Abstract

Abstract

The article considers main directions of health care reform in the USSR during first post-war decades. The brief description of the state of health and health care in the USSR on the eve of the reform is presented. The main transformations implemented in 1945-1965 are adduced and analyzed. The corresponding impact on changes in medical demographic indices is demonstrated.

Full Text

Послевоенное здравоохранение никогда не было обделено вниманием исследователей. Первые публикации с анализом его состояния появились во второй половине 1950-х годов [1, 2], и с тех пор рассказы об успешном преодолении разрухи, улучшении и совершенствовании советской медицины не уходили со страниц медицинской печати вплоть до начала 1990-х [3, 4]. Советские историки рисовали идиллическую картину стремительной реконструкции лечебно-санитарной инфраструктуры и героической ликвидации последствий войны. И поскольку существовавшая в советской историографии конвенция о демонстрации восходящего развития советского здравоохранения вынуждала исследователей умалчивать неудобные темы и сюжеты, об их существовании администраторы и историки здравоохранения заговорили только после распада СССР и рассекречивания архивов. Тогда россияне узнали, что тяжелейшие последствия войны были не единственным вызовом, с которым пришлось столкнуться советским врачам и пациентам. Огромные сложности породила скоропалительная реформа советского здравоохранения, проведенная в 1930-е годы [5]. Послевоенная радикальная перестройка здравоохранения обстоятельно описана в статье канадского историка Кристофера Бартона [6]. Но он, во-первых, ограничился периодом конца 1940-х - начала 1950-х годов, что не дало перспективы изучения причин и последствий, а во-вторых, Бартона интересовали главным образом социальные аспекты изменений. В настоящей публикации мы намерены показать истоки и направления реформы здравоохранения 1940-1960-х годов и проследить их влияние на здоровье населения. И хотя к советской медицинской и демографической статистике у современных исследователей много претензий, что подрывает кредит доверия читателей, мы рискнули пойти по пути сопоставления статистических данных во временной перспективе. Их аккумулирование из архивных фондов, опубликованных справочников и малотиражных изданий, предназначенных «для служебного пользования» медицинских политиков, позволяет увидеть корреляции между административными решениями и заболеваемостью/смертностью советских людей. Тяжелое наследие Осуществленная в 1930-е годы перестройка системы оказания медицинской помощи имела печальные последствия. Во-первых, советская медицина перестала быть «бесплатной и общедоступной», как то провозглашали партийные лидеры. Немногочисленные медицинские учреждения оказывали помощь тем категориям рабочих, на чьих плечах лежала тяжесть индустриализации, - главным образом работникам тяжелой промышленности - на основе страховых отчислений их работодателей. Во-вторых, система здравоохранения обрела асимметрию: основные ресурсы были брошены в промышленные центры, оголив сельскую местность и даже города. По всей стране упали темп и качество больничного строительства, сократилась оснащенность лечебных учреждений лечебно-диагностическим оборудованием, медикаментами, питанием и, как следствие, снизилось качество больничного обслуживания [5]. В-третьих, массовый и ускоренный выпуск «красных врачей» (нарком здравоохранения СССР Г. Н. Каминский называл их «калеки» [7]) обернулся беспрецедентным ростом ошибок в диагностике и лечении болезней. По данным министра здравоохранения СССР Е. И. Смирнова, которые он поведал в 1947 г. на закрытом собрании работников здравоохранения, число ошибок составляло 65% всех диагнозов, поставленных амбулаторными врачами. В стационарах положение дел было не многим лучше [8]. В-четвертых, советское санитарное законодательство не работало. Оно соблюдалось только тогда, когда это не препятствовало выполнению «промфинплана». Это крайне негативно отражалось на санитарном состоянии городов и поселений. Вторая половина 1930-х годов дала рост заболеваемости и смертности советских граждан. В структуре причин смертности превалировали предотвратимые причины: инфекционные заболевания, болезни органов дыхания и пищеварения 36. Среди болезней органов дыхания к летальному исходу чаще всего приводили пневмонии, среди болезней органов пищеварения - токсическая диспепсия у детей, среди инфекционных заболеваний - туберкулез, дизентерия и корь 37. Эти заболевания в совокупности были ответственны за половину смертей 38. В 1940 г. коэффициент общей смертности в СССР превысил более чем в 2 раза аналогичный показатель в США - стране, наиболее близкой к СССР по занимаемой площади, климату и населению: в СССР - 21,7 [9], в США - 10,8 на 10 тыс. населения. По показателю младенческой смертности различия были еще существеннее: в СССР - 184 на 1 тыс. родившихся живыми, в США - 55 [10]. Война усугубила мрачную ситуацию. К имеющимся проблемам добавились уничтожение и разграбление более 40 тыс. больниц, амбулаторий и других лечебных учреждений, всплеск эпидемической заболеваемости, появление более 3 млн инвалидов. Санитарное неблагополучие в поселениях усилилось вследствие полного или частичного разрушения 1710 городов и почти 70 тыс. сел и деревень [2]. Перестройка системы Уже в 1945 г. Коммунистическая партия и Министерство здравоохранения согласовали деконструкцию прежней и построение новой системы здравоохранения. Ретроспективно можно выделить два главных направления преобразований: инфраструктурное и кадровое. Первое заключалось в отказе от индустриально-производственного принципа оказания медицинской помощи в пользу участково-территориального. Он позволял вернуть в советскую медицину принцип доступности [11]. На крупных заводах, фабриках и стройках началась постепенная ликвидация врачебных здравпунктов 39, а высвобождавшиеся кадры направлялись на территориальные врачебные участки, число которых неуклонно возрастало. Если в 1946 г. в стране было 10 296 терапевтических участков, то к 1956 г. их количество достигло 18 836, к 1960 г. - 24 560, а к 1965 г. - 29 443, т. е. выросло почти в 3 раза. Число педиатрических участков росло еще быстрее - с 7316 в 1940 г. до 31 091 в 1965 г. [12]. При этом происходило их разукрупнение. Так, если в 1955 г. на один терапевтический участок приходилось в среднем 3900 человек, то уже в 1961 г. - 3000. Это позволило не только снизить нагрузку врачей, но и улучшить профилактическую работу и диспансерное наблюдение. Заметно выросла доступность амбулаторной медицинской помощи: с 7,3 посещения на 1 жителя в 1955 г. до 9,7 посещения в 1965 г. Почти в 2 раза выросло количество больничных учреждений: с 13 793 в 1940 г. до 26 303 в 1965 г. Примечательно, что 45% больниц были открыты в период между 1946 и 1965 гг. Доля больниц, размещенных в новых специально построенных зданиях, выросла до 43% [12]. В 2,8 раза увеличилось число больничных коек - с 790 900 в 1940 г. до 2 225 500 в 1965 г. Возросла специализация коечного фонда: по сравнению с 1940 г. число коек для терапевтических больных в 1965 г. выросло в 4,2 раза, для хирургических - в 2,9 раза, для гинекологических - в 3,7 раза, для инфекционных - в 1,9 раза, для онкологических - более чем в 20 раз. Общее количество пролеченных госпитальных больных увеличилось до 47 млн 289 тыс. человек [12]. Много тогда делалось для обеспечения медицинской помощью сельского населения, доля которого в послевоенные годы составляла 61% населения страны. На работу в сельские лечебные учреждения направлялись демобилизованные из армии медицинские работники. Следующим шагом стало увеличение сельских врачебных участков (с 15 000 в 1945 г. до 16 835 в 1950 г.) и превращение их в больничные участки. В составе каждого из них предписывалось организовать больницу с амбулаторией, аптеку, фельдшерско-акушерский пункт. Уже к концу первой послевоенной пятилетки сельские больницы были открыты в 92,8% сельских районных центров страны [1]. Наконец, в 1947 г. было начато 40 и к 1965 г. в значительной мере закончено создание трехчастной системы лечебно-профилактических учреждений для села: участковые, районные и областные больницы. Участковые больницы должны были оказывать неотложную и первую медицинскую помощь. На областные больницы возлагалось консультативно-методическое руководство и ведение особо сложных клинических случаев. Что касается районных больниц, то им следовало стать основным звеном медико-санитарной организации на селе, обеспечивающим пять основных видов специализированной медицинской помощи. В каждой районной больнице должны были быть клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты. С этой целью в республиках, краях и областях по распоряжению Совета Министров СССР были созданы централизованные фонды для приобретения дорогостоящей медицинской аппаратуры [13]. В городских районных больницах 25-30 коек выделялись для обслуживания сельских жителей. Для них же были зарезервированы приемы специалистов в городских поликлиниках. К 1965 г. сельчане лечились в 11 648 участковых больницах, в 3461 центральных и районных больницах, в 182 областных больницах. Доля больничных коек, обслуживавших сельских пациентов, была доведена до 42% общего коечного фонда страны [14]. Переформатирование советского здравоохранения обеспечило доступность и повысило качество медицинской помощи для сельчан. Впрочем, медики никогда не бывают удовлетворены существующей системой здравоохранения, критикуют ее, чтобы сделать лучше. К началу 1960-х годов современники забыли о тотальных дефицитах 1930-х годов, а потому возмущались недоделками и недопоставками. Так, в 1963 г. министр здравоохранения С. В. Курашов был обеспокоен тем, что ¾ всех коек в сельских участковых больницах остаются неспециализированными («общими койками»), и тем, что 15% этих больниц не укомплектованы врачами [15]. От «красных врачей» к докторам Девизом второго направления реформы могут служить слова идеолога здравоохранения тех лет, соратника Ленина, Н. А. Семашко: «Теперь, основной задачей ближайших лет является борьба за качество медико-санитарного обслуживания населения» [16]. Проблема качества проблематизировала подготовку советских врачей. Для ее улучшения в 1945 г. нарком здравоохранения Г. А. Митерев объявил реформу медицинского образования. Курс обучения в институтах был возвращен от трех-четырехлетки в 1930-е годы к шестилетней длительности императорских медицинских факультетов 41. Это потребовало изменения учебных планов и программ, увеличения учебных помещений, расширения клинической базы обучения, улучшения технического оснащения учебных занятий. Для новой учебной программы срочно создавались и издавались учебники по многим медицинским наукам. А для обеспечения воспроизводства ученых врачей в СССР был разработан и реализован план подготовки 275 докторов, 982 кандидатов наук, более 3000 аспирантов [2]. В 1948 г. был утвержден новый порядок распределения молодых специалистов. Выпускники медицинских школ стали направляться не в конкретные лечебные учреждения, а поступали в распоряжение руководителей здравотделов, которые решали их судьбу, исходя из существовавших местных потребностей. Если выпускникам предстояло работать на сельских врачебных участках, их предварительно в обязательном порядке направляли в районные больницы для стажировки. Выпускники клинических ординатур также направлялись на стажировки, но уже в областные стационары. Для повышения профессионального уровня практикующих врачей в 1947-1951 гг. по инициативе министра здравоохранения Е. И. Смирнова было осуществлено объединение больниц и поликлиник. Тогда произошло соединение в единое целое учреждений общего профиля, детских больниц, женских консультаций и родильных домов. Врачам объединенных медучреждений предписывалось сочетать работу в стационаре с амбулаторным приемом в поликлинике, обслуживанием больных на дому и проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий на участке. Эта временная мера 42 позволила очень существенно повысить качество диагностики и оказываваемой лечебной помощи. Так, если в 1947 г. с псевдодиагнозами «лихорадочное состояние» или «асцит» в стационары направлялось до 45% пациентов, то уже в 1951 г. - только 2%. Расхождение поликлинических диагнозов с клиническими сократилось с 20 до 14% [14]. Доля совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов к 1955 г. выросла до 88,6% в районных больницах и до 89,6% в городских [12]. Улучшилась ситуация с госпитализацией больных с острыми заболеваниями. В первую очередь это касалось детей в возрасте от 0 до 14 лет с пневмониями, уносившими самую большую часть детских жизней. Во вторую очередь это относится к пациентам, нуждавшимся в неотложной хирургической помощи. Так, если в 1949 г. таких больных в первые сутки было госпитализировано 38,8%, то в 1952 г. - 62,5%. Во многом благодаря этому летальность в городских стационарах снизилась с 2,4% в 1950 г. до 1,4% в 1956 г. [14]. Рост доступности медицинской помощи и квалификации врачей позволил системе здравоохранения оперативно использовать новые научные и технические открытия 43. Советские писатели утверждали, что антибиотики получили в СССР широкое применение лишь в начале 1950-х годов. Исследование Е. В. Шерстневой уточнило это утверждение [17]. Собранные ею архивные документы свидетельствуют о том, что благодаря успехам советской разведки, открывшей технологию изготовления антибиотиков, советская промышленность приступила к производству пенициллина и снабжала ими медицинские учреждения уже в 1947-1949 гг. Их применение позволило резко снизить детскую (от 0 до 14 лет) смертность от пневмоний, бактериальных инфекций и «септических состояний» 44. Послевоенные фронты Заметнее всего реформирование проявилось в санитарно-эпидемиологической области. После войны Министерство здравоохранения приняло судьбоносное решение об объединении функций органов Всесоюзной государственной санитарной инспекции и санитарно-эпидемиологической службы на санитарно-эпидемиологических станциях (СЭС). Их число к 1956 г. почти утроилось (с 1958 в 1940 г. до 5230 в 1956 г.) [12]. Новые СЭС совмещали работу по предупредительному и текущему санитарному надзору. Совмещение контроля в одних руках повысило его эффективность и позволило добиться успеха в борьбе (выявлении, быстрой изоляции, дезинфекции, обследовании очагов и др.) с такими острыми инфекционными заболеваниями, как сыпной и возвратный тиф, брюшной тиф и паратифозные заболевания, дифтерия, туляремия, бруцеллез. Впервые с момента Октябрьской революции заболеваемость ими в СССР перестала быть массовой. В послевоенные годы советская медицина, вооруженная новыми технологиями, развернула войну против социально значимых инфекционных заболеваний: малярии, туберкулеза и сифилиса. По данным официальной статистики, в 1946 г. заболеваемость малярией составляла 197,5 случая на 10 тыс. населения. Несмотря на кадровый голод, Министерство отправило сотни врачей на противомалярийные станции, число которых было увеличено. Одновременно с этим проводились масштабные гидротехнические работы для истребления малярийных комаров, расширялось производство и применение инсектицидов (ДДТ, ГХЦГ). И это подействовало. К 1956 г. заболеваемость малярией снизилась до 0,65 случая на 10 тыс. населения (более чем в 300 раз) [18, 19]. На большей части территории СССР она упала до нуля. Другим фронтом борьбы стал сифилис, заболеваемость которым выросла в военные годы. Финансовые и административные инвестиции государства в эту проблему сделали свое дело. Кожно-венерологические диспансеры наладили строгий учет заболевших и выявляли лиц, контактировавших с ним. Они работали в сотрудничестве с кафедрами дерматологии и венерологии медицинских институтов, акушерами-гинекологами, педиатрами. Такое взаимодействие и наличие пенициллина позволили кардинально изменить ситуацию. В 1946-1955 гг. заболеваемость первичным сифилисом сократилась почти в 30 раз (с 12,15 до 0,42 случая на 10 тыс. населения), а в 1965 г. она удерживалась на показателе 0,29 случая на 10 тыс. населения [18, 19]. И, наконец, третий фронт - программа борьбы с туберкулезом. В ходе ее реализации общее число фтизиатрических учреждений (диспансеров, кабинетов, пунктов, отделений) выросло с 1687 в 1940 г. до 6565 в 1965 г. Без малого в 5 раз увеличилось число врачей-фтизиатров (с 2313 до 11 249), более чем в 3 раза увеличилось число противотуберкулезных диспансеров (с 554 до 1724). Во всех диспансерах были созданы стационарные отделения, а число коек для больных туберкулезом было увеличено в 7,6 раза (с 34 тыс. в 1940 г. до 259,2 тыс. в 1965 г.) [12]. С 1 января 1949 г. в СССР началась обязательное прививание новорожденных и детей вакциной БЦЖ. Для ранней диагностики туберкулеза были созданы подвижные рентгено-флюорографические группы и введены обязательные ежегодные обследования на туберкулез всех детей в детских садах и школах, а также работающих с ними взрослых [14]. Министр М. Д. Ковригина добилась увеличения продолжительности стационарного лечения больных туберкулезом. Тогда же была изменена система выдачи пособий по временной трудоспособности сроком до одного года, установлено бесплатное лечение противотуберкулезными препаратами вне зависимости от того, где проходило лечение (в стационаре или на дому). Поставлен и решен вопрос о предоставлении больным туберкулезом льгот в получении жилой площади. В результате к 1965 г. первичная заболеваемость туберкулезом снизилась с 78 до 12,7 случая на 10 тыс. населения [19]. Статистика реформы Помимо упоминавшегося выше снижения эпидемической заболеваемости, главными итогами той огромной работы, которая была проделана во второй половине 1940-х - первой половине 1960-х годов, стало снижение общей, младенческой и детской смертности. ps202005.4htm00107.jpg Коэффициент общей смертности снизился с 18,3 на 1 тыс. населения в 1940 г. до 9,6 в 1950 г., затем до 8,2 в 1955 г. и, наконец, в 1964 г. он достиг значения в 6,9‰ [12]. Во всей советской эпохе это был лучший показатель, равного которому не было ни до, ни после. В США тогда показатель общей смертности составлял 9,4‰. При этом смертность в СССР снижалась во всех возрастных группах (табл. 1). Еще более разительными оказались достижения в отношении младенческой смертности (табл. 2). Как видно из табл. 2, к 1958 г. младенческая смертность снизилась в 5,6 раза. Ключевую роль в этом сыграли эффективная профилактика и лечение пневмоний, острых инфекционных заболеваний, токсической диспепсии и острых гастроэнетроколитов. Менее значительные, но вполне ощутимые результаты в деле снижения смертности от предотвратимых причин (инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания и пищеварения) были достигнуты и в других возрастных группах. В течение 1956-1964 гг. стандартизованный коэффициент смертности мужчин от инфекционных болезней снизился в 2,1, а женщин - в 3 раза: от болезней органов дыхания - в 1,6 и 1,7 раза, от болезней органов пищеварения - в 1,5 и 1,3 соответственно [20]. По темпу снижения лидировал туберкулез, смертность от которого уменьшилась более чем в 2 раза. Эти достижения обеспечили увеличение ожидаемой продолжительности жизни. В 1964-1965 гг. она выросла почти до 70 лет (66 лет для мужчин и 74 года для женщин [12]) и максимально приблизилась к показателям ведущих европейских стран и США 45. Заключение ps202005.4htm00109.jpg Аккумулированные нами статистические показатели позволяют утверждать, что реформа советского здравоохранения, проведенная в послевоенные десятилетия, спасла СССР от миллионных потерь взрослого населения и защитила от смерти послевоенное поколение ослабленных детей. Очевидно, эти успехи были обеспечены переструктурированием государственного бюджета [21], изменением в приоритетах государственной политики, переориентировавшейся тогда на сохранение выжившего населения и обеспечение его восполнения в будущем. Реформа здравоохранения разворачивалась не по пути «улучшения» или «восстановления» довоенной системы (как утверждали политические идеологи тех лет, а вслед за ними историки медицины). Она шла по пути создания нового здравоохранения для страны победителей. В послевоенном СССР произошел отказ от вульгарно истолкованных принципов советской медицины довоенного времени: производственных сегрегаций пациентов, делегирования гражданам ответственности за их здоровье, скудного финансирования, приоритетной ценности инфраструктуры экономики, а не производителей. Статья подготовлена в результате проведения исследования в рамках Программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ) и с использованием средств субсидии в рамках государственной поддержки ведущих университетов Российской Федерации «5-100» и Государственного задания ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» по теме 0528-2019-0005 № государственной регистрации АААА-А19-119012290152-7. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.