Full Text

Введение Актуальность и социальная значимость медицинской реабилитации детей с гидронефрозом обусловлены высокой частотой встречаемости (7%) среди всех врожденных заболеваний детского возраста, возможностью развития хронической болезни почек, ранней инвалидизацией [1, 2]. Одним из основных методов лечения гидронефроза является оперативный, однако операция - лишь один из этапов лечения этой группы больных [3, 4]. Успех оперативных вмешательств во многом зависит от реабилитационных мероприятий на различных этапах медицинской реабилитации. После операций на мочеточнике важным является применение технологий медицинской реабилитации, направленных на профилактику нарушений уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей, стимуляцию репаративных процессов [5, 6]. Вместе с тем до настоящего времени нет научного обоснования возможности применения физических факторов в ранний послеоперационный период у детей, оперированных по поводу гидронефроза. Среди технологий медицинской реабилитации особое внимание в последние годы привлечено к высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии, оказывающей активное воздействие на нервно-мышечный аппарат и вызывающей ритмические сокращения мышечных волокон, что способствует улучшению периферического кровообращения и трофики тканей [7-9]. Преимуществом высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии является более выраженное и длительное возбуждающее действие по сравнению с различными видами электростимуляции [10-12]. Данные о положительном действии высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на уродинамику, почечный кровоток, функциональное состояние органов мочевой системы определяют актуальность использования этого метода в комплексной медицинской реабилитации детей с гидронефрозом. Материалы и методы Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в динамике у 80 детей с гидронефрозом в возрасте от 3 до 15 лет, в сравнительном аспекте: 1-я группа (основная) - 40 детей, получавших высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию; 2-я группа (группа сравнения) - 40 детей, получавших базисную терапию (без физиотерапии). Группы формировались методом послойной (стратифицированной) рандомизации с учетом возраста и тяжести течения заболевания. Статистический анализ результатов проведен с использованием стандартного пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения проверяли посредством критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика признака включала среднее арифметическое ± стандартную ошибку среднего арифметического значения (М±m). При сравнении количественных данных использовался критерий Стьюдента. Статистический анализ качественных показателей проводится с применением критерия хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Все дети получали базисную терапию, включающую лечебную физкультуру и уросептики (фурагин, фурамаг). Для оценки эффективности высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии использовались в динамике следующие методы исследования: общеклинические методы (сбор анамнеза, клинический осмотр, общий анализ мочи); ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря; допплерометрию интраренального кровотока; функциональные методы исследования мочевого пузыря (ритм спонтанных мочеиспусканий). Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия проводилась контактным методом от аппарата «АМТ-2-АГС» на область проекции почек, воздействие осуществлялось высокоинтенсивным магнитным полем посредством индукторов, параметры воздействия 400-600 мТл, 100 мс, 6-9 мин в зависимости от возраста, ежедневно, на курс 8 процедур. Результаты Из общего числа детей с гидронефрозом 60% больных имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания мочевой системы, из них хронический пиелонефрит диагностирован у 40%, хронический цистит - у 20% детей. У 20% детей гидронефроз сочетался с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. При выполнении УЗИ выявлялись изменения почек, характерные для обструктивной уропатии: пиелоэктазия регистрировалась в 70% случаев, гидрокаликоз - в 30%, слоистость и утолщение стенок чашечно-лоханочной системы почек - в 20%. По данным допплерометрии интраренального кровотока у большинства (75%) детей кровоток прослеживался до капсулы почки, рисунок сосудистого дерева был сохранен; показатели гемодинамики на различных участках паренхимы были одинаковы, изменение индекса резистентности артерий не выявлялось. У 25% детей кровоток был обеднен, из них у 10% он не прослеживался до капсулы почки. Показатели гемодинамики почечной паренхимы были изменены на уровне междолевых артерий, отмечалось повышение индекса резистентности междолевых ветвей у 20% детей. При исследовании биохимических показателей крови у всех детей уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови находились в пределах возрастной нормы. При исследовании общего анализа мочи у 80% детей регистрировалась умеренная лейкоцитурия (до 30 в п. зр.), у 40% - небольшая протеинурия (до 300 мг/л), у 10% - небольшая гематурия (до 30 в п. зр.). С целью коррекции уродинамики всем детям проведено оперативное лечение (лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента с установкой внутреннего мочеточникового стента на 1-2 мес, с последующим его удалением). Комплексное лечение с включением высокоинтенсивной магнитной стимуляции способствовало у 80% больных основной группы достоверному снижению протеинурии и лейкоцитурии. ps2019si.4elibrary.0000141.jpg В группе сравнения отмечалась положительная динамика протеинурии и лейкоцитурии лишь у 65% детей (табл. 1). По данным УЗИ почек у всех детей основной группы отмечалось уменьшение выраженности слоистости и утолщения стенок лоханки, что свидетельствовало о снижении активности воспаления под влиянием высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии. В группе сравнения выраженность слоистости и утолщения стенок лоханки сохранилась прежней. ps2019si.4elibrary.0000143.jpg Уменьшение выраженности пиелоэктазии, сокращение размеров чашечек, по данным УЗИ почек, достоверно отмечалось в 90% случаев, что свидетельствовало о восстановлении уродинамики на уровне верхних мочевыводящих путей. У детей группы сравнения достоверных изменений по выраженности пиелоэктации и восстановлению размеров чашечек не выявлялось (р>0,05; табл. 2). По данным допплерометрии интраренального кровотока у 80% детей с обедненным почечным кровотоком регистрировалось достоверное улучшение кровотока на уровне сосудов всех порядков до кортикальных отделов, снижение асимметрии интраренального кровотока, у 65% детей наблюдалось восстановление индекса резистентности на уровне междолевых артерий, что свидетельствовало об улучшении органного кровотока на уровне корковых отделов почек. ps2019si.4elibrary.0000145.jpg В группе сравнения, по данным допплерометрии интраренального кровотока, достоверных изменений не отмечалось (рис. 1). ps2019si.4elibrary.0000147.jpg После курса медицинской реабилитации у 60% детей с сопутствующей нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря отмечалось достоверное улучшение показателей ритма спонтанных мочеиспусканий в виде нормализации частоты мочеиспусканий и восстановления эффективного объема мочевого пузыря. В группе сравнения улучшение показателей ритма спонтанных мочеиспусканий выявлялось у 37,5% детей и было недостоверным (табл. 3). ps2019si.4elibrary.0000149.jpg Совокупная оценка динамики клинико-функциональных показателей выявила преимущество комплексной медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза, с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии (87,5%), по сравнению с контрольной группой (62,5%; р<0,05; рис. 2). Таким образом, в нашем исследовании: •впервые научно обоснована целесообразность включения высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии в комплекс медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза; •выявлено благоприятное влияние высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на уродинамику мочевыводящих путей (сокращение размеров лоханки и чашечек) и почечный кровоток (восстановление кровотока до кортикальных отделов почек), также она способствовала купированию воспаления в почечной паренхиме (снижение протеинурии, лейкоцитурии) детей, оперированных по поводу гидронефроза; •доказана достоверно более высокая эффективность медицинской реабилитации с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии (87,5%) по сравнению с контрольной группой (62,5%; р<0,01). Заключение На основании проведенных исследований впервые дано научное обоснование целесообразности включения высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии в комплексную медицинскую реабилитацию детей, оперированных по поводу гидронефроза. Изучены механизмы формирования лечебного действия высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии детей, оперированных по поводу гидронефроза. Установлена более высокая статистически значимая эффективность медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза, с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Pogonchenkova

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

M. A. Khan

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Ye. V. Novikova

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: minkamal@mail.ru

N. A. Mikitchenko

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

References

Statistics