Полный текст

Введение Население России в 2020 г. составило 146 171 015 человек, из них 74,4% - городское население, 25,4% - сельское, число женщин репродуктивного возраста составляет 925 906. Показатель рождаемости в 2011 и 2020 гг. был равен 12,6 и 9,71‰ соответственно, при отрицательной динамике: снижении за 10 лет на 22,9%. Показатель смертности в 2011 и 2020 гг. составил 13,5 и 13,4‰ соответственно, при незначительной динамике за 10 лет. Смертность превысила рождаемость в 2020 г. на 27,5% за счет снижения рождаемости. Естественная убыль населения в 2020 г. составила 702 072 человека с коэффициентом убыли -4,8‰. В 2020 г. в России выявлено 556 036 случаев злокачественных новообразований, из них у 299 967 женщин, что на 14,2% ниже по сравнению с аналогичными показателями 2019 г. Показатель заболеваемости составил в России 378,9 случая (по данным Росстата), что на 13,2% ниже уровня 2019 г. и на 3,9% выше уровня 2010 г. Показатель распространенности злокачественных новообразований в России в 2020 г. составил 2707,3 на 100 тыс. населения, что выше уровня 2010 г. (1968,9) на 37,5%. Рост данного показателя обусловлен ростом заболеваемости, выявляемости и увеличением выживаемости онкологических больных. Индекс накопления контингента больных со злокачественными новообразованиями вырос по сравнению с 2010 г. с 5,8 до 8,4, что диктует необходимость более глубокого изучения проблемы [1]. Мировые исследования показали за последние годы стремительный рост цервикальной онкопатологии, особенно в молодом репродуктивном возрасте, что негативно влияет на репродуктивную функцию и демографические показатели [2, 3]. Согласно мировой статистике, заболеваемость раком шейки матки (РШМ) к 2030 г. удвоится и достигнет 1 140 000 случаев в год [4]. В России РШМ по частоте занимает 5-е место, однако у женщин репродуктивного возраста он второй по частоте, а в структуре смертности - первый. Стоит отметить, что цервикальная локализация лидирует среди онкопатологии беременных [5]. В 2020 г. онкологическая заболеваемость шейки матки в России составила 128,1 случая на 100 тыс. населения, при этом каждая третья пациентка имела запущенные стадии, что делает данную проблему социально значимой [6]. В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения разработала Глобальную концепцию борьбы с РШМ, где ведущим направлением профилактики явилось внедрение организованных скрининговых программ [7]. Масштабы бремени ВПЧ-ассоциированных цервикальных онкологических заболеваний, которым подвержено женское население репродуктивного возраста в России, особенно в отдаленных регионах, как демонстрирует международный опыт, приводят к актуализации организационных аспектов внедрения усовершенствованных скрининговых программ [8]. Оптимизация организации скрининга РШМ является одной из важнейших проблем современной медицины РФ и должна занять одно из центральных мест среди социально-экономических приоритетов, поскольку РШМ в России ежедневно уносит жизни двух женщин репродуктивного возраста [9]. Особенно актуальной является данная проблема для отдаленных регионов РФ, демонстрирующих более высокую цервикальную онкозаболеваемость [10]. Анализ заболеваемости и смертности от РШМ имеет глобальное значение для определения потребности населения в организации профилактических программ, прежде всего скрининговых, поскольку на данный момент существующая система скрининга нуждается в реорганизации, оптимизации методов, обучении персонала, организационной работе с населением [11]. Необходимость обоснования реорганизации существующего скрининга РШМ в отдаленных регионах РФ актуализировала проведение региональных эпидемиологических исследований распространенности папилломавирусной инфекции (филогеография) и цервикальной онкопатологии в Башкирии и Калининградской области по сравнению с общероссийскими показателями. Цель исследования - выявить основные эпидемиологические закономерности распространенности папилломавирусной инфекции, заболеваемости РШМ в Башкирии и Калининградской области по сравнению с российскими показателями для обоснования реорганизации скрининговых программ. Материалы и методы Для изучения распространенности ВПЧ среди женщин репродуктивного возраста базовых территорий нами проведено проспективное аналитическое когортное одномоментное обсервационное обследование сплошным методом 3428 женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женские консультации Башкортостана, и 1246 женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женские консультации Калининградской области. Впоследствии все пациентки с выявленной ВПЧ проходили цитологические, кольпоскопические, патоморфологические исследования. Для анализа демографических показателей Башкортостана и Калининградской области изучали показатели рождаемости (на 1 тыс. населения), смертности (на 1 тыс. населения), естественный прирост/убыль. Для анализа заболеваемости РШМ в Башкирии и Калининградской области использовали данные официальной статистики с 2011 по 2020 г. по сравнению с показателями по Российской Федерации. Проанализированы показатели: распространенность (Р - Prevalens; методика вычисления: Р = число имеющихся случаев заболевания / численность популяции в фиксированный момент времени), моментальный преваленс, заболеваемость (З; методика вычисления: З = число вновь выявленных заболеваний за год × 1000 / среднегодовая численность населения, проживающего на данной территории), структура заболеваемости (доля отдельных случаев заболеваний среди всех случаев в процентах; методика вычисления: доля отдельных случаев заболеваний × 100 / всего случаев заболеваний), смертность (mortality; количество смертельных случаев в определенной популяции за определенный период). Для описания закономерностей заболеваемости и смертности проведен анализ динамических рядов: абсолютный прирост (убыль), темп прироста (убыли), темп роста (снижения), средний темп прироста (%). Статистическая обработка исследуемого материала включала частотный анализ n, p±mр, 95% ДИ, где n - число наблюдений, p - относительный показатель, mр - ошибка репрезентативности относительного показателя, 95% ДИ - 95% доверительный интервал. Результаты исследования В Республике Башкортостан население в 2020 г. составило 4 013 786 человек, из них 62,6% - городское население, 37,4% - сельское население, что значительно выше, чем в среднем по России (р=0,002). Показатель рождаемости в 2011 и 2020 гг. составил 13,8 и 10,2‰ соответственно, с отрицательной динамикой (снижением за 10 лет на 26,1%). Показатель смертности в 2011 и 2020 гг. составил 13,4 и 14,9‰ соответственно с ростом за 10 лет на 10,1%. Смертность превысила рождаемость в 2020 г. на 31,5%, что превышает аналогичные показатели Российской Федерации и диктует необходимость изучения причин для управленческих решений их устранения. Естественная убыль населения в 2020 г. составила 18 600 человек с коэффициентом убыли -4,7‰ за счет снижения рождаемости и повышения смертности. Коэффициент убыли незначительно отличался от аналогичного российского показателя (р=0,846), однако значительное повышение смертности населения Башкортостана диктует необходимость исследования проблемы для организации помощи. Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) пациентов трудоспособного возраста в Республике Башкортостан составила в 2020 г. среди городского населения 2431,6, среди сельского - 3187,1, что означает значительно более высокую онкологическую заболеваемость сельского населения и диктует необходимость изучения причин для организации их устранения. Следует отметить снижение первичной заболеваемости с 322,3 в 2018 г. до 273,4 в 2020 г. (на 100 тыс. населения), что, возможно, связано с внедрением скрининговых программ РШМ в Башкортостане. Запущенные стадии онкопатологии выявлены у 24,8% пациенток с показателем смертности 172,7 на 100 тыс. населения. В Калининградской области население в 2020 г. составило 1 018 624 человека, из них 77,9% - горожане, 22,1% - сельское население. Показатель рождаемости в 2011 и 2020 гг. составил 11,8 и 9,11‰ соответственно, смертности - 13,3 и 13,04‰ соответственно. Смертность превысила рождаемость в 2020 г. на 43,1%, что значительно отличалось от аналогичного показателя Российской Федерации и свидетельствовало о необходимости глубокого предикторного анализа для реорганизации помощи. Естественная убыль населения в 2020 г. составила 3996 человек с коэффициентом убыли -4,1‰, что ниже аналогичного общероссийского показателя. Общая заболеваемость ЗНО пациентов трудоспособного возраста в Калининградской области составила в 2020 г. среди городского населения 588. Из них лишь 17% пациентов выявлены активно с впервые установленным диагнозом, активно выявленных ЗНО с визуальной локализацией лишь 35%, что свидетельствует о наличии проблем в организации профилактических программ. Сельских жителей с ЗНО в 2020 г. оказалось 15,3%, что требует реорганизации профилактических программ в большей степени у городских жителей. Изучение распространенности ВПЧ среди женщин Республики Башкортостан включало обследование 3428 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст обследованных составил 32,3±2,8 года. Из всех обследованных ДНК ВПЧ обнаружена у 48,7% женщин (n=1672), из них ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВР) выявлялся у 865 обследованных, что составило 51,7±5,4% инфицированных женщин; это значительно выше аналогичных показателей в развитых странах [12, 13]. ВПЧ ВР выявлена у 25,23±2,1% обследованных женщин, что также является значительно более высоким показателем, чем в зарубежных даже развивающихся странах [13, 14]. Таким образом, стандартизованный показатель распространенности папилломавирусной инфекции на 1 тыс. женского населения составил 487,7, показатель распространенности ВПЧ ВР - 252,3 на 1 тыс. женского населения, что свидетельствует об инфицированности ВПЧ каждой второй женщины, а каждой третьей - ВПЧ ВР. При дальнейшем обследовании, включающем более глубокое обследование шейки матки с применением цитологических, кольпоскопических, патоморфологических методов исследования, пациенток, имеющих положительный ВПЧ-статус, у 391 женщины (23,4±1,6%; 95% ДИ 7,3-16,2) выявлена цервикальная патология: воспалительные болезни шейки матки (хронический цервицит) у 1322 (79,0±9,5%; 95% ДИ 57,3-99,2), гиперкератоз у 362 (21,6±1,5%; 95% ДИ 11,2-24,8), полип эндоцервикса у 148 (8,9±1,5%; 95% ДИ 5,5-19,2), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) I у 394 (23,5±2,7%; 95% ДИ 15,4-34,6), предраковая патология CIN II-III у 132 (7,9%±0,9%; 95% ДИ 2,6-10,4). Выявлена сочетанная патология: CIN I и цервицит сочетались с гиперкератозом в 28,6±3,2% случаев, CIN II-III сочетались с гиперкератозом в 39,1±3,7% случаев, с цервицитом в 79,9±7,2% случаев. Следует отметить, что моментальный преваленс CIN I-III составил 0,036, или 526 из 3428, или 15,34±1,2% обследованных женщин, а моментальный преваленс CIN II-III ст. - 0,039, или 132 из 3428, или 3,9% обследованных женщин. Выявленное количество предраковых заболеваний в Республике Башкортостан на фоне регулярно проводимой диспансеризации и традиционного цитоскрининга свидетельствует о необходимости углубленного поиска причин в организации данных профилактических мероприятий с дальнейшей реорганизацией скрининга РШМ. Изучение распространенности ВПЧ среди женщин Калининградской области включало обследование 1246 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст обследованных составил 31,5±2,3 года. В результате обследования ДНК ВПЧ обнаружен у 47,2% женщин (n=588), из них ВПЧ ВР выявлен у 183 обследованных, у каждой третьей пациентки (31,1±3,2%), что значительно ниже аналогичных показателей Башкортостана (р=0,003), но выше аналогичных российских показателей [13]. Обследованная популяция женщин имела в результате положительный ВПЧ-статус высокого онкогенного риска в 14,7±0,3% случаев. Таким образом, стандартизованный показатель распространенности ВПЧ на 1 тыс. женского населения составил 471,9, показатель распространенности ВПЧ ВР - 146,9 на 1 тыс. женского населения, что свидетельствует о том, что каждая вторая женщина инфицирована ВПЧ, а каждая седьмая - ВПЧ ВР, что ниже аналогичных общероссийских показателей [15]. При дальнейшем обследовании, включающем цитологические, кольпоскопические, патоморфологические методы исследования, у 47 женщин (25,6%±1,6%; 95% ДИ 15,3-28,2) выявлены заболевания шейки матки: хронический цервицит (n=42; 89,4±7,7%; 95% ДИ 65,3-94,1), гиперкератоз (n=12; 25,5±1,8%; 95% ДИ 12,3-29,8), полип цервикального канала (n=6; 12,7±1,3%; 95% ДИ 6,2-17,1), CIN I (n=13; 27,6±2,7%; 95% ДИ 13,1-36,9), CIN II (n=3; 6,3±0,3%; 95% ДИ 2,4-9,1), CIN III (n=1; 2,1±0,1%; 95% ДИ 1,0-2,8). При этом в 25,5±3,2% случаев цервицит и CIN I сочетались с гиперкератозом, CIN II и CIN III в 36,1±3,6% и в 40,4±4,5% случаев сочетались с гиперкератозом, а в 80,8±7,6% и в 82,9±7,2% случаев - с цервицитом. Моментальный преваленс CIN I-III составил 0,036, или 17 из 1246, или 1,36±0,1% обследованных женщин, а моментальный преваленс CIN II-III - 0,032, или 4 из 1246, или 0,32% обследованных женщин. Анализ полученных результатов, демонстрирующих выявленную высокую инфицированность ВПЧ в отдаленных регионах Российской Федераии (Республике Башкортостан и Калининградской области), доброкачественную цервикальную заболеваемость, ассоциированную с папилломавирусной инфекцией, на фоне диспансеризации населения и скрининга РШМ свидетельствует о необходимости реорганизации скрининга с внедрением усовершенствованных методов. В Российской Федерации РШМ входит в список наиболее распространенных локализаций и составляет 4,7% основного объема контингента больных ЗНО. Следует отметить, что среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, удельный вес РШМ составляет 5,6%, что значимо в онкологии для жизни пациенток. РШМ в стадии in situ диагностирован лишь в 4781 случае (30,8 случая на 100 впервые выявленных инвазивных ЗНО шейки матки; в 2019 г. - 28,8). Выявление РШМ в поздних стадиях (III-IV) имеет тенденцию к росту: в 2020 г. выявлено 33,6% пациенток, в 2019 г. - 32,1%. Средний возраст умерших от РШМ уменьшился (в 2011 г. - 58,6 года, в 2020 г. - 57,8 года). Для видимой локализации рака при существующем скрининге и диспансеризации населения полученный результат свидетельствует об актуализации предикторов слабой организации данных профилактических программ. В результате проведенного анализа выявлен значительный рост заболеваемости РШМ (рис. 1). Рост заболеваемости за 10 лет отмечен в Калининградской области на 38,6% с ежегодным приростом на 3,8%, в Башкортостане - на 31,8% с ежегодным приростом на 3%, что значительно выше, чем в России (13,3%; р=0,001). Распространенность РШМ (численность контингента больных на 100 тыс. населения) в динамике за последние 10 лет значительно увеличилась (рис. 2). Анализ динамического ряда распространенности РШМ в Калининградской области демонстрирует рост на 10,1% за 10 лет с ежегодным приростом 1,1%. Тенденция к снижению изучаемого показателя в 2015-2016 гг. сменилась стойким подъемом, что связано, вероятно, со слабой организацией активного выявления заболевания, диспансеризаций и скрининга. В Республике Башкортостан распространенность РШМ ниже российских показателей; до 2015 г. показатель был стабилен с незначительными отклонениями, в 2016 г. наблюдалось его уменьшение, а затем тенденция к росту с приростом за 5 лет лишь на 4,7%, с ежегодным приростом на 0,3%, что является незначимым и связано, вероятно, с организацией современных скрининговых программ. В целом за 10 лет убыль распространенности РШМ составила 7,2%. Этот показатель значительно отличается от аналогичных российского и калининградского показателей, демонстрируя более низкую (на 18 и 31,3% соответственно) распространенность (р=0,001 и р=0,000 соответственно). Статистически значимые различия распространенности РШМ в Башкортостане и Калининградской области могут объясняться тем, что из 153 пациенток, взятых на учет с впервые установленным диагнозом в 2020 г. в Калининградской области, лишь 17,6% активно выявлены, что статистически менее значимо, чем аналогичный показатель по Российской Федерации (37,3%; р=0,001), с индексом накопления контингента 10,1 (по России - 12,8), летальность от РШМ в Калининградской области составила на конец 2020 г. 3,9% (по России - 3,1%). Имелся значительный рост показателя в сравнении с общероссийским в 2020 г. При этом в Республике Башкортостан в 2020 г. из 330 взятых на учет пациенток 45,5% были выявлены активно, что значительно выше общероссийского показателя (р=0,003), с индексом накопления 12,9; летальность в Башкортостане в 2020 г. составила 3,5%. Однако статистические показатели стадийности РШМ демонстрируют в 2020 г. другие закономерности (рис. 3). Так, I стадия наиболее часто (42%), но незначимо выявлялась в Калининградской области по сравнению с общероссийскими показателями (37,7%; р=0,527) и значительно чаще по сравнению с аналогичным показателем Республики Башкортостан (29,6%; р=0,001). В Башкортостане, напротив, более часто выявлялась II стадия по сравнению с общероссийскими (27,8%; р=0,003) и калининградскими (20,4%; р=0,001) показателями. Настораживает рост числа пациенток с запущенной стадией в Башкортостане. Такие закономерности могут объясняться различным контингентом и возможностями пациенток. Так, доминирование сельского населения Башкортостана является важным фактором, влияющим на выявляемость РШМ в более поздней стадии. Но, учитывая внедрение усовершенствованного скрининга РШМ за последние годы, он положительно сказывается на выявлении невысоких стадий заболевания. Напротив, в Калининградской области выявляемость I стадии может объясняться доминированием городских жителей и близостью высокотехнологичной диагностики и помощи, что дает возможность сохранения удовлетворительных показателей при низком активном выявлении. Смертность пациенток с РШМ в Башкортостане в 2011 г. составила 3,51 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в целом по России (4,61 на 100 тыс. населения), и ниже, чем в Калининградской области (6,18 на 100 тыс. населения; р=0,001). Летальность на первом году с момента установления диагноза составила в 2020 г. в Башкортостане - 15%, в Калининградской области - 15,6%, что выше, чем по России (12,6%). Развитые страны, внедрившие за эти 10 лет программы организованного скрининга и профилактики, смогли значительно снизить показатели заболеваемости (до 4,0 на 100 тыс. населения) и смертность до минимума (в ряде стран смертность от РШМ перестали учитывать в статистике как крайне редкую), что диктует необходимость реорганизации скрининга РШМ в России, особенно в отдаленных регионах, наряду с активным внедрением образовательных программ для медицинских работников и для населения. По данным европейских аналитических отчетов по скринингу, применение ПЦР-тестирования на ВПЧ в качестве первичного скрининг-теста позволит: •преодолеть порог возможностей цитологического скрининга и показать снижение заболеваемости от РШМ на 9-13% и более в 5-летней перспективе (более раннее обнаружение патологии на этапе ВПЧ-инфицирования, динамическое наблюдение ВПЧ-позитивных женщин, дополнительные обследования женщин с 16-м или 18-м типом ВПЧ ВР); •снизить показатель запущенности на 12-16% и более в 3-летней перспективе, увеличить показатель активной выявляемости до 70% (тест более автоматизирован, прост в проведении, не зависит от «ручных ошибок» или квалификации специалиста, востребован среди пациенток ввиду безусловной грамотности в отношении опасности ВПЧ-инфицирования и сексуальной активности); •эффективно контролировать в регионе программы по вакцинированию от вируса папилломы; •осуществлять контроль качества проводимого эксцизионного лечения; •повысить пропускную способность скрининговых лабораторий, а следовательно, сократить сроки получения результата до одного дня и увеличить охват населения скринингом; •определить более эффективную стратегию ведения пациенток с ВПЧ-позитивным статусом и/или CIN-заключением [16]. Заключение Высокая распространенность ВПЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста, неблагоприятная динамика показателей цервикальной ВПЧ-ассоциированной онкопатологии в отдаленных регионах Российской Федерации (Башкирии и Калининградской области) являются научно обоснованными критериями для реорганизации региональных программ цервикального скрининга. Предпочтение в скрининге РШМ следует отдавать ПЦР-тестированию на ВПЧ как более чувствительному тесту с высокими показателями прогностической ценности и минимизации рисков пропуска тяжелой предраковой патологии в отличие от классического цитологического подхода. Современная модель с организованным первичным ВПЧ-тестированием позволит повысить качество диагностики при 100% чувствительности теста, исключить риски пропуска или недооцененности патологии, что позволит выстроить эффективную комплексную диагностику и маршрутизацию. Реализация организованного скрининга с первичным ВПЧ-обследованием позволит усилить эффективность проводимых профилактических мероприятий и соответствовать мировым стандартам. Организованный скрининг с первичным ВПЧ-тестированием следует проводить женщинам от 30 лет (когда в большинстве случаев инфицирование носит персистирующий характер и требует онкологической настороженности), с периодичностью 1 раз в 5 лет, с обязательным отдельным включением в тест 16-го и 18-го типов и остальных 12-14 типов ВПЧ ВР в комплексе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Об авторах

И. Г. Ольков

Фонд развития социальных программ Российской Федерации

Email: info@bfrazvitie.ru

И. Н. Кононова

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России; Межрегиональный центр дополнительного профессионального образования

Н. К. Гришина

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Ю. Э. Доброхотова

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Список литературы

Статистика