Full Text

Основным документом, определяющим государственную политику России в отношении инвалидов, является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Данный документ закрепляет систему гарантированных государственных мер, которые направлены на «обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ, а также в соответствии с принципами и нормами международного права и международными договорами РФ» в 2000-2005 и 2006-2010 гг. 3. С 2011 г. в Российской Федерации реализуется государственная программа «Доступная среда» на 2011-2020 гг. 4. Россия, подписав в 2006 г. Конвенцию ООН о правах инвалидов и ратифицировав ее в 2012 г., обязалась следовать основным принципам международной политики относительно качества жизни инвалидов, которое напрямую зависит от социально-экономического положения в стране. Мониторинг выполнения положений Конвенции (ст. 31) обеспечивает информационную поддержку программы действий по реализации прав инвалидов (достижения равенства их возможностей), улучшение их положения и предусматривает сбор статистических и исследовательских данных для разработки и осуществления политических стратегий, выявления и устранения барьеров, с которыми сталкиваются инвалиды при осуществлении своих прав 5. Показатель качества жизни пациента и ее продолжительность после ампутации могут зависеть от различных факторов. Одним из ключевых факторов, касающихся приоритетной характеристики качества жизни инвалидов-ампутантов, является рынок труда и доходная обеспеченность семей, так как именно от них будет зависеть успешная интеграция данной категории граждан в социально-экономическую составляющую России. Не менее актуальное значение будет иметь положение домохозяйств, поскольку в большинстве своем именно там инвалиды должны получать соответствующий уход от своих близких родственников. Примечательно, что в силу сложившихся обстоятельств многие домочадцы пренебрегают прямыми обязанностями по отношению к своим родственникам-инвалидам, и основной причиной этого является долговременное пребывание членов семьи на рабочих местах [1]. По данным Росстата, общая численность инвалидов в начале 2017 г. составляла 12 314 тыс. (8,4% всего населения страны), в том числе 628 тыс. детей-инвалидов. Благодаря Государственной программе РФ «Доступная среда», основным предназначением которой являются создание безбарьерной окружающей среды, обеспечение доступности физического, социального, культурного окружения, информации и связи, развитие сети реабилитационных организаций для данного контингента лиц, в период 2012-2017 гг. общая численность инвалидов по основным возрастным группам уменьшилась на 875 тыс. [2]. Согласно статистическим данным за 2015 г., доля инвалидов (численность инвалидов в процентном эквиваленте от общего числа населения) в некоторых развитых зарубежных странах, таких как Финляндия (32,2%), Великобритания (27,2%), Нидерланды (25,4%), Франция (24,6%), Эстония (23,7%), Чехия (20,2%), Португалия (20,1%), Дания и Швеция (19,9%), значительно выше, чем в Российской Федерации (9,3%). Представляет интерес сравнительная характеристика по критерию гендерной диспропорции среди инвалидов в отдельно взятых странах Европейского союза (ЕС) в возрастной категории от 15 до 64 лет за 2015 г. Так, в 27 странах ЕС гендерная диспропорция распространенности инвалидности в среднем равна 1,21 в пользу женщин, а именно: при общей численности инвалидов 42 228,4 тыс. число мужчин составляет 19 089,60 тыс. против 23 138,80 тыс. женщин. Данный показатель варьирует в Германии (1,07), Франции (1,25), Финляндии (1,02), Швеции (1,59), Великобритании (1,20) и Норвегии (1,61), тогда как в России в целом данная гендерная диспропорция была выше среднего показателя стран ЕС на 0,15 (1,36 против 1,21), но уступала при этом Норвегии и Швеции на 0,25 и 0,23 соответственно [3]. Ежегодно в Российской Федерации, несмотря на мирное время, тысячи людей подвержены ампутации. Медицинская ампутация представляет собой отсечение больной конечности или ее части с целью спасения жизни пациента, при этом уровень, на котором она производится, называется уровнем ампутации. Наиболее часто встречающимися причинами ампутации являются травматизм (автодорожные, производственные или бытовые травмы) и последствия того или иного заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования). Изучая данную проблему, некоторые отечественные авторы пришли к выводу, что первое место среди причин ампутаций нижних конечностей у мужчин занимают сосудистые заболевания, тогда как у женщин - сахарный диабет [4]. Среди гендерных групп ампутации голени проводились чаще, чем ампутации на уровне бедра, при этом у женщин ампутации голени проводились значительно чаще, чем у мужчин. У мужчин чаще выполнялись ампутации бедра [5]. Одну из лидирующих позиций занимают осложнения при сахарном диабете, поскольку его хроническое течение способствует развитию полиорганной недостаточности с последующей гангреной нижних конечностей. Так называемый синдром диабетической стопы представляет собой тяжелое осложнение, которое встречается в различной форме у 30-85% больных, страдающих диабетом, при этом ампутации у них проводят в 15-40 раз чаще, чем у остального населения. Ампутации, проводимые на уровне голени, не являются панацеей от дальнейшего развития трофических расстройств в расположенных выше участках конечности, поскольку есть риск возникновения осложнений в формировании культи голени. Решение этой проблемы заключается в протезировании [6]. Данное осложнение сахарного диабета ежегодно во всем мире становится причиной до 1 млн ампутаций, что составляет от 50 до 70% всех выполненных ампутаций нижних конечностей. В некоторых развитых зарубежных странах после ампутации конечностей возникает около 8% осложнений, тогда как в России в целом этот показатель на несколько порядков выше. Причиной является более позднее обращение за медицинской помощью, когда консервативное лечение не приносит желаемых результатов [7]. В основном у инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей, страдающих хронической ишемией атеросклеротического генеза, показатель качества жизни имеет не равнозначный уровень, поскольку зависит от уровня усечения конечности. Например, ампутация бедра снижает качество жизни на 60%, голени - на 40%, стопы - на 15%, ампутация пальцев практически не влияет на качество жизни. Таким образом, чем ниже уровень усечения конечности, тем лучше показатели качества жизни пациента, которые выражаются в небольшой операционной травме, коротком периоде постампутационной реабилитации, а также в физиологической и психологической адаптации [8]. Показатель медико-социальной составляющей качества жизни у инвалидов и продолжительность жизни после ампутации могут зависеть от различных факторов. Представляет интерес исследование, посвященное постампутационной реабилитации, первым шагом которой является первичное протезирование; его средний срок составляет 5 мес с момента проведения ампутации нижней конечности, поскольку использование опорных устройств (патент № 124562 «Устройство для самостоятельного подъема больного в кровати», зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10.02.2013 г.) позволяет увеличить адаптацию вестибулярного аппарата во время осваивания (примерки) протезов нижних конечностей и улучшить как статические, так и динамические показатели равновесия. Уровень развития двигательных навыков у пациентов с ампутацией голени был намного ниже, чем у сравнительно здоровых людей в этой же возрастной категории (от 51-56 лет). Критериями этого были показатели скорости передвижения, скорости бега, длины шага, величины разгибания в коленном суставе и темпа ходьбы. Было установлено, что до начала исследования данные показатели были ниже нормы на 41; 65,2; 28,2; 1,3 и 6,5% соответственно. После применения у основной группы пациентов (10 из 19) развивающей программы (криомассаж и некоторые навыки футбола) перечисленные данные стали выше на 7,68; 5,09; 8,37; 1,01 и 5,51% соответственно. В итоге авторами исследования было доказано, что внедренная ими развивающая программа для инвалидов с ампутациями голени в период первичного протезирования оказалась действенной и эффективной и что впоследствии ее применение значительно улучшит качество жизни инвалидов-ампутантов [9]. В настоящее время в России в целом число инвалидов с ампутационными дефектами нижних и верхних конечностей составляет около 200 тыс., а инвалидов с ампутациями верхних конечностей (плечо, предплечье и кисть) - 20 тыс., из которых 10 тыс. - это контингент с ампутациями на уровне предплечья. При этом ампутации плеча, кисти и сочетанные культи верхних конечностей составляют 25; 18 и 7% соответственно. Примечательно, что среди трудоспособного населения контингент с ампутациями пальцев составляет 60% всех травм верхних конечностей [10]. Так, в конце XX в. в Испании из общего числа лиц с травмами доля пациентов с ампутациями верхних конечностей (кисти рук) составляла 61,8%, а доля травматических ампутаций пальцев и частей кисти - 2,6-5,4%, что привело к обширной инвалидизации данного контингента (52,8%) [11]. Данной тематике посвящены многочисленные исследования как зарубежных, так и отечественных авторов, которые подтверждают несомненную эффективность реплантации (реконструкция кисти и пальцев после травматического отчленения), поскольку данная хирургическая операция позволяет добиться успешного восстановления функционирования сегментов верхних конечностей (кисти и пальцев рук). Положительный исход реплантации будет зависеть от правильной и своевременной транспортировки пациента, наличия увеличительной техники, микрохирургического инструментария и квалификации хирургической бригады. Подтверждением данной концепции является научно-исследовательская работа, в которой отображены основные показания к назначению реплантации конечностей, когда главной целью является более полное восстановление функциональной способности конечности. В первую очередь это касается верхних конечностей, поскольку на сегодняшний день альтернативы реплантации нет. Нижнюю конечность можно заменить протезом, но собственную верхнюю конечность, особенно кисть руки, частично сохраненную, можно считать лучшей альтернативой самому усовершенствованному протезу, ибо есть возможность восстановления чувствительности. Авторы считают, что в будущем реплантация будет широко использоваться не только на верхних, но и на нижних конечностях (на крупных сегментах), восстанавливая полное ее функционирование, тогда как формирование культи (с последующим протезированием) будет способствовать инвалидизации пациентов [12]. Известно много конструктивных вариантов механических протезов, охватывающих практически весь диапазон уровней ампутации верхних конечностей, которые могут быть применены даже при некоторых видах врожденных дефектов верхних конечностей. В частности, в некоторых исследованиях говорится о том, что пациенты с различными вариационными ампутациями верхних конечностей нуждаются в сложном и атипичном протезировании, которое, в дополнение к уже существующим моделям, будет способно повысить качество жизни пациента. Это система функциональных модулей, специально разработанная для протезов рук при коротких культях предплечья и плеча. В процессе функционирования данной модели будет применено непрерывное и реверсивное управление с обратной связью по положению и усилию. Данная модель в перспективе может быть использована и внедрена механиками-протезистами при сложном и атипичном протезировании [13]. Особое внимание среди составляющих показателей качества жизни инвалидов-ампутантов привлекает фантомно-болевой синдром (ФБС), который на протяжении многих лет изучается ведущими отечественными и зарубежными специалистами, на сегодняшний день так и не пришедшими к однозначному мнению, поскольку ФБС является многоплановой проблемой в медицинском, социальном и гуманитарном аспектах. Данный феномен, как правило, сопровождается существенными расстройствами разных видов чувствительности в ампутированной (несуществующей) конечности, предшественником которого в основном является подвижный эмоциональный фон (стресс, страх, тревога и депрессия). Согласно статистическим данным, в мире вследствие различных причин (травмы, ранения, хронические сосудистые заболевания тяжелого генеза и онкологические заболевания) постампутационный ФБС выявляется в 50-80% случаев. В большинстве своем развившийся ФБС относится к пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями с сочетанной психосоматической патологией, для которой характерны фантомные боли (47,7%), фантомные сенсорные расстройства (90,7%) и боль в культе (32%) [14]. В одном из исследований рассматривалось влияние психопатологических нарушений на наличие ФБС. При этом ослабление и полное устранение ФБС в постампутационном периоде происходило на фоне медицинских комплексных реабилитационных мероприятий (медикаментозное, хирургическое и психотерапевтическое лечение). В итоге было установлено, что проведение комплексной медицинской реабилитации пациентам в постампутационном периоде способствовало стабилизации эмоционального состояния, повышению заинтересованности в результатах первичного протезирования и качества жизни [15]. Заключение Анализ данных литературы, посвященной качеству жизни инвалидов-ампутантов, показал, что к 2017 г. в Российской Федерации наметилась тенденция к снижению числа инвалидов и их гендерной диспропорции. Ампутации проводились чаще на уровне голени у женщин, страдающих сахарным диабетом, тогда как у мужчин лидирующую позицию среди причин ампутаций нижних конечностей занимают сосудистые заболевания. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей проведение повторной ампутации и внедрение развивающих программ (в период первичного протезирования) значительно повышают продолжительность жизни. Доля инвалидов с ампутациями верхних конечностей в России в целом составляет 10%, при этом половина из них - с ампутациями на уровне предплечья. Проведенная вовремя реплантация в недалеком будущем значительно сократит инвалидизацию пациентов. Созданные для инвалидов со сложным и атипичным протезированием (для протезов рук при коротких культях предплечья и плеча) системы функциональных модулей с обратной связью со способностью к непрерывному и реверсивному управлению по положению и усилию и созданная для инвалидов (с вычленением верхней конечности на уровне кисти и первой и второй трети предплечья) адекватная модель для использования двух степеней подвижности посредством биоэлектрических потенциалов мышц предплечья позволят в скором времени улучшить качество жизни пациентов. В настоящее время в России и за рубежом не утратил своей актуальности феномен как ФБС. Поскольку его невозможно до конца устранить, пока существует протезирование, в перспективе альтернативой последнему может стать полный переход на реплантацию. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. M. Grinin

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

Email: grynin@mail.ru

E. I. Shestemirova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

References

Statistics