Full Text

Введение Неравномерность распределения ресурсов российского здравоохранения, географическая удаленность большинства населенных пунктов не только от высокотехнологичных центров медицинской помощи, но и от организаций первичного звена, дефицит высококвалифицированных кадров в сельских территориях формируют проблему доступности медицинской помощи и реабилитации [1, 2]. Обозначенная ситуация актуализирует развитие новых организационных форм, базирующихся на использовании цифровых технологий, что позволяет, по данным зарубежных исследований, обеспечить доступность определенных медицинских услуг на основе развития сервисов онлайн-коммуникации независимо от местонахождения пациентов и медицинских специалистов [3]. Областью медицины, для которой востребовано внедрение таких технологий, является патология опорно-двигательной системы, вносящая, согласно данным международных экспертов ВОЗ и Всемирного Банка, существенный вклад в общее бремя болезней. В ее структуре по распространенности и выраженности неблагоприятных социально-экономических последствий, связанных с нетрудоспособностью, снижением качества жизни и экономической активности пациентов, превалирует остеоартроз тазобедренных и коленных суставов [4, 5]. Следует отметить, что хирургическое лечение с применением технологии эндопротезирования крупных суставов в последние десятилетия широко реализуется в европейских странах [6]. В нашей стране ежегодно проводится более 100 тыс. таких операций в рамках программ высокотехнологичной медицинской помощи на основе квотного механизма [7]. Однако представленные системные факторы лимитируют возможность доступа к медицинским специалистам на послеоперационном этапе для формируемого массового контингента пациентов с имплантированными конструкциями, требующими постоянного реабилитационного сопровождения, что создает риск социально-экономической девальвации медицинского результата, достигнутого на этапе выполнения хирургического вмешательства. Развитие онлайн-коммуникации может явиться эффективной организационной стратегией, обеспечивающей непрерывность, преемственность и доступность необходимых сервисов здравоохранения и способствующей пролонгации социальной и трудовой активности пациентов. Материалы и методы С целью обеспечения возможности управления реабилитационным процессом на основе онлайн-коммуникаций между пациентами и медицинской организацией, что концептуально отличается от существующих практик, в НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского Государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского (НИИТОН СГМУ) в 2018-2019 гг. разработана, зарегистрирована в Роспатенте [8] и апробируется Система мониторинга и обратной связи (СИМОС). Данный IT-продукт реализован как web-приложение, в работу которого на основе клинико-эпидемиологической приоритетности в настоящий момент включены пациенты с артрозом тазобедренного и коленного суставов. Организационная технология СИМОС основана на двухэтапной онлайн-коммуникации с пациентом в рамках функциональной структуры системы, модератором которой является специально привлеченный специалист - клинический психолог. Для пациента, запланированного к госпитализации в НИИТОН СГМУ, создается личный кабинет, после чего он добавляется в базу рассылки смс-уведомлений, информирующих о возможности использования рассматриваемого сервиса. Конкретизируя функциональные возможности системы, следует отметить, что блок административной информации содержит данные о необходимых для госпитализации документах с разъяснениями, условиях пребывания в стационаре и позволяет пациентам из регионов, отдаленных от крупных центров оказания медицинской помощи, подготовиться к операции, а медицинской организации - снизить риски отказов в плановой госпитализации, обеспечивая ее непрерывность. Блок психологического сопровождения пациентов позволяет на основе специально разработанных в рамках проекта опросников и стандартизированных методик получить персонализированные рекомендации по коррекции психоэмоционального состояния в период подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Блок вопросов по оценке готовности пациента к реабилитации позволяет получить данные о готовности реализации модели дистанционной реабилитации, приемлемые способы коммуникации со специалистами института. Интерактивный портал обратной связи позволяет осуществить взаимодействие со специалистами института в удобном для пациента формате. В рамках реализации второго этапа взаимодействия пациент также получает смс-уведомление о возможности работы в СИМОС в послеоперационном периоде. При этом особое внимание следует обратить на следующие блоки: -оценка потребностей пациента в организации послеоперационной реабилитации, позволяющей совершенствовать систему; -практические рекомендации по режиму в раннем послеоперационном периоде, направленные на формирование в наиболее уязвимый после имплантации момент понимания о безопасном осуществлении важнейших бытовых манипуляций, связанных с перемещением и нагрузкой на сустав, а также иллюстрированным описанием комплекса ежедневных упражнений; -оценочная система Harris [9], позволяющая за счет текстового, графического и анимированного инструктирования самостоятельно оценивать состояние тазобедренного сустава по международному стандарту (рис. 1). С привлечением технических возможностей СИМОС проведено медико-социологическое исследование, включившее 381 пациента на догоспитальном этапе и в периоде послеоперационной реабилитации (через 6 мес после операции). Возраст пациентов составил 64 года, минимальный - 19 лет, максимальный - 81 год, распределение по полу свидетельствует о преобладании женщин (78,1%). Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава составляет 36,8%, коленного сустава - 63,2%. В исследовании приняли участие пациенты, проживающие в 20 регионах России, входящих в Центральный, Приволжский, Южный и Северо-Кавказский федеральные округа (рис. 2). Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета компьютерных программ Statistica 6.1. Данные представлены в формате «Ме [25-й; 75-й перцентили]», так как не все количественные показатели соответствовали нормальному распределению (по критерию Шапиро-Уилка). Категориальные показатели представлены в виде частот, выраженных в процентах. Результаты исследования Для осуществления оценки результативности работы СИМОС проведено изучение и измерение ее востребованности пациентами на основе разработанных критериев успешности. Норматив основного критерия «отклик получателя» (в зарубежной литературе - response rate) был установлен в целях настоящей апробации на основании данных косвенных аналогичных исследований, согласно которым он колеблется в диапазоне 12,4-43% [10, 11]. Нормативные значения дополнительных критериев были установлены на основании опыта реагирования пациентов и с учетом представленной функциональной структуры системы (табл. 1). Полученные данные на основе использования разработанных критериев позволяют констатировать в целом наличие востребованности пациентами созданного медико-социального сервиса на догоспитальном этапе и в послеоперационном периоде. Обращает на себя внимание снижение показателя «отклик получателей» на втором этапе, что свидетельствует о необходимости изучения реагирования пациентов на информирование в более ранние сроки после операции (табл. 2). Результаты исследования показали, что пожилые люди могут активно пользоваться современными средствами коммуникации, они восприимчивы к этому виду взаимодействия. Распределение пациентов по признаку типа устройств, используемых для входа в СИМОС, показывает, что на догоспитальном периоде преобладает использование стационарных персональных компьютеров (58,8%), в послеоперационном - мобильных устройств (56,6%). Распределение пациентов в зависимости от приемлемости определенных каналов коммуникации показывает, что после использования возможностей сервиса онлайн-коммуникации на догоспитальном этапе предпочтения пациентов после операции смещаются от использования традиционного способа коммуникации (телефон) к способам, предполагающим онлайн-взаимодействие субъектов (рис. 3). Изучение с помощью СИМОС готовности пациента к активной послеоперационной реабилитации (выполнение рекомендаций по образу жизни после операции) демонстрирует ее достаточно высокий уровень: 91,3% пациентов ответили утвердительно на первом этапе исследования. Дополнительно это подтверждается тем, что 100% опрошенных пациентов считают приемлемым дистанционное онлайн-взаимодействие со специалистами института на этапе послеоперационной реабилитации. Обсуждение В условиях ограниченности ресурсов здравоохранения одним из направлений повышения доступности медицинских услуг для населения, проживающего в регионах с различающимся уровнем социально-экономического развития, является разработка и внедрение в практику технологий онлайн-коммуникации его ключевых субъектов - пациента и медицинской организации. Опыт применения онлайн-сервисов в медицине показывает, что они позволяют обеспечить приемлемое взаимодействие в системе пациент - медицинский специалист, не требуя значительных инвестиций в отраслевую инфраструктуру, что актуально для развития дистанционной реабилитации [12, 13]. Медико-социологическое исследование, проведенное на базе НИИТОН СГМУ в 2016-2017 гг. в рамках исследования рассматриваемой проблемы, выявило, что более 30% пациентов практически не наблюдаются по месту жительства у профильных специалистов. Также обнаружено, что около 90% из них констатировали отсутствие обратной связи со стороны региональных органов управления здравоохранением, тем самым подтверждая отсутствие системной работы в организации необходимой после ресурсоемких высокотехнологичных вмешательств послеоперационной реабилитации [14]. В условиях снижения обеспеченности населения регионов специализированными ортопедическими койками на 3,3-10% и их отсутствия в некоторых регионах (Ингушетия, Мордовия, Ненецкий и Чукотский АО) создание системы дистанционной реабилитации на основе онлайн-взаимодействия позволит в определенной мере компенсировать недостаточно высокий уровень мониторинга и обратной связи со стороны региональных служб здравоохранения на этапе послеоперационной реабилитации и дефицит материально-технических и кадровых ресурсов [7, 15]. Разработанные и апробированные критерии востребованности позволяют руководству проводить анализ результативности взаимодействия с пациентом и корректировать функционал и работу системы. Внедренная методология обеспечивает систематическое управление качеством процессов, реализуя на практике ряд базовых требований стандарта ГОСТ РИСО 9001-2015 (идентичного соответствующему международному), представленных в следующих его разделах: понимание организации и ее среды (4.1), понимание потребностей и ожиданий заинтересованных сторон (4.2), ориентация на потребителей (5.1.2), действия в отношении рисков и возможностей (6.1), связь с потребителями (8.2.1), удовлетворенность потребителей (9.1.2), анализ со стороны руководства (9.3), улучшение (10). В перспективе созданный онлайн-сервис позволяет внести вклад в решение ряда межотраслевых задач. Научный анализ полученной информации позволит осуществлять картирование регионов по качеству реабилитации профильных пациентов, что представляет ценность для органов управления здравоохранением и социальных служб в контексте решения фундаментальной проблемы центра и периферии. Обеспечение дополнительного канала взаимодействия пациента и системы здравоохранения способствует повышению уровня доверия граждан к медицинским организациям, отрасли здравоохранения, а шире - к государству как источнику социальных гарантий, снижая в условиях региональной дифференциации риски этической рассогласованности на макроуровне. Помимо этого, центрированная на человеке цифровая система изначально обладает большим потенциалом доверия, так как он сам управляет важными для него процессами. Данная система позволяет диверсифицировать множественные риски современного общества, утверждая самого человека субъектом активного действия, а соответственно - ответственным за их последствия и связанные с ними риски. Пролонгирование социальной активности определенной группы населения, с одной стороны, в условиях его старения, с другой - в контексте повышения в нашей стране пенсионного возраста, когда технология онлайн-коммуникации позволяет возвращать к профессиональной деятельности лиц еще трудоспособного возраста на основе обеспечения определенных условий снижения срока реабилитации: мониторинг и контроль медицинских специалистов, быстрый дистанционный доступ к профессиональным консультациям, интерактивное информирование, создающее основу для повышения комплаентности и участия пациентов в управлении своим здоровьем. Заключение Разработанная организационная технология, являясь пациентоцентричной, позволяет обеспечить приемлемое качество информационного взаимодействия при доступе к сервисам здравоохранения на основе активной обратной связи, интерактивности и персонализации. В исследовании показано, что пациенты пожилого, но трудоспособного возраста в достаточной степени восприимчивы к такой практике, поэтому использование онлайн-коммуникации обладает потенциалом влияния на пролонгацию трудовой и социальной активности, являясь одновременно фактором и инструментом доступности услуг здравоохранения. Статья подготовлена при финансовой поддержке РФФИ, проект № 19-013-00766 «Онлайн коммуникации как фактор повышения эффективности медицинских технологий пролонгирования трудовой активности пациентов». Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. S. Fedonnikov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: fedonnikov@mail.ru

References

Statistics