Полный текст

Очень важным аспектом при осуществлении медицинской деятельности является качество оказания медицинской помощи. Вопрос удовлетворенности не только пациентов, но и медицинских работников относится к одной из самых значимых составляющих успеха в ходе лечебно-диагностического процесса. Также немаловажную роль играет удовлетворенность условиями труда других сотрудников медицинской организации. Следует уделять пристальное внимание взаимодействию сотрудников с пациентами и друг с другом внутри медицинской организации, поскольку оно влияет на качество оказания медицинской помощи. В настоящее время важной задачей здравоохранения является анализ основных проблем качества оказания медицинской помощи и способов их решения на основании данных, полученных от пациентов и работников медицинской организации. Особо важную роль играют разработка алгоритмов для усовершенствования условий взаимодействия сторон лечебно-диагностического процесса и критериев оценки качества оказания медицинской помощи, разработка ключевых показателей эффективного взаимодействия сторон лечебно-диагностического процесса, предложение плана мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам медицинскими работниками, разработанного в соответствии с полученными критериями. Перспективами использования разработанных критериев являются возможность повышения качества оказания медицинской помощи пациентам при достижении ее максимальной эффективности и удовлетворенности всех звеньев лечебно-диагностического процесса, достижения максимальной удовлетворенности работников медицинской организации в результате медицинской деятельности, применение алгоритмов для улучшения качества оказания медицинской помощи с использованием полученных критериев. Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый человек имеет право на оказание ему медицинской помощи в соответствующем объеме, а также на выбор врача и медицинской организации. Несмотря на то что на практике врачи руководствуются определенными стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, нормативно-правовыми актами, регулирующими оказание медицинской помощи пациентам, проблема повышения качества организации медицинской помощи является особенно актуальной. Термин «качество медицинской помощи» в здравоохранении рассматривается во многих трудах и включает в себя оценку структуры, процесса и результата медицинской деятельности [1, 2]. К основным критериям качества организации медицинской помощи относятся доступность, непрерывность, преемственность, ориентированность на пациента и его удовлетворенность, безопасность пациента в процессе лечения, своевременность оказания медицинской помощи, соответствующий научно-технический уровень. Как известно, для оценки качества организации медицинской помощи применяют множество индексов. Из известной «триады Донабедиана» показатели результата относятся к интегрирующим все параметры качества. Индикаторы результата важны не только применительно к конкретной медицинской организации, но и в отношении всей системы здравоохранения [2]. Следует отметить, что при оказании медицинской помощи должен не только соблюдаться определенный алгоритм действий с использованием имеющихся средств и ресурсов, но и достигаться максимальный уровень удовлетворенности пациента и медицинских работников. На сегодняшний день в сфере здравоохранения Российской Федерации не рассмотрены детально вопросы удовлетворенности медицинских работников и пациентов, а также взаимосвязи их удовлетворенности с качеством и эффективностью ее оказания; данные аспекты частично освещены в некоторых зарубежных работах [3, 4]. Критерии качества оказания медицинской помощи могут быть объективными и субъективными. Рассмотрению многих факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи, посвящены отечественные и зарубежные работы [5-13]. Фактор удовлетворенности пациента при оказании ему медицинской помощи рассмотрен в научных трудах российских и иностранных авторов [14-19], однако очень мало работ, посвященных удовлетворенности медицинских работников при оказании медицинской помощи, хотя данный вопрос относится к основным. Уровень удовлетворенности пациента при оказании ему медицинской помощи зависит от особенностей взаимодействия с ним врача [16], а также от квалификации и поведения последнего по отношению к пациенту [20]. Часто используются термины «качество оказываемых медицинских услуг» и «удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг», существует определенная конкуренция медицинских организаций по качеству оказываемых медицинских услуг. Кроме того, является важным вопрос, в чем именно заключается «оказание медицинской услуги и его польза для пациента» при оказании ему медицинской помощи [21]. Отмечено около 12 факторов неудовлетворенности пациентов, относящихся к трем уровням: несовершенство системы здравоохранения (системный уровень), низкий уровень качества медицинских услуг (институциональный уровень) и недостаточность навыков у врачей при взаимодействии с пациентом (индивидуальный уровень) [22]. Cогласно исследованию, проведенному в стационаре, основными составляющими удовлетворенности пациентов были физический комфорт, эмоциональная поддержка и уважение к их предпочтениям [23]. Помимо прочего, следует учитывать когнитивно-психологические особенности пациентов при анализе удовлетворенности последних во время оказания им медицинской помощи [24]. Под термином «удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи» подразумевается степень положительного влияния на пациента в результате оказания ему медицинской помощи, в то время как термин «удовлетворенность медицинского работника» означает уровень положительного влияния на медицинского работника всех имеющихся факторов: условий труда, комплаентности и отзывчивости пациентов, системы оценки труда руководством, материального и нематериального вознаграждения. Является важным вопрос разработки эффективной системы здравоохранения не только с высокой результативностью, но и с низкими расходами. Как известно, на эффективность труда медицинских работников влияют уровень заработной платы, объем работ и документооборота, материально-техническое обеспечение рабочего места, также важны факторы личностного характера: возможность профессионального и карьерного роста и развития, самореализации [25]. Существует определенная асимметрия в понимании термина «качество оказания медицинской помощи» пациентом и врачом, и данный фактор следует учитывать в первую очередь. Также имеется асимметрия относительно удовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи и удовлетворенности медицинского работника в процессе ее оказания. Немаловажными факторами эффективного оказания медицинской помощи являются не только условия, в которых работают сотрудники, но и уровень их удовлетворенности, так как именно от их непосредственного участия зависит качество организации медицинской помощи. Таким образом, крайне актуальным является вопрос разработки наиболее значимых критериев удовлетворенности медицинского и немедицинского персонала медицинской организации в процессе работы. Мотивации медицинского персонала отводится особая роль при анализе удовлетворенности врачей и медицинских сестер в процессе медицинской деятельности [26, 27]. Одно из исследований [28] показало, что из 263 опрошенных врачей, работающих в стационаре, большинство были не удовлетворены своей работой. Отмечена значимая связь между удовлетворенностью работой и возрастной группой врачей (p=0,025), образованием (p=0,015), стажем работы (p=0,013), доходом (p<0,001); не было отмечено значительного влияния пола (p=0,540), семейного положения (p=0,087), количества детей (p=0,153), текущей занятости (p=0,71), характера работы (p=0,204), рабочего времени (p=0,089), дополнительных обязанностей (p=0,421) и отношения к определенному социально-экономическому классу (p=0,104). Если воздействовать конкретно на факторы, снижающие удовлетворенность врачей работой и, следовательно, производительность труда, можно существенно повысить качество оказания медицинской помощи. Как известно, образование медицинских работников, удовлетворенность их процессом обучения и практическая подготовка врачей играют одну из ключевых ролей в повышении качества оказания медицинской помощи. В одном из зарубежных исследований показано, что ключевыми факторами, определяющими удовлетворенность молодых врачей обучением, являются строгий контроль во время работы, обсуждение вопросов со старшими коллегами, адекватная рабочая нагрузка и благоприятная среда, что существенно влияет на качество оказания медицинской помощи [29]. В городах мы наблюдаем более развитую оснащенность медицинских центров, однако, как показывают некоторые исследования, высокий уровень общей удовлетворенности врачей работой может быть достигнут и в медицинских организациях сельской местности. Больше всего уделяется внимание таким показателям, как возраст, образование, звание и степень, ежемесячная заработная плата, форма занятости и стаж, которые влияют на уровень общей удовлетворенности врачей [30]. Согласно данным опроса, проведенного в 2005 и 2006 гг. среди врачей одного из округов Хорватии (Сплит) [31], не было получено значимых различий между семейными врачами и специалистами больниц по общей удовлетворенности работой (p=0,41). Семейные врачи были более удовлетворены условиями своего рабочего места, чем врачи-терапевты (19,37±4,23 против 17,37±4,59; p=0,003), и менее удовлетворены возможностями последипломного обучения, чем хирурги (5,27±1,90 против 6,59±2,07; p<0,001). В данном случае удовлетворенность врачей работой в целом была довольно низкой, но не различалась между тремя медицинскими группами. В некоторых сегментах наблюдаются диспропорции (возможность повышения квалификации и академического роста, отпуск, заработная плата). Причинами относительной удовлетворенности семейного врача в данном исследовании могут быть стабильные условия работы, независимость в организации рабочего графика и личная ответственность [31]. В одной из зарубежных работ обобщаются показатели удовлетворенности врачей, работающих в европейских больницах, в частности, имеется положительная связь между удовлетворенностью врача и работой в частных медицинских организациях с развитой и успешной стратегией управления и лидерства, а также с условиями труда (профессиональная автономия, стабильность работы, доступ к технологиям и ресурсам, а также возможности для профессионального развития). В данном случае важны отзывчивые взаимоотношения с коллегами, нематериальные стимулы, загруженность, количество сотрудников, они могут повлиять на удовлетворенность врача. Кроме того, играют роль специальность, взаимодействие с пациентом, состояние здоровья врача, удовлетворенность жизнью и многие другие факторы. В данном исследовании был проведен углубленный анализ личных и внутренних факторов, связанных с удовлетворенностью практикующих врачей [32]. Нельзя не уделить внимание психологической составляющей, влияющей на работу медицинских сотрудников. Согласно данным одного из исследований, при использовании методики Г. Айзенка, оценивающей удовлетворенность медицинских работников (в данном случае - медицинских сестер), проводилось изучение таких показателей, как тревожность (48%), фрустрация (50%), агрессивность (44%), ригидность (54%), депрессия (по Пишо; 20%), что иллюстрирует наличие психоэмоционального напряжения и синдрома эмоционального выгорания у работников [33]. Кроме того, согласно «Кодексу профессиональной этики врача Российской Федерации», особое внимание следует уделить вопросу соблюдения медицинской этики в коллективе медицинской организации для правильного функционирования взаимодействия сотрудников с целью повышения качества оказания медицинской помощи [34]. Мотивационный аспект в работе является одним из самых важных для повышения качества оказания медицинской помощи [35]. Материальное и нематериальное вознаграждение работников медицинской организации, как показали данные интервьюирования, значительно влияет на результативность и качество оказания медицинской помощи, качество ее организации. Как было отмечено респондентами, при своевременном вознаграждении, материальном и нематериальном, возникает мотивация повысить производительность труда, работать сверх нормы, достигая высоких показателей эффективности, при этом удовлетворенность также приближается к максимальным цифрам. Помимо материальной и нематериальной награды за добросовестный труд, произведенной своевременно, возможность отдыха, согласно тому периоду времени, который необходим для восстановления сил, также повышает мотивацию и удовлетворенность работников медицинской организации трудом. При правильном использовании соответствующих ресурсов можно достичь высокой результативности и вовлеченности персонала в работу [36]. Согласно данным другого исследования, общая удовлетворенность работой среди врачей государственных медицинских организаций ранжируется таким образом: 50% сотрудников удовлетворены свой работой, а 44% не удовлетворены, 6% затрудняются ответить. Интересно, что врачи зачастую не удовлетворены отсутствием возможности карьерного роста, режимом труда, соответствием выполняемых обязанностей способностям, в то время как неудовлетворенность уровнем заработной платы не относится к ведущим причинам общей неудовлетворенности. Необходимо разработать мероприятия по усовершенствованию тех критериев удовлетворенности сотрудников, которые находятся на низком уровне [37]. Довольно высокого уровня мотивации медицинских работников к труду можно достичь при материальном стимулировании, обеспечении профессионального интереса к работе. В некоторых медицинских организациях применяется система эффективного контракта, которая может влиять на трудовую мотивацию работников медицинских организаций [38]. Удовлетворенность медицинских работников материальным положением играет достаточно важную роль для мотивации работников [39], однако следует принимать во внимание и неэкономические стимулы: вознаграждение и поощрение медицинских работников за добросовестный труд или особые заслуги [40]. Следует понимать, что данные виды взаимодействия с работниками применимы и в отношении немедицинских сотрудников медицинской организации. Очень важна обратная связь сотрудников медицинской организации с пациентами об удовлетворенности тех качеством оказания медицинской помощи, что позволяет совершенствовать управленческие процессы в данном направлении [41]. Следует уделить особое внимание рассмотрению условий труда медицинских работников с целью предотвращения и минимизации риска развития различных профессиональных заболеваний [42]. Разработаны основные критерии оптимальных условий труда медицинских работников, регулируемые санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН 2.2.2776-10 «Гигиенические требования к оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний») и включающие в себя отсутствие воздействия вредных физических, химических, биологических, механических факторов во время исполнения непосредственных обязанностей на рабочем месте. Вопросам удовлетворенности пациентов и усовершенствования условий труда работников медицинской организации уделяется пристальное внимание, однако на сегодняшний день не рассмотрен детально вопрос эффективности и качества оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от удовлетворенности сотрудников в ходе лечебно-диагностического процесса, что является одним из основных вопросов при осуществлении медицинской деятельности. Данный аспект влияет на способность медицинского работника быть максимально вовлеченным и заинтересованным в процессе осуществления медицинской деятельности. На сегодняшний день медицину стали рассматривать с позиций маркетинга и менеджмента, однако данная отрасль не может функционировать согласно классическим представлениям вышеупомянутых терминов, так как на первом месте всегда находится здоровье пациента с сугубо индивидуальными характеристиками, которые не повторяются, соответственно, можно использовать стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, оказывать так называемые медицинские услуги, однако следует помнить о том, что каждый случай индивидуален и требует фундаментального, часто нестандартного подхода. Таким образом, система здравоохранения нуждается в разработке нового подхода, при котором рассматриваются в совокупности все критерии удовлетворенности пациентов, медицинских и немедицинских работников медицинской организации в процессе оказания медицинской помощи, критерии эффективности и качества, способы урегулирования возникающих барьеров при оказании медицинской помощи, механизмы обратной связи как от пациентов, так и от персонала, на основании которой разрабатываются пути постоянного совершенствования оказания медицинской помощи. На сегодняшний день является особо важным вопрос разработки ключевых показателей эффективного взаимодействия всех сторон лечебно-диагностического процесса для повышения качества оказания медицинской помощи. В ходе интервьюирования медицинских работников различных медицинских организаций было отмечено, что основными требованиями для соответствующей их удовлетворенности являются соответствующий уровень заработной платы, комфортные условия труда; защищенность в правовом аспекте; возможность профессионального роста и реализации; взаимоотношения в коллективе; взаимоотношения с руководством; отдых и рациональная нагрузка; социальная защищенность и социальные гарантии; соответствие занимаемой должности по уровню труда и в психологическом смысле; налаженная обратная связь между членами коллектива и быстрое реагирование в случае возникновения сложностей; возможность коллективного решения проблемы сотрудника, в том числе при участии руководителя, при желании самого сотрудника; возможность разделения работы и личной жизни: соразмерная нагрузка на сотрудника, адекватная его возможностям, при несоответствии выполняемой нагрузки - перевод сотрудника на ту работу, которую он может выполнять качественно и с удовольствием; выполнение врачом только своих задач и в то же время командная работа; соблюдение корпоративной культуры в медицинской организации; возможность работы врача с пациентом в индивидуальном режиме. Согласно данным анкетирования и интервьюирования, людям важно получить такую медицинскую помощь, в результате которой им не просто дадут заключение о состоянии их здоровья, но им станет значительно легче уже при первом контакте с врачом. Также значимыми факторами для пациентов являются комфорт и уют; эмпатия со стороны врача и других сотрудников медицинской организации; недлительное время ожидания врача; бесплатное или недорогое обслуживание в медицинской организации; скорое выздоровление. Немедицинским работникам медицинской организации важны не только соответствующий уровень заработной платы, но и комфорт, условия труда, возможность профессионального роста, теплые взаимоотношения в коллективе, понимание со стороны руководителя, своевременный отдых, рациональная нагрузка, социальная защищенность. Данные критерии в основном сходны с таковыми для медицинского персонала. Руководитель медицинской организации для повышения качества оказания медицинской помощи обязан обеспечить систему мотивации и поощрения сотрудников; мониторинг лечебной деятельности в медицинской организации (статистика осложнений, количества пролеченных пациентов, удовлетворенности пациентов); оснащенность медицинской организации; программно-техническое обеспечение медицинской организации; рассмотрение жалоб пациентов и работников медицинской организации и разработку мероприятий по устранению недовольства, возникающего у сторон лечебно-диагностического процесса; своевременный отдых работникам медицинской организации; возможность профессионального роста работникам медицинской организации; питание; возможность реализации не только профессиональных обязанностей, но и личных предпочтений, включая хобби и другие занятия работников медицинской организации; развитие корпоративной культуры. Оснащенность медицинской организации, взаимоотношения в коллективе относятся к важным показателям в работе врача. При не соответствующей возможностям нагрузке на медицинский персонал, отсутствии возможности карьерного роста и низком уровне заработной платы возникает неудовлетворенность персонала при осуществлении медицинской деятельности [43]. Важен аспект кадрового дефицита, когда возникает повышение нагрузки на сотрудников и наблюдается неудовлетворенность работников медицинской организации. Кроме того, происходит изменение эмоциональной и мотивационной составляющих медицинской деятельности работников [44]. Особенно важную роль при осуществлении медицинской деятельности играет аспект взаимоотношений врача и пациента. Согласно классификации американского биоэтика Роберта Витча, выделяют четыре модели взаимоотношения врач-пациент: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную. Каждая из данных моделей имеет преимущества и недостатки, однако крайне значимым является аспект максимальной вовлеченности в лечебно-диагностический процесс не только врача, но и пациента. На сегодняшний день коллегиальная модель общения врача и пациента является довольно распространенной, однако следует применять индивидуальный подход к каждому пациенту, поскольку не существует единой универсальной модели взаимодействия всех сторон лечебно-диагностического процесса. Эффективная медицинская деятельность возможна не только при высоком уровне профессионализма медицинских работников, но и при возможности грамотной организации взаимодействия с пациентами и их ближайшим окружением [45]. Принимая во внимание текущее состояние проблемы взаимодействия врача и пациента, больному в современном мире требуется больше внимания, эмпатии со стороны медицинского персонала [46]. Известно, что при партнерских взаимоотношениях врача и пациента, при наличии доверия и ответственности сторон лечебно-диагностического процесса достигается довольно высокий результат [47], однако нужно принимать во внимание вопрос правильной интерпретации пациенту результатов осуществления лечебного процесса и будущего прогноза. При осуществлении медицинской деятельности в условиях повышенной нагрузки на систему здравоохранения отмечаются сложности в ее функционировании, к которым можно отнести не только неудовлетворенность пациентов при оказании медицинской помощи, но и неудовлетворенность медицинских и немедицинских работников частных и государственных медицинских организаций, что заслуживает пристального внимания со стороны руководителей медицинских организаций и государства в целом. Таким образом, является актуальным вопрос разработки критериев, направленных на эффективное взаимодействие всех сторон лечебно-диагностического процесса при осуществлении профессиональной деятельности медицинского и немедицинского персонала и повышение качества оказания медицинской помощи населению. Разработка новых критериев для качественного оказания медицинской помощи на основании факторов, влияющих на нее со стороны пациента и с позиций государства и работников медицинских организаций, относится к чрезвычайно важным задачам медицины и общества, способствует развитию нового направления в диагностике и лечении пациентов, более полной профессиональной реализации медицинских и немедицинских работников и их удовлетворенности в ходе оказания медицинской помощи населению. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор выражает благодарность доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки Российской Федерации Александру Леонидовичу Линденбратену.

Об авторах

А. Б. Тимурзиева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: alinko9977z@mail.ru

Список литературы

Статистика