Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от травм погибает более 5,8 млн человек, что составляет около 10% общей летальности [1]. Травматизм сопровождается значительными экономическими потерями, поскольку травмам чаще подвергаются молодые люди трудоспособного возраста. Кроме того, множество нелетальных повреждений приводят к инвалидизации, поэтому затрагивают не только самих пострадавших, но и их семьи, а также влекут за собой государственные социальные расходы. Исследования показывают, что своевременно оказанная первая помощь (ПП) может значительно уменьшить эти потери [2, 3]. Так, эффективная сердечно-легочная реанимация (СЛР), начатая сразу после остановки сердца, может удвоить шансы человека на выживание [2]. Статистические исследования травматизма [3], в частности в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [4], также свидетельствуют о значительном снижении летальности и инвалидизации при своевременном оказании ПП [5]. Анализ системы ПП в Российской Федерации показал, что эффективность оказания ПП зависит от нормативной базы, определяющей не только объем оказания ПП пострадавшим, но и уровень подготовки населения и специалистов к оказанию ПП [6]. Согласно ст. 31 ФЗ № 323 23, ПП оказывается при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать ПП в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. Также водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать ПП при наличии соответствующей подготовки и/или навыков. Но исследования среди широких слоев населения показывают, что навыков для оказания ПП недостаточно, несмотря на проводимую подготовку [7-10] Учитывая низкую готовность населения к оказанию ПП, роль профессионального контингента МЧС России в оказании ПП пострадавшим при различных происшествиях приобретает ведущее значение. Анализ существующей нормативно-правовой базы, регламентирующей объем ПП и обучение ее оказанию в Российской Федерации, выявил отсутствие единых стандартов подготовки специалистов МЧС России, а также законодательное ограничение объема ПП, оказываемой спасателями и пожарными, что существенно снижает качество оказания ПП пострадавшим на месте происшествия [11]. В соответствии с законодательством Российской Федерации, в потенциально опасных условиях к работе привлекаются только профессиональные сотрудники. Например, в условиях ДТП или другой чрезвычайной ситуации (ЧС), когда пострадавший блокирован в автомобиле с угрозой пожара или обрушения машины и нуждается в проведении простейших неотложных медицинских мероприятий (инструментальное поддержание проходимости дыхательных путей, восполнение объема циркулирующей крови, введение обезболивающих препаратов, в отдельных случаях антидота и др.), к работам допускаются только спасательные, пожарные и приравненные к ним подразделения, при этом доступ неаттестованного медицинского персонала в зону ЧС запрещен 24. Поскольку спасатели по существующему законодательству имеют право работать с пострадавшим лишь в объеме ПП 25, а медицинские подразделения могут начать работу после эвакуации пострадавшего из зоны ЧС, доступность медицинской помощи в очаге ЧС становится ограниченной. В ситуациях, при которых раннее начало реанимационных мероприятий играет ключевую роль, критически важным является оказание ПП в необходимом объеме для сохранения жизни пострадавшего. Для решения этих задач требуется соответствующая подготовка персонала, допущенного для работ в зоне ЧС, однако отсутствие единых стандартов и использование различных методик обучения при подготовке пожарно-спасательного контингента в области оказания ПП [11] могут существенно снижать качество оказания ПП в зоне ЧС, в связи с чем возникла необходимость оценки реальных навыков по оказанию ПП профессионального контингента. Ранее комплексных исследований системы обучения оказанию ПП специалистов МЧС России не проводилось. Цель настоящего исследования - оценка подготовки сил и средств контингента, допускаемого в зону ЧС, к оказанию ПП, определение направлений совершенствования программ обучения навыкам оказания ПП пожарно-спасательным контингентом и адаптации уже существующих образовательных программ к современным условиям работы в зоне ЧС. Материалы и методы Численность сотрудников МЧС России составляет 288 565 человек 26, контингент представлен различными категориями специалистов: пожарными, спасателями, сотрудниками Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России (ГИМС), горноспасательными отрядами и др. Для обеспечения максимально широкого охвата представителей пожарно-спасательного контингента подразделений по всей России, сохранения высокого уровня достоверности полученных данных, а также доступности проведения методом исследования теоретической подготовки сотрудников выбрано анкетирование. При подготовке к проведению опроса были определены следующие количественные и качественные характеристики предстоящего анкетирования: •специализированность - опрос проводился в отношении категории граждан, занимающихся определенной профессиональной деятельностью, вопросы анкеты непосредственно касались этой деятельности; •выборочность - в силу наличия большого числа представителей профессиональных контингентов МЧС России осуществлялась выборка по территориальному принципу (в каждом регионе было опрошено не менее 10 сотрудников из разных структурных подразделений, разной классности, разряда и квалификационной категории); •заочность - по причине значительного количества опрашиваемых в разных регионах и большой удаленности анкетирование проводили при помощи электронной почты; •анонимность - позволяла избежать страха респондентов получить негативную оценку руководящего состава и тем самым обеспечить достоверность ответов. Для определения степени готовности сотрудников аварийно-спасательных подразделений к оказанию ПП было проведено комплексное исследование, включавшее в себя оценку респондентами собственных знаний и подготовленности к оказанию ПП, определение объективного уровня теоретической и практической подготовки по ПП, сопоставление полученных данных, которое подчеркнуло острую необходимость совершенствования и стандартизации в системе подготовки специалистов. Для исследования эффективности существующей системы обучения принципам оказания ПП в системе МЧС России было проведено анкетирование 1259 профессиональных спасателей и пожарных из подразделений МЧС России с использованием опросников. Проведены тестирование (тест разработан в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи», новыми требованиями Европейского совета по реанимации и Национального совета по реанимации Российской Федерации) и оценка практических навыков (оценка проводилась в рамках всероссийских и региональных соревнований). Паспортная часть анкеты содержала вопросы о месте работы, специализации подразделения, профессии, стаже и должности респондентов. Опросная часть состояла из трех смысловых блоков: первый блок содержал вопросы, касающиеся существующего положения дел с оказанием ПП профессиональными контингентами МЧС России, второй - вопросы об оказании ПП в расширенном объеме, третий - определял оснащенность подразделений средствами оказания ПП. При разработке анкеты были использованы рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Европейского совета по реанимации [12, 13], нормативные акты Российской Федерации 27, 28. В анкетировании приняли участие сотрудники МЧС России из 509 подразделений. В структуру МЧС России входят подразделения с различной спецификой выполняемых работ, поэтому анкеты были сгруппированы следующим образом: 1. Пожарные подразделения (298 человек). 2. Главные управления МЧС России (ГУ МЧС) по субъекту Российской Федерации и их подразделения (71 человек). 3. Подразделения ГИМС (73 человека). 4. Спасательные подразделения (42 человека). 5. Сотрудники других подразделений: курсанты вузов и средних специальных учебных заведений МЧС России, муниципальные пожарно-спасательные подразделения, волонтеры (775 человек). В дополнение к анкетированию было проведено тестирование сотрудников подразделений МЧС России. В тестовую часть были включены 20 вопросов, касающихся оказания ПП при ранениях различных областей тела, способах остановки кровотечений и проведения базовых реанимационных мероприятий. Представленные данные получены в рамках научно-исследовательской работы «Разработка научно-методических основ формирования системы подготовки, обучения и мотивации профессиональных контингентов МЧС России навыкам оказания первой помощи и психологической поддержки», проведенной на базе МГУ имени М. В. Ломоносова в 2014-2016 гг. Практическая оценка мануальных навыков проводилась в рамках ежегодных всероссийских соревнований «Человеческий фактор» 2015-2018 гг. Объективный контроль эффективности оказания ПП осуществлялся при помощи манекенов-тренажеров с технологией обратной связи. Выборка составила 213 человек. Результаты исследования Согласно результатам опроса, сотрудники пожарных подразделений определяют пожар, ДТП и бытовые происшествия как наиболее частые ситуации, при которых они оказывают ПП (табл. 1). Основными состояниями пострадавшего, с которыми сталкиваются сотрудники пожарных подразделений, являются ожоги, отсутствие сознания, травмы и кровотечения (табл. 2), а оказываемая ими в подобных состояниях ПП, как правило, заключается в оценке обстановки и обеспечении безопасных условий для оказания ПП, вызове бригады скорой медицинской помощи (СМП), определении наличия сознания, дыхания у пострадавшего, осуществлении осмотра и контроля за его состоянием, оказания ему психологической поддержки, эвакуации и передаче пострадавшего СМП (табл. 3). ps202203.4htm00043.jpg ps202203.4htm00045.jpg Сотрудникам ГУ МЧС России в субъектах Российской Федерации наиболее часто приходится оказывать ПП при пожаре и ДТП, реже - в случае стихийного бедствия и при бытовых происшествиях (см. табл. 1). При оказании ПП они встречаются со следующими состояниями: наружные кровотечения, отсутствие сознания, травмы различных областей тела, ожоги; наименее часто данная категория сталкивается с оказанием ПП при отморожениях, отравлениях и наличии инородных тел в верхних дыхательных путях пострадавших (см. табл. 2). Большая часть сотрудников ГУ МЧС России в субъектах Российской Федерации при выявлении вышеперечисленных состояний выполняют следующие мероприятия: вызывают СМП, оценивают обстановку и обеспечивают безопасные условия для оказания ПП, определяют наличие сознания, дыхания, кровообращения у пострадавшего, проводят осмотр пострадавшего, временную остановку наружного кровотечения, наложение повязок при травмах различных областей тела, контролируют состояние пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение; см. табл. 3). ps202203.4htm00047.jpg В связи с тем что основная деятельность подразделений ГИМС связана с происшествиями на воде, их сотрудники чаще оказывают ПП при морских или речных происшествиях; помимо этого, 1/3 общего количества опрошенных сотрудников сталкиваются с оказанием ПП при стихийном бедствии и при бытовых происшествиях; менее 1/4 сотрудников ГИМС указали, что оказывают ПП при ДТП, пожаре, техногенных катастрофах и военных действиях (см. табл. 1). Состояния, при которых данная категория оказывает ПП, распределились следующим образом: • ps202203.4htm00049.jpg травмы различных областей тела, отсутствие сознания и наружные кровотечения - менее половины сотрудников; •остановка дыхания и кровообращения, отморожения и другие эффекты воздействия низких температур - около 1/3 сотрудников (см. табл. 2). При этом сотрудники ГИМС выполняют следующие мероприятия ПП: вызов СМП и передача пострадавшего бригаде СМП, оценка обстановки и обеспечение безопасных условий для оказания ПП, включая извлечение и перемещение пострадавшего, определение наличия сознания, дыхания, кровообращения у пострадавшего, осмотр пострадавшего и оказание ему психологической поддержки. Около половины сотрудников ГИМС проводят СЛР, восстанавливают и поддерживают проходимость дыхательных путей, накладывают повязки при травмах различных областей тела (см. табл. 3). Спасатели аварийно-спасательных служб и аварийно-спасательных формирований наиболее часто оказывают ПП при ДТП, бытовых происшествиях, пожарах, стихийных бедствиях, при морских или речных происшествиях, реже при техногенных и авиационных катастрофах (см. табл. 1). Подавляющее большинство спасателей оказывают ПП при наружных кровотечениях и травмах различных областей тела, причем более половины спасателей оказывают ПП при отсутствии сознания, ожогах, отморожениях, остановке дыхания и кровообращения и при нарушении проходимости дыхательных путей (см. табл. 2). Вследствие разнообразности ЧС, в которых задействованы спасатели, они время от времени выполняют любые мероприятия ПП, отраженные в анкете (см. табл. 3). Сотрудники МЧС России из других подразделений наиболее часто оказывают ПП при пожаре и ДТП, около 1/3 периодически оказывают ПП при бытовых происшествиях и около 1/4 - при стихийных бедствиях (см. табл. 1). Более половины респондентов оказывают ПП при отсутствии сознания и наружных кровотечениях, чуть меньшее количество опрошенных встречаются с остановкой дыхания и кровообращения, травмами различных областей тела и ожогами у пострадавших (см. табл. 2). Преимущественная часть респондентов осуществляют мероприятия по вызову СМП, оценивают обстановку и обеспечивают безопасные условия для оказания ПП (см. табл. 3). Более половины сотрудников МЧС России из других подразделений определяют у пострадавшего наличие сознания и дыхания, проводят осмотр пострадавшего, передают его бригаде СМП. Менее половины проводят базовые реанимационные мероприятия, накладывают повязки при травмах, оказывают пострадавшему психологическую поддержку, контролируют его состояние, придают оптимальное положение его телу (см. табл. 3). Среди основных причин недоступности оказания медицинской помощи пострадавшему сотрудники пожарных, спасательных подразделений, ГИМС, ГУ МЧС России в субъектах и других подразделений выделяют задержку прибытия бригады СМП, невозможность доступа медработников в очаг чрезвычайной ситуации и значительную удаленность места происшествия от населенных пунктов (см. табл. 4). К менее распространенным причинам относятся отсутствие возможности вызова СМП, ограниченное количество медработников на месте происшествия с большим количеством пострадавших, наличие соответствующей подготовки и необходимых средств у самих сотрудников подразделений (см. табл. 4). Результат опроса показал, что наиболее частыми ситуациями, при которых сотрудники МЧС России могут начать оказывать ПП в расширенном объеме после обучения, являются отсутствие возможности вызова СМП, задержка прибытия СМП на место происшествия и невозможность доступа медицинских работников в зону ЧС. До 74% сотрудников отмечают возможность начала оказания ими ПП в расширенном объеме после подготовки, в случае значительной удаленности места происшествия от населенных пунктов, а также при ограниченном количестве медработников на месте происшествия, тем более что наличие оборудования для оказания ПП в расширенном объеме имеется в большей части подразделений МЧС России (см. табл. 4). ps202203.4htm00051.jpg Анализ проведенного тестирования сотрудников МЧС России показал максимальную долю правильных ответов (83,64%) на вопрос о признаках артериального кровотечения, 72,73% правильных ответов было получено на вопрос о действиях спасателя после оказания ПП и до прибытия бригады СМП. На вопросы о последовательности осмотра пострадавшего, работе с инородным предметом в ране, признаках тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, значении придания пострадавшему устойчивого бокового положения тела правильно ответили от 67,27 до 50,91% респондентов, в то же время верные приемы восстановления проходимости верхних дыхательных путей выбрали лишь 27% опрошенных, а правильную частоту компрессий при проведении базовых реанимационных мероприятий смогли указать только 21% тестируемых. На вопрос о рекомендуемом положении для пострадавшего с признаками травмы живота и таза верно ответили лишь 9,09% респондентов. Таким образом, средний показатель правильных ответов составил лишь 49% (см. табл. 5). Помимо тестирования, была проведена оценка уровня практической подготовки сотрудников МЧС России в ходе всероссийских и региональных соревнований [14]. Одним из этапов этой оценки качества подготовки было практическое решение ситуационной задачи по оказанию ПП условному пострадавшему. Оценку выполняемых мероприятий ПП производили квалифицированные судьи (представители Межведомственной рабочей группы по совершенствованию оказания ПП в Российской Федерации при Минздраве России, Центра экстренной психологической помощи МЧС России, Всероссийского студенческого корпуса спасателей). Сама ситуационная задача состояла из двух разделов. Первая часть - оказание ПП при травмах, вторая часть - проведение СЛР пострадавшему. Допускаемые ошибки вносили в специальную форму, в которой каждую ошибку оценивали определенным количеством штрафных баллов. Оценка эффективности проведения СЛР осуществлялась в соответствии со стандартами последних рекомендаций Национального совета по реанимации с помощью манекенов-тренажеров с прямой обратной связью по следующим параметрам: непрямой массаж сердца (частота, глубина компрессий и декомпресии), объем дыхания, время ожидания. Таким образом был проведен анализ 267 оценочных листов задания «Оказание первой помощи и психологической поддержки» (125 по психологической поддержке и 142 по первой помощи), выполненного командами итогового этапа соревнований «Человеческий фактор» 2015-2018 гг., выборка составила 213 человек. Результаты этого анализа показали, что команды в целом выполняли алгоритм базовой реанимации по современным рекомендациям, при этом важно, что участники активно готовились к проводимым соревнованиям и отрабатывали навыки по оказанию ПП. Вместе с тем в процессе оценки команд был выявлен ряд повторяющихся ошибок при выполнении мероприятий ПП. Наиболее типичными ошибками участников соревнований при оказании ПП были: неправильное наложение кровоостанавливающего жгута и наложение жгута не по показаниям (23%), отсутствие вызова или неправильный вызов СМП (12%), неверное проведение иммобилизации (17%), отсутствие психологической поддержки пострадавшего. При проведении базовой СЛР также были выявлены типичные ошибки (83%), которые повторялись у большинства команд: неверная точка компрессии при проведении непрямого массажа сердца пострадавшему, не соответствующее проведение оценки наличия дыхания у пострадавшего и неправильное открытие верхних дыхательных путей, в подавляющем большинстве случаев не выдерживалась необходимая длительность проверки дыхания. Обсуждение Анализ анкетного опроса показал, что в зависимости от специализации подразделения сотрудники чаще встречаются с характерными видами травм пострадавших, что обусловливает специфический характер оказания ПП для каждой из категорий пожарно-спасательного контингента. Кроме того, от специализации подразделения зависят причины несвоевременного оказания медицинской помощи. Пожарные и спасатели чаще связывают задержку начала оказания медицинской помощи с невозможностью доступа медработников в очаг ЧС, а сотрудники ГИМС отмечают в качестве причины значительную удаленность места происшествия. В результате исследования в первой части анкетирования было выявлено, что, по мнению пожарных и спасательных коллективов, их знания и умения являются достаточными для надлежащего оказания ПП пострадавшим, 89% опрошенных считают, что их подготовка по оказанию ПП является исчерпывающей. По мнению авторов, это обусловлено наличием опыта работы с пострадавшим при ЧС, а также наличием отведенного на ПП времени в курсе подготовки специалиста. Однако тестирование теоретических знаний респондентов показало, что их собственная оценка своих знаний и умений не является объективной - средний результат тестирования по ПП составляет лишь 49% правильных ответов. Это свидетельствует о системных проблемах в обучении правилам оказания ПП профессиональных контингентов МЧС России и острой необходимости усиления подготовки в сфере ПП сотрудников МЧС России. Проверка практических навыков показала, что в учреждениях МЧС России подготовка не одинакова и не унифицирована. Выполнение мероприятий по оказанию ПП осуществлялось по разному алгоритму и с использованием разных методик оказания ПП, зачастую устаревших и неэффективных. Кроме того, опрос выявил, что большинство сотрудников МЧС России на месте происшествия действуют в соответствии с перечнем мероприятий, утвержденным приказом 29, однако в ситуациях, когда пострадавшему необходима неотложная помощь на месте происшествия и медицинская помощь недоступна, регламентированный объем помощи на месте ЧС зачастую недостаточен. Таким образом, для обеспечения пострадавших полноценной помощью на месте ЧС требуется расширение объема ПП, выполняемой пожарно-спасательным контингентом. Выводы Анонимное анкетирование сотрудников пожарно-спасательных формирований МЧС показало, что 89% респондентов субъективно считают свою подготовку к оказанию ПП в очаге ЧС исчерпывающей, а полученные на практических занятиях навыки - достаточными. В то же время объективные показатели тестирования продемонстрировали недостаточно высокий уровень как теоретической (49%), так и практической подготовки спасателей к оказанию ПП в соответствии с современными требованиями. Дальнейшее совершенствование подготовки специалистов МЧС России в области ПП возможно и целесообразно за счет разработки и внедрения унифицированной системы и обучения навыкам оказания ПП. Установлено, что в связи с ограничением доступности медицинской помощи в зоне ЧС большинство (74%) спасателей и пожарных считают необходимым законодательное расширение объема ПП, оказываемой пожарно-спасательным контингентом, что повысит эффективность оказания своевременной помощи на месте ЧС и приведет к снижению летальности и инвалидизации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. G. Vetlugin

The State Budget Institution “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

Email: vet-vet@inbox.ru

L. I. Dezhurnyy

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

V. E. Dubrov

The M. V. Lomonosov Moscow State University

Yu. S. Shoygu

The Federal State Official Institution “The Center of Urgent Psychological Care of The Ministry of the Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters”

A. V. Garkavi

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

References

Statistics