Full Text

Введение «Медицинская деятельность» включает два основных аспекта: «процесс оказания медицинской помощи» и «систему организации медицинской помощи». В связи с этим «система управления качеством медицинской деятельности» включает две подсистемы: «управление качеством оказания медицинской помощи» и «управление качеством организации медицинской помощи» [1]. В соответствии с указанным принципом разделения «медицинской деятельности» на два основных аспекта при оценке ее «качества и безопасности» следует применять критерии, характеризующие раздельно «качество оказания медицинской помощи» («адекватность выбранных методов диагностики и лечения», «своевременность начала реализации терапевтических мероприятий», «соблюдение стандартов» и пр.) и «качество ее организации» («ресурсное обеспечение и эффективность его использования», «степень адекватности» применяемых «организационных технологий», «доступность», «безопасность», качество документооборота). «Организационная модель» функционирования такой системы включает определенные элементы администрирования, номенклатуры и потребления («органы управления здравоохранением», «территориальные фонды» ОМС, «страховые медицинские организации», «аккредитационные и сертификационные органы», «медицинские организации», «медицинские ассоциации», «общественные организации», «население»), а также «взаимосвязи» между ними («организационные, экономические, информационные» и др.). При этом необходимо обеспечить кооперацию деятельности различных элементов модели для создания «многоуровневой системы управления качеством медицинской деятельности». Основной целью внедрения «системы управления качеством медицинской деятельности» является максимальное ориентирование на применение экономически обоснованных «методов управления» («планирование», «оценка медицинской, социальной и экономической эффективности», мотивация всех субъектов системы). Материалы и методы Основными методическими принципами построения «территориальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности» является применение «инновационных методов управления», базирующихся на компетентной стратегии, проектном менеджменте с использованием лучших практик и других передовых «организационных технологиях» [2]. Кроме этого важнейшим компонентом построения эффективно функционирующей «территориальной системы управления качеством медицинской деятельности» является применение на всех этапах внедрения «системы менеджмента качества» цикла PDCA (планируй, делай, контролируй, улучшай) [3]. На начальном этапе улучшения «системы управления качеством медицинской деятельности» наиболее эффективным является «метод проектного менеджмента». При этом следует отметить, что необходима его регламентация в качестве важнейшего направления программы «реформирования системы здравоохранения региона», т. е. признание его ключевым «региональным проектом» с конкретным сроком реализации в зависимости от объективных реалий, существующих в данном регионе, и с учетом «бюджета проекта», реестра рисков и других «факторов». Для проведения «объективной оценки» существующих рисков реализации проекта в конкретном регионе можно использовать «методику SWOT-анализа». Это позволяет определить категорию рисков (критические, значительные или умеренные риски) и построить соответствующие матрицы - карты рисков проекта. Важнейшим условием успешной реализации построения «эффективной территориальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности» является определение по каждому риску способа его снижения и «метода управления». Данное определение необходимо сопровождать соответствующим документированием с использованием современных информационных программ по управлению проектами (Visio и др.). При построении «территориальной системы» важное значение имеет «организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» в отдельных «медицинских организациях», особенно в организациях третьего уровня [4, 5]. Реализация внедрения «системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» в значительной степени зависит от лидерских качеств руководства и личной приверженности всех и каждого в отдельности целям проекта. Результаты исследования «Разработка и внедрение территориальной системы управления качеством медицинской деятельности» должны предусматривать: -«правовое обеспечение» (издание соответствующих документов - постановлений, приказов и других НПА на региональном уровне); -«планирование необходимого ресурсного обеспечения» (финансовое, кадровое, материально-техническое); -«внедрение процессного подхода» в рамках «трехуровневой системы оказания медицинской помощи» с «регламентацией и стандартизацией» каждого этапа на уровне «медицинской организации»; -«обучение» всех заинтересованных субъектов (общие сведения о системе и конкретные функции каждого субъекта должны быть регламентированы и стандартизованы), целесообразно определить уполномоченные ведущие организации с созданием «регионального центра компетенций» для выполнения этой задачи; -«информационное обеспечение» (поддержка и разъяснительная работа СМИ, повышение информированности населения, создание подсистемы «информационного обеспечения управления» - определение критериев, показателей, логистики информационных потоков); -проведение оценки внешнего и внутреннего состояния «системы регионального здравоохранения и медицинских организаций»; -«стратегическое планирование» с учетом текущих, среднесрочных и долгосрочных целей и задач «социально-экономического развития региона»; -проведение измерения и «мониторинга региональных процессов». При построении «территориальной системы управления качеством медицинской деятельности» особенно важно определить подход к «оценке ее эффективности». Для проведения такой «оценки» нами был предложен вариант систематизации «критериев», а также «показателей» с учетом их направленности (см. таблицу). Критерии и показатели для оценки качества и безопасности медицинской деятельности территориальной системы здравоохранения № Перечень критериев и показателей Направленность показателя I. Примеры показателей, относящихся к критерию «характеристика структуры оказания медицинской помощи» 1 «Фондовооруженность», тыс. руб. Положительная 2 «Обеспеченность прикрепленного населения врачами», на 10 тыс. населения « 3 «Обеспеченность прикрепленного населения средним медицинским персоналом», на 10 тыс. населения « 4 «Укомплектованность штатных должностей врачей физическими лицами», % « 5 «Текучесть врачебного персонала», абс. ед. Отрицательная 6 «Укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала физическими лицами», % Положительная 7 «Текучесть среднего медицинского персонала», абс. ед. Отрицательная 8 «Удельный вес врачей, работающих в государственных медицинских организациях, имеющих ученые степени канд. мед. наук, д-р мед. наук» Положительная 9 «Количество врачей, имеющих ученые степени канд. мед. наук, д-р мед. наук, в регионе» « 10 «Удельный вес работников, имеющих квалификационную категорию», % « 10.1. высшую 10.2. первую 11 «Среднегодовая занятость койки в году» в днях Положительная (в соответствии с нормативом по региону) 12 «Средняя длительность пребывания больного на койке» Отрицательная 13 «Количество оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в медицинских организациях III уровня» Положительная II. Примеры показателей, относящихся к критерию «характеристика процесса оказания медицинской помощи при некоторых жизнеугрожающих заболеваниях» Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 14 «Доля больных» с «острым коронарным синдромом» с подъемом сегмента ST, которым «выполнен тромболизис» (на «догоспитальном и госпитальном этапах») Положительная 15 «Доля ангиопластик коронарных артерий», проведенных больным с «острым коронарным синдромом», в общем числе выбывших больных, перенесших «острый коронарный синдром» « 16 Доля «умерших больных» с «ишемическим и геморрагическим инсультом» в «стационарах субъекта» в общем количестве выбывших больных с «ишемическим и геморрагическим инсультом» Отрицательная 17 Доля больных с «острыми нарушениями мозгового кровообращения» (ОНМК), госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК («региональные сосудистые центры» и «первичные сосудистые отделения») в первые 4,5 ч от начала заболевания Положительная 18 Доля больных с «ишемическим инсультом», которым выполнен «системный тромболизис» « 19 Доля больных с «острым коронарным синдромом», умерших в первые сутки, от всех умерших с «острым коронарным синдромом» за период «госпитализации» Отрицательная Больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО) 20 Доля ЗНО, выявленных впервые на ранних стадиях (I-II стадия) Положительная 21 Доля больных с ЗНО, умерших в «трудоспособном возрасте», «состоящих на учете», от общего числа умерших в «трудоспособном возрасте» больных с ЗНО Отрицательная 22 Доля больных с ЗНО, «выявленных активно» Положительная Пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) 23 Доля пострадавших в результате ДТП, «госпитализированных в травматологические центры 1-го и 2-го уровня», от всех пострадавших в результате ДТП, госпитализированных во все стационары субъекта РФ « 24 Доля выездов бригад скорой медицинской помощи с временем доезда до места ДТП не более 20 мин « 25 Доля взятых на диспансерное наблюдение из числа лиц с впервые в жизни установленным диагнозом болезней печени и поджелудочной железы « 26 Доля лиц с «пневмонией», «пролеченных в стационаре», от числа всех заболевших «пневмонией» « 27 «Сроки ожидания предоставления ВМП» в днях, месяцах Отрицательная III. Примеры показателей, относящихся к критерию «организация медицинской помощи (менеджмента)» 28 «Количество медицинских организаций в регионе, сертифицированных по системе менеджмента качества (СМК), ISO 9001-2015», премии Правительства Российской Федерации по качеству, JCI, соответствующих требованиям «системы добровольной сертификации медицинских организаций» «Качество и безопасность медицинской деятельности» Положительная 29 Количество обученных «руководителей медицинских организаций» с получением необходимых свидетельств о «повышении квалификации», дипломов, МВА, ДВА по менеджменту (проектной, стратегической направленности, риск-менеджмент) « 30 Количество «медицинских организаций», имеющих 70 баллов по результатам «независимой оценки качества условий оказания медицинских услуг», в соответствии с «приказом Минздрава России от 04.05.2018 № 201н» «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка» по показателям открытости, доступности, комфортности предоставления услуг « 31 Количество «обращений граждан» в «различные ведомства»: « 31.1. «благодарности» « 31.2. «жалобы (обоснованные)» Отрицательная IV. Примеры показателей, относящихся к критерию «характеристика безопасности медицинской помощи» 32 Количество «случаев внутрибольничных инфекций» по данным «медицинских организаций» « 33 Количество выданных «предписаний от надзорных органов»: « 33.1. по соблюдению «санитарно-эпидемиологического режима» « 33.2. по «охране труда», «соблюдению правил техники безопасности при эксплуатации медицинского оборудования» « 33.3. по «экологической безопасности» « 34 Количество «нежелательных побочных реакций» (НПР) « 35 Количество «падений пациентов» на один «законченный случай» « V. Примеры показателей, относящихся к критерию «характеристика результативности медицинской помощи» 36 «Общая смертность на 1 тыс. населения» « 37 «Смертность всего населения от жизнеугрожающих заболеваний на 100 тыс. населения»: 37.1. от «сердечно-сосудистых заболеваний» Отрицательная 37.2. от «злокачественных новообразований» « 37.3. от «сахарного диабета» « 37.4. от «ДТП» « 38 Количество выданных «предписаний по качеству оказания медицинской помощи»: « 38.1. от «Министерства здравоохранения» « 38.2. от «Управления Росздравнадзора» « 38.3. от «Территориального фонда ОМС» « 38.4. от «СМО» « 38.5. от «Управления Роспотребнадзора» « 38.6. от «Фонда социального страхования РФ» « Обсуждение В современных условиях «реформирования отечественного здравоохранения», способствующего росту конкуренции на рынке оказания «медицинских услуг» и повышению «требований пациентов», вопрос «совершенствования системы управления качеством медицинской деятельности» на «региональном уровне» приобретает статус наиболее «актуальных задач». Развитие и внедрение в практику «современных методов диагностики и лечения» обусловило усложнение функционирования «сети медицинских организаций» как целостной «территориальной системы». В связи с этим назрела необходимость разработки прогрессивных «способов управления», внедрение которых способствует применению утвержденных «порядков оказания медицинской помощи» в рамках «трехуровневой системы оказания медицинской помощи». Построение «территориальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности» неразрывно связано с преодолением целого ряда негативных восприятий, главными из которых являются сопротивление персонала, обусловленное консервативностью взглядов и нежеланием каких-либо изменений в своей «профессиональной деятельности», а также консервативностью «организаторов здравоохранения», обусловленной отсутствием современных управленческих навыков, неготовностью к оперативному принятию решений, отсутствием гибкости иерархической административной системы. Кроме того, немаловажным сдерживающим фактором является недостаток «необходимых ресурсов» и отсутствие практики реализации «инновационных процессов». Выводы 1. «Территориальная система управления качеством медицинской деятельности», построенная на основе решения соответствующих задач («правового обеспечения», «планирования необходимых ресурсов», внедрения «процессного подхода», обучения всех заинтересованных субъектов, «информационного обеспечения», «стратегического планирования»), является прозрачной, динамично развивающейся системой, а ее внедрение способствует непрерывному процессу «совершенствования качества оказания медицинской помощи и системы ее организации». 2. Внедрение «территориальной системы управления качеством медицинской деятельности», основанной на применении комплексной СМК, является примером реализации «регионального принципа», обусловливающего достижение и сохранение надлежащего уровня качества оказываемых «медицинских услуг» с учетом местных особенностей. 3. Разрабатываемые системы критериев и показателей могут служить также для оценки эффективности «территориальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности», являясь надежным инструментом для проведения «мониторинга», способствующего разработке и принятию соответствующих «управленческих решений» на различных иерархических уровнях управления. Современные реалии, характеризующие состояние «системы отечественного здравоохранения», обусловливают целесообразность построения «территориальных систем управления качеством и безопасностью медицинской деятельности», способствующих развитию экономически обоснованных «методов администрирования» и непрерывному процессу «совершенствования качества оказания медицинской помощи» и системы ее организации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. L. Lindenbraten

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

E. Iu. Ludupova

The Minzdrav of the Republic of Buryatia

N. K. Grishina

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru

S. M. Serdiukovsky

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics