперхолестеринемией служат поводом для направления его на ангиовизуализацию артерий головного мозга; доля респондентов, правильно представляющих цель направления на УЗИ брахиоцефальных артерий асимптомных пациентов, ниже 70%. Недифференцированное использование УЗ-визуализации магистральных артерий головы и шеи снижает вероятность раннего выявления сосудистой патологии и не способствует профилактике ОНМК у лиц с АГ. Результаты исследования были эффективно применены для проблемно ориентированных занятий с терапевтами и врачами СМП. Для занятий использовался специально разработанный алгоритм «Клинико-инструментальная диагностика цереброваскулярных осложнений АГ». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. Е. Манойлов

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: a.e.manoylov@mail.ru

А. Ю. Маркина

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Список литературы

Статистика