Аннотация

Аннотация

В статье дано обоснование задач внедрения в работу медицинской организации частного сектора системы конфликт-менеджмента, сокращения числа этико-правовых конфликтов, возникающих в ходе оказания медицинской помощи. Представлен анализ концептуальных основ, нормативной базы и специфики применения инструментов конфликт-менеджмента в контексте решения организационно-управленческих задач в частной многопрофильной клинике.

Полный текст

Усложнение организационных форм хозяйствования в области здравоохранения, динамичное изменение внешних условий работы учреждений и организаций отрасли здравоохранения, возрастающая правозащитная активность пациентов и средств массовой информации приводят к лавинообразному росту числа управленческих задач [1-3]. Это требует особого внимания к упорядочению и стандартизации организационно-управленческой деятельности в медицинских учреждениях в контексте решения как ресурсных, технологических, финансово-экономических задач, так и конфликт-менеджмента, формирования в медицинской организации системы сокращения и предупреждения конфликтов с пациентами, законными представителями пациентов [4-6]. Руководитель современной многопрофильной клиники обязан быть грамотным управленцем: понимать значимость целей и задач современного менеджмента, обладать компетенциями, необходимыми для решения сложных организационно-управленческих вопросов, навыками видения конкретной проблемы в контексте оперативного индикативного управления и стратегического планирования, представлять специфику работы в высококонкурентной среде. Управленческие процессы существуют и совершенствуются вместе с развитием самой медицинской организации, равным образом частной или государственной, и поэтому должны точно следовать ее базовым целевым устремлениям, в первую очередь социально ориентированным и финансово-экономическим, исходить из имеющихся и потенциальных ресурсных возможностей организации. Особенности решения организационно-управленческих задач в медицинской организации Ведущий теоретик в области управления Питер Друкер базовую идею целевой заданности управления образно определял как вид специальной деятельности, направленной на превращение толпы в эффективно действующую организованную группу [2]. И это действительно так: нечто может быть предсказуемым и планируемым тогда, когда перестает быть броуновским движением. В силу особой сложности объекта управления, каким является многопрофильная частная клиника, и многозадачности решаемых ею организационно-управленческих вопросов методологической основой их изучения становится комплексный системный подход, рассматривающий клинику как единое целое во всем многообразии ее систем и подсистем. Как правило, управленческая работа в медицинской организации в целом и в многопрофильной частной клинике в частности представляет собой совокупность деятельности ее руководства и структур менеджмента, направленную на решение вопросов: -оперативного управления и стратегического планирования деятельности организации; -определения мотивационных детерминант и правовых статусов субъектов, взаимодействующих в ходе организации и оказания медицинской помощи; -обеспечения сопровождающих лечебно-диагностический процесс видов и форм контроля деятельности. Результативное практическое решение организационно-управленческих задач предполагает на этапе до разработки планов и инструментов менеджмента проведение анализа информации об объекте управления и сложившихся механизмах управления (в случае с многопрофильной частной клиникой - это стратегии развития организации, политика ценообразования, программы расширения продуктовой линейки), о практико-ориентированных инструментах управления (стандарты, нормы и т. д.). Выдающийся российский методолог, разработчик теории управления как особого вида деятельности, Г. П. Щедровицкий выделял в качестве одновременно существующих, но требующих отдельного изучения следующие виды управления: -управление активностью социальных групп, социальное управление поведением людей; -управление организационной структурой любой институции; -управление как руководство по регулированию конкретных действий, управленческих единиц, операций с целью их упорядочения для контроля и прогнозирования деятельности [7]. Каждый из названных видов управления, как это можно видеть далее в статье, применим к решению организационно-управленческих задач, возникающих в работе многопрофильной частной клиники. Одной из объективных реалий последнего десятилетия стало все более активное утверждение в различных сферах профессиональной деятельности разнообразных форм самоуправления. Примером самоуправления в медицине в первую очередь может служить деятельность профессиональных саморегулирующихся организаций, в классической типологии Г. П. Щедровицкого - первый вид управления. С известной долей условности к саморегулированию может быть отнесено регулирование деятельности посредством стандартов операционных процедур как особых инструментов самоорганизации и самопроверки, поскольку они предполагают не внешний, а «внутренний» аудит, проверку работником самого себя в рамках его функционала. По мере развития организации это становится все более ценным инструментом и ресурсом. В типологии управленческой деятельности Г. П. Щедровицкого это может быть представлено как пример третьего вида управления - регулирование конкретной деятельности. Управление рентабельностью частной клиники: реальный и «символический» капитал Повышение рентабельности клиники не определяется исключительно управлением ее доходами и расходами, но одновременно предполагает проведение грамотной маркетинговой и коммуникационной политики (создание бренда, поддержка репутации), в том числе с органами исполнительной власти, страховыми компаниями, представителями масс-медиа. Для этого разрабатываются и внедряются в работу клиник организационные технологии, стандарты деятельности и взаимодействия, в том числе направленные на конфликт-менеджмент, сокращение и предупреждение роста числа этико-правовых конфликтов в медицинской организации. Конфликты с пациентами, в особенности получившие широкий резонанс в средствах массовой информации и влияющие на доброе имя, реноме медицинской организации, становятся причиной потери потенциальных пациентов; так, потеря в «символическом» капитале (термин известного социолога Пьера Бурдье) превращается в ощутимые реальные потери прибыли частной клиники. Безусловно, руководством клиники перед менеджерами всех звеньев управленческой цепочки не ставится утопическая задача «профилактировать все возможные конфликты». Конфликты, связанные с недолжными качеством и безопасностью оказания медицинской помощи, врачебными ошибками, а также с характерологическими особенностями врачей и пациентов, есть и будут в медицине. Но там, где этико-правовой конфликт с пациентом либо возник в результате отсутствия должной медико-правовой подготовки врачей, в то время как знание основ законодательства об охране здоровья граждан закреплено отдельным положением в их должностных инструкциях, либо явился результатом отсутствия необходимой медико-правовой информированности пациентов и их законных представителей о собственном правовом статусе, своих правах и обязанностях, правах и обязанностях врача,- это все сфера ответственности и недоработка управленцев и менеджеров, юристов, специалистов отдела кадров клиники. Сколько предконфликтных ситуаций с пациентами не переросли бы в реальный конфликт, если бы население страны - реальные и потенциальные пациенты - знали о законодательно закрепленном с 1993 г. праве врача в отсутствие ургентной ситуации отказаться вести пациента, если с ним не складывается терапевтическое сотрудничество (ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ 23). Представляется продуктивным разделять менеджмент деятельности в клинике на два самостоятельных направления управленческой деятельности: собственно медицинский менеджмент, направленный на регулирование процессов обеспечения клиники материально-техническими и кадровыми ресурсами, и менеджмент организационно-управленческий, направленный на сопровождение результативного взаимодействия всех участников организации: оказания - получения медицинской помощи. В соответствии с поставленной таким образом задачей требуется сочетание в планировании деятельности многопрофильной частной клиники, с одной стороны, анализа экономических инструментов: изучение обоснованности ценообразования, регулирования себестоимости предоставляемых медицинских услуг, снижения расходов с помощью максимальной формализации процессов и функций работников клиники, внедрения ресурсосберегающих технологий, патентования, применения инноваций. С другой стороны, поскольку на результативность работы клиники критически важным образом влияет бесконфликтность взаимодействия и безопасность деятельности, требуется разработка пакета документов и информационно-справочных материалов, содержащих информацию о законодательно закрепленном этико-правовом статусе врачей и пациентов и алгоритмах их взаимодействия (типовые памятки врача и пациента, стандарты управленческих операционных процедур, положения о работе групп, комитетов по этике, анкеты врача и пациента). Основополагающими организационным технологиями внедрения системы конфликт-менеджмента в работу медицинской организации являются: -проведение на постоянной основе опроса пациентов об их информированности о своих правах и обязанностях и о правах и обязанностях врача (заметим, что проведение такого опроса одновременно является и своеобразным инструментом просвещения пациентов); -разработка типовой Памятки пациента, в которой отдельными блоками представлена информация о правовом статусе пациента и врача, об ответственности пациента за нарушения прав других граждан, за оскорбительное поведение по отношению к врачу, за порчу имущества клиники. Памятка выдается под роспись пациенту при его первом контакте с клиникой, располагается на стендах и на сайте организации; -периодическое проведение занятий с медицинским и обсуживающим персоналом по вопросам медицинского права и профессиональной медицинской этики и деонтологии. Задачи и специфика конфликт-менеджмента в многопрофильной частной клинике Снижению числа конфликтов в деятельности многопрофильной клиники способствует специальным образом организуемая ее руководством работа по конфликт-менеджменту, предполагающая внедрение в работу клиники технологий и инструментов формирования бесконфликтной коммуникации и ответственного взаимодействия друг с другом врачей и пациентов, медицинских сестер, регистраторов, специалистов в области информационных технологий, работников бухгалтерии и других лиц. Безусловно, основное внимание должно уделяться взаимодействию врачей и пациентов. Не являясь «главным» субъектом здравоохранения в целом и медицины в частности, как не может быть главным тот, чей статус возникает в соотносительности с другим субъектом (врачом, медицинской организацией), пациент является системообразующим субъектом отрасли, поскольку именно вокруг него и по отношению к нему организуются все виды деятельности и возникают все формы взаимодействия и коммуникации, на любом из этапов которых могут разгореться конфликты. Задача этико-правового конфликт-менеджмента является здесь двоякой: профилактировать предотвратимые конфликты и противодействовать эскалации уже возникших. Равноправный с врачом этико-правовой статус пациента поступательно утверждается со второй половины ХХ в. (Нюренбергский кодекс, Рекомендации ВОЗ о пациенте как активном участнике лечения). В отечественном здравоохранении он начинает законодательно оформляться в начале 1990-х годов в результате вступления в действие Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» 24, нормативно закрепившего правовой паритет врача и пациента, и Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, закрепившего в ст. 19 формулировки универсальных прав пациента. Следующим логическим шагом в развитии субъектного статуса пациента явилась разработка концепции пациент-ориентированности и пациент-центрированности как ценностных ориентиров и принципов деятельности в медицине и здравоохранении. Программа пациент-ориентированности начала активно развиваться в период 2013-2015 гг. На конференции Росздравнадзора «Медицина и качество» 30 ноября 2015 г. переход российского здравоохранения на принцип пациент-ориентированности был обозначен в качестве приоритетной практической задачи. Поскольку истоки пациент-ориентированного подхода находятся в так называемом клиент-ориентированном подходе, это позволяет нам связывать с ним образ «медицины каприза», когда более остального внимание уделяется потребительским ценностям и интересам пациента, обеспечению его эмоциональной поддержки, созданию комфортных условий пребывания пациента в медицинской организации [4]. Основным инструментом, позволяющим получать на постоянной основе обратную информационную связь для принятия организационно-управленческих решений на основе пациент-ориентированного подхода, является проведение опроса пациентов и их родственников об их удовлетворенности организацией оказания медицинской помощи в клинике. Значимой организационной технологией реализации целевых задач пациент-ориентированного подхода является обучение медицинских работников основам бесконфликтной коммуникации, организуемое руководством клиники приглашение с этой целью психологов, этиков, профессиональных медиаторов как специалистов по досудебному урегулированию споров. Смысл активно анализируемой в настоящее время экономистами, политиками и управленцами сферы здравоохранения ценностно-ориентированной модели здравоохранения (Value-Based Healthcare), в которой пациент рассматривается как получатель и в той или иной форме плательщик медицинских услуг, заключается в оценке прямой причинно-следственной связи между затратами на лечение и наиболее значимыми для пациента исходами, сопоставимыми с экономическими и социальными параметрами результативности оказанных услуг. В этом контексте к статусу пациента добавляется статус потребителя медицинских услуг с особыми, закрепленными в Федеральном законе «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1-ФЗ 25, правами, в первую очередь информационного и гарантийного блока. Законодательно закрепленные и статусом пациента, и статусом потребителя медицинских услуг его права и обязанности смыслово смещают фокус взаимодействия врача и пациента от пациент-ориентированности к пациент-центрированности. Безусловно, речь идет не о замене одного ценностного принципа деятельности другим, но о новой расстановке смысловых и организационных акцентов, необходимых для обеспечения предусмотренного законодательством перераспределения ответственности между врачом и пациентом, возникающей в ходе оказания ему качественных и безопасных медицинских услуг. Пациент-центрированность как принцип деятельности обязывает рассматривать пациента как равноправного субъекта взаимоотношений, имеющего законодательно закрепленный этико-правовой статус - совокупность прав и обязанностей,- и соответствующим образом взаимодействовать с ним. Ответственность за нарушение принципа пациент-центрированности, источники которого представлены в нормах различных отраслей права (конституционное право, законодательство об охране здоровья граждан, гражданское право) и в нормах-рекомендациях профессиональных этических кодексов, многим более высокая в сравнении с ответственностью за нарушение принципа пациент-ориентированности, источники которого представлены в деонтологических нормах-рекомендациях, положениях должностных инструкций [6]. Если пациент-ориентированность как ценность в первую очередь направлена на повышение доверия и лояльности пациента по отношению конкретному врачу и конкретной медицинской организации, то пациент-центрированность направлена на формирование грамотного взаимодействия врача и пациента, которое обеспечивает на основе точного понимания разделяемой с врачом ответственности смыслово мотивированное вовлечение пациента в лечебно-диагностический процесс. В настоящее время спецификой внедрения принципов и инструментов пациент-центрированности в работу многопрофильной частной клиники, на наш взгляд, являются следующие особенности такой деятельности: -особая значимость предупреждения этико-правовых конфликтов с получателем платных медицинских услуг с учетом возникновения последующих финансовых и репутационных издержек; -необходимость одновременного внедрения различных технологий пациент-центрированного подхода с учетом разнообразия оказываемых в многопрофильной клинике медицинских услуг; -возможность внедрения в работу клиники различных видов и форм пациент-центрированной деятельности не постепенно, но «аккордно»: одновременное проведение опросов, информирование пациентов с помощью специально разрабатываемых информационно-справочных материалов, в первую очередь Памяток пациента, проведение занятий с персоналом, адаптация локальной документации клиники к требованиям пациент-центрированного подхода, что позволяет синергически усилить действие каждого отдельно взятого вида деятельности; -возможность рассмотрения этико-правовых конфликтов с пациентами не на врачебной комиссии, а на специальных экспресс-заседаниях групп или комитетов клиник по этике. Показателем успешного решения организационно-управленческих задач пациент-центрированности в частной многопрофильной клинике может служить появление у ее руководства возможности регулировать связанные с конфликт-менеджментом процессы удаленно, не в «ручном управлении», а на «автопилоте», когда практически работает сама грамотно выстроенная система поддержки принятия правильных организационно-управленческих решений, значимость чего многократно возросла в связи с ситуациями высокого инфекционного риска. Все рассмотренные виды деятельности, основанные на принципах пациент-центризма, наряду с решением основной задачи - снижения числа конфликтов в клинике - прямо способствуют повышению ее инвестиционного рейтинга, обоснованию участия медицинских организаций частного сектора в решении социальных задач государства (участие бизнес-структур в программах обязательного медицинского страхования, в различных формах государственно-частного партнерства, социально ориентированные проекты бизнеса). Это крайне важно и для бизнеса, и для государства, которое, переставая быть патерналистским, не перестает быть социальным. Поскольку современные реалии предопределяют погружение всей жизнедеятельности человека в глобальную цифровую среду, становясь пациентом, он также все более обнаруживает себя в ней. У специалистов в области информационных технологий есть такая шутка: «Когда в цифровом мире что-то для вас бесплатно, то товаром являетесь вы». Действительно, у получения цифровой копии человека - информации о его физическом и эмоциональном состоянии, поведенческих паттернах, интересах и предпочтениях - множество бенефициаров, от коммерческих структур, сопровождающих повседневную жизнь человека, до служб безопасности государства. Информация в качестве нового эквивалента золота или нефти и цифровизация жизни набирают обороты семимильными шагами. Медицина и здравоохранение не просто воспринимают этот тренд, но в известном смысле возглавляют его. Безусловно, сегодня триггером процесса является пандемия, определившая масштабы бесконтактности как критически важной особенности должного поведения человека. Однако именно в медицине точка отсчета этих процессов имеет достаточно давнюю историю: несмотря на то что федеральный закон о телемедицине (Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья») был принят в 2017 г., первые парламентские слушания по телемедицине в России состоялись более 20 лет назад. Задолго до пандемии эти процессы начали корректировать концепт пациент-центризма в сторону принятия решений об управлении пациентопотоками на основе агрегации больших массивов данных и применения средств телекоммуникации. От простого (широкое развитие получают электронные регистратуры, электронные карты и рецепты, листки временной нетрудоспособности, технологии телереабилитации) до сложного (уже сейчас можно наблюдать своеобразное виртуальное превращение медицинских центров в части больших цифровых агломераций, и сейчас далеко не все понятно с тем, как будут дальше вести себя эти опорные цифровые агломерации, как «доноры» или как «вампиры» агрегируемой информации). На каждом из этапов «погружения» пациента в «цифру» появляются новые вопросы, связанные с его пациент-центристским этико-правовым статусом, что определяет исследовательские задачи самого близкого будущего. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.