Full Text

Одна из основных задач, стоящих перед врачами-дерматовенерологами,- выявление факторов риска развития хронических дерматозов и разработка профилактических программ, направленных на их устранение либо снижение степени их воздействия. Известно, что окружающая среда, социально-экономическое положение пациента, доступность и качество медицинской помощи непосредственно влияют на тяжесть и течение заболевания [1]. Определение степени влияния факторов является важным этапом принятия организационных решений, направленных на снижение уровня заболеваемости хроническими дерматозами и повышение качества оказываемой медицинской помощи [2]. Одним из часто встречающихся во всем мире хронических дерматозов является псориаз. Распространенность псориаза в разных странах колеблется от 0,3 до 5% [3]. В Республике Башкортостан (РБ) за 2014-2018 гг. уровень общей заболеваемости псориазом всего населения вырос с 236,1 до 292,0 случая на 100 тыс. населения (темп прироста - 23,1%), взрослого населения - с 267,2 до 343,1 случая на 100 тыс. населения (темп прироста 28,4%) [4]. На протяжении данного периода среднегодовые показатели общей заболеваемости в РБ превышали аналогичные данные по Российской Федерации (РФ): среди всего населения в РБ показатель составил 284,1±14,5 случая, в РФ - 233,3±3,8 случая (на 100 тыс. населения; р<0,05), среди взрослого населения - 329,72±18,5 и 264,7±4,7 случая соответственно (на 100 тыс. населения; р<0,05) [4]. Возникшее заболевание определяет необходимость в течение всей жизни пациента проводить профилактику рецидивов [5]. Зачастую для этого требуется постоянное использование топических и системных препаратов. При этом пациенты вынуждены приспосабливаться к окружающим условиям, соблюдать определенные ограничения в повседневной жизни, периодически обращаться за помощью к врачу-дерматовенерологу [6]. Поэтому при организации медицинской помощи таким пациентам необходимо учитывать факторы окружающей среды и степень влияния каждого из них на уровень заболеваемость псориазом. При изучении факторов риска важным является выбор способа расчета и оценки полученных результатов в связи с необходимостью анализа большого количества информации и высокого уровня «зашумленности» данных, обусловленных возможными дефектами учета статистических показателей либо отсутствием некоторых из них. Поэтому в подобных исследованиях обычно используют метод регрессионного анализа [7-9]. Он удобен и надежен, однако в ряде случаев необходимо проводить специальную предобработку данных для получения корректных результатов. Учитывая тот факт, что степень влияния факторов риска может быть разной и степень их воздействия в каждом регионе может варьировать в зависимости от преобладания тех или иных особенностей региона, например уровнем развития промышленности, занятости населения и других параметров [10], целью нашего исследования стала оценка социально-экономических факторов формирования заболеваемости взрослого населения псориазом в пределах отдельного региона на примере РБ путем применения оригинального алгоритма расчета с использованием нелинейной динамической прогнозной регрессионной модели с панельными данными. Материалы и методы Для выявления зависимости уровня заболеваемости псориазом взрослого населения от социально-экономических факторов мы использовали нелинейную динамическую прогнозную регрессионную модель с панельными данными. Исследование проведено на сплошной выборке. Анализируемые данные включали в себя показатели по 51 муниципальному образованию и 7 городским округам РБ за 2014-2018 гг. Все анализируемые показатели взяты из открытых официальных учетно-отчетных статистических сборников Башкортостанстата и Медицинского информационно-аналитического центра Минздрава Башкортостана [4, 11]. На их основе построена нелинейная (степенная) прогнозная динамическая регрессионная модель с панельными данными. В качестве моделируемого показателя yi взят уровень общей заболеваемости взрослого населения псориазом в i-м муниципальном образовании с размерностью [yit]=1 (случаев псориаза, приходящихся на 100 тыс. взрослого населения) в период времени t. В связи с большим количеством (около 100) анализируемых исходных факторов, возможно, оказывающих влияние на заболеваемость псориазом, они были разделены на группы и преобразованы в безразмерные индексы и агрегаты групп факторов. Для корректного агрегирования переменных (факторов) в группах по формуле среднего геометрического проведено их преобразование в виде масштабирования либо нормировки для перехода к безразмерным величинам - образования индексов путем деления текущих значений на некоторые константы в каждой отдельной группе факторов [8, 9]. Факторное пространство сформировано по десяти группам: -группа I: экологическая нагрузка на окружающую среду - образован безразмерный индекс на основе показателя удельного выброса в атмосферу загрязняющих веществ от стационарных источников (кг/площадь муниципального образования; Х1); -группа II: показатель экономического развития муниципального образования - образован безразмерный индекс на основе показателя удельного объема товаров собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами (без субъектов малого предпринимательства; Х2); -группа III: удельное число работников вредного производства в муниципальных образованиях - образован агрегат на основании выделенных эмпирическим путем части вредных производств, возможно, влияющих непосредственно либо косвенно на заболеваемость псориазом, из 25 показателей по различным видам деятельности (число работников по добыче полезных ископаемых, число работников по обеспечению населения электроэнергией, газом и паром, кондиционированию воздуха, число работников по водоснабжению, водоотведению, организации сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений; Х3); -группа IV: уровень занятости населения муниципальных образований - образован агрегат на основании двух безразмерных индексов, рассчитанных по показателям численности постоянного взрослого населения, пенсионеров, безработных (Х4); -группа V: уровень материальной обеспеченности населения - рассчитан безразмерный индекс на основе показателя объема социальных выплат и налогооблагаемых денежных доходов населения в среднем на одного жителя муниципального образования (количество рублей в месяц на одного жителя; Х5); -группа VI: уровень криминализации, характеризующий социально-психологическую напряженность в муниципальном образовании, который косвенно может быть оценен по числу правонарушений в расчете на 10 тыс. населения в отчетном временном периоде - образован безразмерный индекс (Х6); -группа VII: обобщенный показатель обеспеченности ресурсами здравоохранения - образован агрегат на основании безразмерных индексов 11 показателей [число медицинских организаций, число коек круглосуточного и дневного пребывания в стационарах, число медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), плановая мощность поликлинических организаций (число посещений в смену), плановая мощность поликлиник (на 10 тыс. населения), число посещений на 1 жителя, обеспеченность врачами всех специальностей (на 10 тыс. населения), обеспеченность врачами-дерматовенерологами (на 10 тыс. населения), обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10 тыс. населения), обеспеченность койками круглосуточного пребывания (на 10 тыс. населения)] (Х7); -группа VIII: фактор, характеризующий тип муниципального образования (городской округ или муниципальный район), который учитывался путем введения бинарного фиктивного фактора (Х8); -группа IX: индекс временного периода - динамика объектов учитываемая простым масштабированием, t=t/T, где t - временной индекс, t - текущее время, годы, T - период наблюдения объектов (Х9); -группа X: скрытый индивидуальный эффект наличия в муниципальном образовании нефтехимического и другого крупного производства; данный эффект учтен введением второй бинарной фиктивной переменной - максимальное число (наихудший объект) для выбросов (в атмосферу, водоемы, почву) по совокупности муниципальных образований в РБ (Х10). После проведения ряда преобразований была рассчитана взаимосвязь показателя общей заболеваемости псориазом взрослого населения РБ с анализируемыми факторами по линейному уравнению множественной регрессии. Адекватность построенной модели проверена в линеаризованном пространстве: проверка гипотезы о близости к нулю математического ожидания случайных остатков, наличия гетероскедастичности в остатках, значимость оцениваемых коэффициентов регрессии и уравнения регрессии в целом, непротиворечие закона распределения остатков нормальному закону распределения. Качество модели оценивали по приведенному (нормированному) коэффициенту детерминации R2. Однако при построении уравнения регрессии с помощью классической схемы метода наименьших квадратов [8, 9] качество этого уравнения оказалось неприемлемо низким: нормированный коэффициент детерминации R2=0,03374, при этом практически все коэффициенты регрессии оказались незначимыми. Поэтому для построения уравнения регрессии хорошего качества при столь сложных условиях моделирования (разнородных данных, сильном «зашумлении» измеренных данных и малом количестве временных интервалов наблюдений, равном 5, потребовалось применение принципиально новых идей в разработке метода построения уравнения регрессии с панельными динамическими данными. В связи с этим разработан оригинальный итерационный метод [12]. В предлагаемом алгоритме был введен добавочный фактор Х(n+1)it , равный значениям регрессионных остатков с предыдущего (k-1) шага итераций с итерируемым коэффициентом сглаживания ψ: Xjt=X1.jt,…,Xj.it…,Xn.jt,Xn.jt,X(n+1).jt ; (1) Xn+1= ψ(k)×ukjt; i ∈ 1,N; (k)=1,2,3…, (2) где j - номер наблюдений, N - общее количество наблюдений, k - номер итераций при введении одного дополнительного итерируемого фактора X(n+1); ψ(k) - коэффициент сглаживания, ukjt - значение регрессионного остатка для j-го объекта в момент времени t. В общем случае по ходу итераций коэффициент сглаживания ψ целесообразно изменять и выбирать наилучшим для каждого шага итераций: [ψ(k)]* : {R2}(k), k=1,2… ψ=0;1, (3) где * в данном случае означает оптимум. Через дополнительный фактор в данные была внесена «исправляющая» полезная информация, которая уточняла оценку коэффициентов уравнения регрессии. Таким образом, возвращаясь в исходное пространство степенной модели (X,Y), была получена модель вида: Ŷ=e5,137×X10,067×X2-0,073×X3-0,039×X5-1,55×X70,08×X8-0,064×X10-0,021× eUit. (4) Такой алгоритм введения итерируемого дополнительного фактора существенно улучшил качество уравнения регрессии: -нормированный коэффициент детерминации R2 увеличился с исходного значения на нулевой итерации 0,03374 до значения на второй итерации, равного 0,7831 (в 23,2 раза); -стандартная (среднеквадратическая) ошибка расчета Y по уравнению регрессии уменьшилась с 1,0309 до 0,484 (в 2,1 раза). Результаты исследования При оценке социально-экономических факторов в формировании заболеваемости взрослого населения РБ псориазом были получены коэффициенты регрессии (эластичности) по каждой группе факторов (см. таблицу). Все коэффициенты оказались статистически значимыми (р<0,05), кроме уровня занятости населения муниципальных образований (Х4) и уровня криминализации в муниципальных образованиях (Х6). Определенные в ходе статистических расчетов коэффициенты эластичности показали, на сколько процентов изменится результативный признак (уровень общей заболеваемости псориазом взрослого населения), если факторный признак изменится на 1%. Так, коэффициент b1, равный 0,07, показал, что с ростом фактора вредных выбросов в атмосферу на 100% заболеваемость псориазом в среднем по всем муниципальным образованиям вырастет на 7%. Это вполне ожидаемый результат, так как неблагоприятная экологическая обстановка может служить триггерным фактором, способным спровоцировать как начало заболевания, так и его рецидив [13]. ps202201.4htm00051.jpg В процессе дальнейшего анализа единой группой рассмотрены показатели по факторам Х2, Х3 и Х5. Данные факторы в целом дают представление о материальном состоянии населения муниципального образования, отражая уровень экономического благополучия территории (Х2) и материального обеспечения ее жителей (Х5). Достоверно отмечено, что при росте экономического благополучия и доходов населения возможно снижение уровня заболеваемости псориазом, причем весьма существенное влияние может оказать рост уровня материального благополучия населения, что позволит затрачивать больше средств на профилактическое лечение и обеспечение более высокого качества жизни в целом (при изменении фактора на 1% прогнозируется снижение заболеваемости псориазом на 1,55%). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [14-16]. Несколько неожиданным результатом оказался уровень коэффициента эластичности по фактору Х3 (число работников, занятых во вредном производстве). При введении в исследование данного агрегата факторов изначально он рассматривался нами как отрицательно влияющий на заболеваемость псориазом, учитывая возможный негативный эффект от работы на вредном производстве по добыче и переработке полезных ископаемых, а также в других сферах деятельности, связанных с тяжелыми условиями труда. Однако после полученного результата (коэффициент b3=-0,39) он перешел в разряд положительных факторов. Так, при изменении удельного веса Х3 на 100% заболеваемость псориазом взрослого населения в среднем уменьшается на 3,9%. Такой результат, возможно, объясняется рядом обстоятельств. С одной стороны, вес действительно вредных производств, например сварочных работ и работ в горных выработках (в забое или запыленных карьерах), не столь велик, с другой - в перечисленных сферах уровень заработной платы выше, что, естественно, повышает уровень материального благополучия. Возможно также, в перечисленных сферах уровень заболеваемости может быть обусловлен другими болезнями кожи и подкожной клетчатки, например аллергодерматозами или аутоиммунными заболеваниями, что является темой отдельного исследования. Таким образом, полученный результат требует дальнейшего изучения и анализа. Незначимыми оказались факторы Х4 и Х6, измеряемые удельным числом неработающего населения (безработные, пенсионеры) и социально-психологической напряженностью в обществе (р>0,05). Однако в ряде других работ было показано, что уровень криминализации может оказывать влияние на заболеваемость в целом [17]. Поэтому при проведении исследований относительно других дерматозов данные факторы необходимо учитывать, так как они могут оказать значимое влияние на уровень заболеваемости. Важным фактором в нашей работе являлся агрегат показателей, характеризующий уровень обеспеченности населения ресурсами здравоохранения (Х7). При этом коэффициент эластичности составил 0,08. Таким образом, при теоретической возможности наращивания ресурсов здравоохранения на 100% заболеваемость псориазом среди взрослого населения в среднем по муниципальным образованиям может возрасти на 8%. Этот феномен можно объяснить объективными причинами повышения доступности медицинской помощи и роста медицинской активности пациентов [18]. Поэтому факт наличия более высоких показателей заболеваемости при лучшем обеспечении населения ресурсами здравоохранения может быть очевидным. Однако необходимо более глубоко изучить данный фактор, поскольку он является агрегатом 11 показателей, каждый из которых несет отдельную характеристику того или иного вида медицинской помощи. Учитывая это, необходимо провести детальный анализ влияния на заболеваемость псориазом ресурсного обеспечения здравоохранения по его отдельным показателям. Факторы скрытых индивидуальных эффектов, учтенные путем введения бинарных фиктивных переменных Х8 (муниципальный район либо городской округ) и Х10 (муниципальные образования с наличием существенно большого объема нефтехимического и другого производства либо его отсутствие), оказались ожидаемо значимыми; кэффициенты эластичности составили b8=-0,08 и b10=-0,02 соответственно. Следует отметить, что внутри фактора Х10 бинарные переменные распределились таким образом, что высокие показатели объема нефтехимического и других видов производств преимущественно соответствовали городским округам, а их отсутствие - муниципальным районам. Таким образом, схожесть в результатах, полученных по данным двум факторам, закономерна и объяснима. Возможно, снижение заболеваемости псориазом среди взрослого населения на фоне урбанизации обусловлено более высоким уровнем жизни в городах, чем в сельской местности. Несмотря на полученные данные по определению уровня влияния отдельных социально-экономических факторов на уровень заболеваемости псориазом взрослого населения РБ, необходимо учитывать, что высокие показатели заболеваемости могут быть обусловлены не только изученной группой факторов, но и рядом других, возможно, более веских и значимых групп, таких как индивидуальные особенности пациентов, их образ жизни, психоэмоциональное состояние, наличие сопутствующих заболеваний и др. [2, 16]. Поэтому мы считаем необходимым проведение дальнейших исследований с учетом того, что причины повышенной заболеваемости псориазом населения РБ могут лежать вне пространства социально-экономических факторов. Заключение Проведенное исследование показало значение ряда социально-экономических факторов в формировании уровня общей заболеваемости псориазом взрослого населения РБ. Примененная в работе нелинейная (степенная) прогнозная динамическая регрессионная модель с панельными данными показала свою эффективность и адекватность. Предварительная предобработка показателей и их агрегирование позволили использовать в работе большое количество статистических данных, объединенных в группы, что обеспечило удобство в интерпретации полученных результатов. Установлено, что на уровень общей заболеваемости псориазом взрослого населения положительно влияют экономическое развитие муниципального образования и материальный доход населения, а также уровень урбанизации. Негативное влияние оказывают неблагоприятные экологические факторы. Увеличение объема ресурсов здравоохранения (обеспеченность населения медицинским персоналом, число коек круглосуточного и дневного пребывания, мощность поликлинических учреждений и другие) может привести к росту заболеваемости псориазом в муниципальных образованиях как следствию повышения доступности медицинской помощи. Полученные данные могут быть использованы для планирования здравоохранения в рамках оказания медицинской помощи больным с хроническими дерматозами в РБ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. R. Mukhamadeeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Bashkir State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: mukhamadeevaolga79@gmail.com

S. A. Gorbatkov

The Ufa Branch of the The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation”

N. H. Sharafutdinova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Bashkir State Medical University” of Minzdrav of Russia

S. A. Farkhieva

The Ufa Branch of the The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation”

References

Statistics