Full Text

Введение
Болезни органов кровообращения — одна из приоритетных проблем в здравоохранении. Отличаясь высокими показателями смертности, летальности, они формируют негативные характеристики общественного здоровья населения, влияют на демографическую ситуацию в стране и характеризуют качество и доступность медицинской помощи [1—3].
В 2020 г. показатель смертности от болезней органов кровообращения составил 643,9 на 100 тыс. населения, или 43,0% общей смертности, при этом 40% случаев смерти приходилось на трудоспособный возраст, определяя смертность как медико-социальную проблему [4, 5].
Уровень и динамику показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний определяют две основные группы болезней — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сосудистые поражения мозга, составляющие 70—85% всех случаев смерти [6—8].
Одной из наиболее значимых для системы организации медицинской помощи форм ИБС, характеризующейся высокой летальностью, является инфаркт миокарда [9, 10] Эти заболевания формируют масштаб проблемы, требующий эффективной реализации мероприятий по профилактике и совершенствованию системы оказания медицинской помощи населению [11, 12].
Государственная политика в этой сфере в настоящее время определена Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и Федеральным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». В соответствии с ней необходимо обеспечить снижение смертности населения России от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г. Одним из возможных способов достижения целевого показателя в регионах является совершенствование медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), предусматривающей с целью предотвращения преждевременной смертности увеличение доступности рентгенэндоваскулярных вмешательств больным с ОКС до 60%.
Одним из основных факторов, определяющих летальность и прогноз у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, является время оказания реперфузионной терапии [13—15]. Рядом исследований была доказана эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой стента [16, 17], при условии, что стентирование проведено в течение 90 мин после диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. При невозможности выполнения ЧКВ в эти сроки в первые 12 ч должна проводиться тромболитическая терапия с последующим выполнением ЧКВ [18—23].
На начальном этапе реализации региональных программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями ранняя реперфузия выполнялась лишь малой части пациентов ввиду недостаточной оснащенности медицинских организаций оборудованием, необходимым для ранней диагностики и лечения инфаркта миокарда. В 2015—2021 гг. в субъектах Федерации авторы в работах отмечали положительную динамику влияния увеличения доступности рентгенэндоваскулярных технологий на снижение показателя смертности при ОКС и ОНМК [24—28].
Однако, несмотря на доказанное влияние на эффективность лечения, в России, по данным мониторинга, около 33% пациентов с ОНМК госпитализируют в период «терапевтического окна». Доля пациентов, поступивших в первые 4,5 ч от начала инсульта, которым был выполнен тромболизис, составляет в Российской Федерации 12%, что ниже ожидаемой потребности в реперфузионной терапии.
Опыт ведущих клиник свидетельствует, что выполнение тромболитической терапии возможно в 25—30% случаев среди всех пациентов, госпитализированных в период «терапевтического окна» [29, 30], что улучшает прогноз выживаемости и ожидаемой продолжительности жизни [31].
Цель исследования — оценить динамику показателей и влияние охвата пациентов рентгенэндоваскулярными методами лечения и диагностики на смертность от ОНМК и инфаркта миокарда.
Материалы и методы
На первом этапе был выполнен анализ смертности населения Иркутской области в целом по классу болезней органов кровообращения, от ИБС, ОНМК, инфаркта миокарда за период 2005—2022 гг., что позволило произвести сопоставление соответствующих показателей в период до и после реализации комплекса мероприятий по совершенствованию нормативно-правового обеспечения оказания кардиологической и кардиохирургической помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями и оценить динамику процесса.
На втором этапе оценивали изменение показателей смертности от инфаркта миокарда и ОНМК в зависимости от объема охвата рентгенэдоваскулярными вмешательствами. Исследовались сила и достоверность корреляционных связей между долей выполненного тромболизиса пациентам с ОКС и показателями смертности от ИБС с ОКС, а также долей пациентов с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения в течение первых 4,5 ч и показателями смертности от ОНМК.
Были произведены расчеты линейной корреляции по методу Пирсона, достоверность оценивалась по критерию Стьюдента. Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов статистических программ Statistica 6,0, MS Excel 2017.
Результаты исследования
В ходе исследования была проанализированна динамика показателя смертности населения Иркутской области от болезней органов кровообращения, ИБС, ОНМК, инфаркта миокарда и дана оценка коэффициентам динамического ряда (табл. 1; см. рисунок).
Величина показателя смертности от болезней органов кровообращения дает приближенное значение о состоянии смертности, поскольку зависит не только от интенсивности числе случаев умерших, но и от возрастно-половой структуры популяции. Однако, ориентируясь на шкалу его значений, этот показатель используют в оценке здоровья населения как для динамических, так и межтерриториальных сравнений. Как следует из данных рис. 1, в области за период 2005—2022 гг. показатель смертности населения от болезней системы кровообращения в 2005 г. составил 827,1 случая, ИБС — 398,9, ОНМК — 181,6, инфаркта миокарда — 63,5 (на 100 тыс. населения). В динамике показатель смертности населения от болезней системы кровообращения уменьшился к 2022 г. до 742,9 случая; ИБС — до 320,1; ОНМК — 96,4; инфаркта миокарда — 50,9 (на 100 тыс. населения).
Анализ динамического ряда смертности населения от ОНМК показал, что в 2005 г. показатель смертности от ОНМК равнялся 181,6 случая на 100 тыс. населения, уменьшившись к 2022 г. до 96,4 случая. Абсолютная убыль смертности от ОНМК показала, что с 2010 г. показатель снижался с минимального значения −1,1 случая до −42,4 в 2017 г. на 100 тыс. населения. В отдельные годы (2012, 2016, 2019, 2021) регистрировался рост показателя, составляя 7,5; 0,9; 6,3 и 1,0 случая на 100 тыс. населения соответственно. В 2010 г. в области начала формироваться единая система оказания медицинской помощи при острых сосудистых заболеваниях, основной целью которой стало создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией, и темп убыли показателя смертности регистрировался минимальный (−0,6%). В последующем в области создание сети первичных сосудистых отделений, региональных сосудистых центров и увеличение доступности рентгенэндоваскулярной помощи населению привели к выраженной положительной динамике снижения показателя смертности. В 2017 г. темп убыли показателя составил −31,5%.
Абсолютное содержание 1% убыли показателя смертности населения от ОНМК показало, что в 2010 г. в области 1% убыли показателя давал максимальный выигрыш предотвращения смертности.
Оценивая динамику уменьшения показателя смертности населения области в целом от ОНМК с точки зрения абсолютного значения числа сохраненных жизней, мы выявили, что за период 2010—2022 гг. число предотвращенных случаев смерти составило 2060.
Динамика показателя смертности населения от инфаркта миокарда носила волнообразный характер, однако в целом имела положительную тенденцию снижения: в 2005 г. — 63,5 случая на 100 тыс. населения, в 2022 г. — 50,9 случая. Значение абсолютной убыли смертности показало, что в целом показатель снижался с минимальными значениями (от −1,7 случая до максимального снижения −4,9 случая), увеличиваясь в отдельные годы с минимальным увеличением 1,2 случая до максимального увеличения 5,2 случая.
Содержание 1% убыли смертности от инфаркта миокарда показало, что 1% убыли показателя в 2010 г. составил 0,64 случая, проявляя в динамике снижение до 0,55 случая в 2022 г. Данная динамика в абсолютном выражении количества сохраненных жизней за период исследования составила 303 человека. Таким образом, демографический выигрыш, выраженный в количестве сохраненных жизней вследствие предотвращенной смертности населения области от цереброваскулярных болезней и ИБС с ОКС, составил 2363 человека. Поскольку возможность получить своевременную реперфузионную терапию (первичное либо отсроченное ЧКВ) является наиболее динамично изменившимся параметром за последние годы, потенциально способным повлиять на уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нами изучены наличие и сила связи помесячно в динамике за год между смертностью от цереброваскулярных болезней и долей пациентов с ОНМК, госпитализированных в профильные сосудистые отделения в течение первых 4,5 ч, и взаимосвязь между смертностью от ИБС с ОКС с подъемом сегмента ST и долей пациентов, которым был выполнен системный тромболизис (табл. 2).
Показатель смертности от цереброваскулярных болезней в январе составил 132,0 случая на 100 тыс. населения. В динамике к декабрю он уменьшился на 9% и составил 120,1 случая на 100 тыс. населения. Доля охвата пациентов с ОНМК, госпитализированных в региональный сосудистый центр и в первичные сосудистые отделения области в первые 4,5 ч от начала развития заболевания, в январе составила 33,5%. В течение года отмечено увеличение показателя, и к декабрю доля охвата пациентов со своевременной госпитализацией составила 37,5%.
По результатам применения параметрического коэффициента линейной корреляции по методу Пирсона выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (r=-0,773; ошибка m=±0,20; коэффициент Стьюдента t=3,86; р≥98%).
Показатель смертности населения от ИБС с ОКС в январе равнялся 348,5 случая на 100 тыс. населения и уменьшился к декабрю до 314,3 случая. Доля пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен системный тромболизис, увеличилась с 39,3% в январе до 42,0% в декабре. Исследование взаимосвязи динамики показателей выявило, что имеется средней силы отрицательная связь между показателями r=−0,626; m=±0,21; t=2,98; р≥95%.
Заключение
Основным инструментом государственной политики в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» является программно-целевой подход к совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Одной из целей Федерального проекта и региональных программ стало формирование системы оказания специализированной, высокотехнологичной помощи пациентам с ОНМК и ОКС. Одним из важнейших направлений, влияющих на снижение показателей смертности в современных условиях, является развитие и доступность для пациентов в регионах Российской Федерации экстренного рентгенэндоваскулярного вмешательства. Однако, несмотря на доказанную эффективность реперфузионного лечения, средняя частота ЧКВ, по данным литературы, у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST составляла 11,5%, тромболитической терапии — 26,7%.
Результаты исследования показали, что в динамике показатели смертности населения от болезней органов кровообращения, ИБС, ОНМК и инфаркта миокарда максимальными были в 2005 г., когда в области отсутствовала единая система оказания медицинской помощи при острых сосудистых заболеваниях. Лечение пациентов осуществлялось в неврологических, терапевтических, кардиологических отделениях. Демографические потери в связи с преждевременной смертностью указывали на масштаб проблемы в системе охраны здоровья населения.
С 2006 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения», включавшая Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации, основной целью которой стало создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией.
Результатом, характеризующим эффективность созданной в рамках проекта модели оказания медицинской помощи в области, является динамика показателя смертности. За период исследования произошло достоверное снижение показателей смертности от ОНМК и инфаркта миокарда. Уровень и достоверность снижения показателя смертности от цереброваскулярных болезней выявили отрицательную сильную связь показателя смертности от ИБС с ОКС — отрицательную среднюю силу связи с увеличением охвата пациентов и доступностью рентгенэндоваскулярной помощи.

About the authors

Vladimir Viktorovich Shprakh

The Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate Education, the Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education “The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education” of Minzdrav of Russia, 664079, Irkutsk, Russia

Email: makalister1987@mail.ru

Oksana Vladimirovna Velm

The Oblast State Budget Institution “The Shelehov District Hospital”, 666034, Shelehov, Russia

Author for correspondence.
Email: velm80@bk.ru

References

Statistics