Full Text

Введение
Основная концепция мирового здравоохранения состоит в том, что здоровая нация является целью, обеспечивающей устойчивое развитие каждого государства. Здоровое население формирует рабочую силу, способную обеспечить устойчивое социально-экономическое развитие страны и приемлeмое качество жизни граждан [1]. Как известно, сердечно-сосудистые, онкологические, хронические респираторные заболевания и сахарный диабет — патология, угрожающая здоровью и жизнедеятельности человека [2].
Обеспечение здорового образа жизни непосредственно определяет эту связь и обусловливает борьбу с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) и факторами риска их развития. НИЗ поддаются контролю и профилактике, что с высокой результативностью и наименьшей экономической затратностью позволяет влиять на медико-демографические показатели, социальную и экономическую составляющую проблемы. Проводимые нами в качестве координаторов по Брестской области исследования STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг. стали частью комплекса мер Организации Объединенных Наций, осуществляемого Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленного на обеспечение роста уровня жизни и благосостояния населения нашей страны [3—5].
В 2016—2020 гг. в стране реализован проект «Профилактика неинфекционных заболеваний, продвижение здорового образа жизни и модернизация системы здравоохранения в Республике Беларусь» (БЕЛМЕД), финансируемый Евросоюзом как проект международной технической помощи, в рамках которого при поддержке ВОЗ проведено национальное исследование распространенности основных факторов риска НИЗ среди населения Республики Беларусь в возрасте 18—69 лет. Это масштабное репрезентативное исследование получило название STEPS, что означает «шаги» как отражение принципа поэтапности (пошаговости), заложенного в его организации, результаты которого позволили получить достоверную информацию о текущей ситуации относительно распространенности факторов риска развития НИЗ среди взрослого населения в Республике Беларусь, а также сравнить уровень показателей относительно других стран. Исследование проводилось в 118 странах мира, 43 страны провели его более одного раза за период до 2016 г.
Цель исследования STEPS — изучение распространенности основных факторов риска НИЗ для оценки исходной ситуации и эффективного планирования мероприятий по профилактике и борьбе с НИЗ.
Задачи исследования STEPS:
определить распространенность поведенческих факторов риска НИЗ среди населения в возрасте 18—69 лет (потребление табака, алкоголя, недостаточная физическая активность, нездоровый рацион питания);
оценить распространенность биологических факторов риска НИЗ (избыточная масса тела, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и глюкозы в крови) у населения в возрасте 18—69 лет;
проанализировать различия в распространенности факторов риска с учетом пола, возраста и места проживания (город/село).
STEPS — масштабное национальное ретроспективное исследование, которое осуществлялось по унифицированной стандартной методологии во всех регионах страны. В 2016—2017 гг. формировалась многоступенчатая кластерная выборка из 5760 респондентов (домохозяйств) целевой возрастной категории 18—69 лет, равнозначно распределенных по полу, возрасту и региону Республики Беларусь. Участие в исследовании приняли 5010 человек взрослого населения (87% от предложенного населения). В целом по Республике Беларусь сформировано 288 счетных участков — по 144 в городской и сельской местности. При формировании выборочной совокупности применяли метод двухэтапной вероятностной выборки с использованием процедур стратификации и отбора на каждой из ступеней формирования выборки [6]. В 2019—2020 гг. выборка, сформированная по аналогичному принципу, составила 5385 участников [7, 8].
Цель исследования — осветить проблемы перспектив дальнейшего роста уровня заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) в Республике Беларусь и их взаимосвязь с кардиоваскулярными рисками на основании данных исследований STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг.
Материалы и методы
Для достижения цели поставлена задача изучить материалы опубликованных официальных итоговых рефератов по исследованиям [5—9], продемонстрировать динамику показателей основных изучаемых в ходе исследования факторов риска развития БСК (STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг.): артериальная гипертензия, рацион питания населения страны и его соответствие требованиям ВОЗ, табакокурение и уровни потребления алкоголя в Республике Беларусь в целом и по регионам страны.
В работе впервые проведено попарное сравнение динамики основных факторов риска развития БСК, доли лиц с их сочетанием и совокупное влияние на 30% риски развития БСК в 10-летний период у населения страны. Сопоставлены региональные данные.
Изучены нормативно-правовые акты, принимаемые на правительственном и региональном уровне, способствующие влиянию на дальнейшую распространенность факторов риска НИЗ в общей популяции и утвердившие меры, направленные на снижение кардиоваскулярных рисков и БСК [10, 11]. Проанализировано влияние организационных управленческих решений на их дальнейшую распространенность. Показано, что организационные и управленческие решения, принимаемые на основании широкомасштабных исследований, способны влиять на медико-демографические процессы.
Результаты исследования
Попарное сравнение показателей по республике и по регионам страны и основные результаты для взрослых в исследуемой возрастной категории, включая 95% доверительный интервал (ДИ), представлены на рис. 1.
Сравнительный анализ показателей потребления табака в целом по стране указывает на то, что доля курящих на момент проведения исследования в 2020 г. стала меньше, нежели в 2016 г. В исследовании STEPS 2016—2017 гг. по уровню потребления табака Брестская область имела среднереспубликанские показатели и не выделялась ни в сторону высоких, ни в сторону низких значений относительно данных других регионов страны (табл. 1). Наибольшее значение показателя отмечено в Гомельской и Витебской областях. При сравнении показателя в исследовании STEPS 2019—2020 гг. отмечено значительное снижение табакокурения во всех областях, кроме Могилевской и г. Минска. Наибольший уровень снижения достигнут в Витебской области — на 11,3 пункта (35%), в то время как г. Минску не удалось добиться эффективной динамики и уровень показателя увеличился на 3,1 пункта (10%).
Что касается потребления алкоголя населением Республики Беларусь, исследованием определено, что статистически значимая разница была установлена только у лиц, употребляющих большое количество алкоголя — 6 стандартных доз и более за один случай в последние 30 дней (рис. 2).
В исследовании STEPS 2016—2017 гг. максимальная доля непьющих людей (15,1%) отмечена в Могилевской области, минимальные значения в этой категории показал г. Минск, где доля непьющих на протяжении жизни составила лишь 1,0%. При сравнении показателя в исследовании года отмечено, что Могилевской области не удалось удержать позиции «малопьющего» региона и показатель уменьшился на 5,2 пункта — доля непьющих на протяжении жизни лиц снизилась на 36%. Значительно снизила позиции по данному фактору риска и Витебская область — на 89%. Только Брестскому региону удалось не только удержать, но и улучшить лидерские позиции по данному показателю во втором этапе исследования, в отличие от доли лиц, употребляющих алкоголь в настоящее время, показатель вырос на 6 пунктов (6%). Такие же тенденции исследование STEPS 2019—2020 гг. показало и у половины регионов страны (табл. 2).
Динамика показателей рациона питания в исследованиях 2016 и 2020 гг. установила, что сохраняется проблема недостаточного потребления овощей и фруктов в рационе питания наших граждан: среднее количество ежедневных стандартных порций овощей и фруктов составляет 1,9—1,5 (в 2016 г. — 2,1—1,8) при рекомендуемой норме ВОЗ не менее 5 порций овощей или фруктов, а также среднее количество стандартных порций фруктов, употребляемых за день, уменьшилось у всего населения с 1,8 в 2016 г. до 1,5 стандартной порции в 2020 г.
Исследование STEPS 2019—2020 гг. показало в целом увеличение в Республике Беларусь доли лиц, употребляющих менее 5 порций овощей или фруктов в день, а доля тех, кто постоянно досаливает пищу, в качестве фактора риска развития БСК снизилась (рис. 3).
При анализе и сравнении рациона питания в разрезе регионов исследования STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг. показали, что в Брестской области средний уровень доли потребления менее 5 порций овощей значительно вырос (с 64,3 до 90,4%), а употребление соли имеет выраженную позитивную динамику со снижением удельного веса лиц, постоянно досаливающих пищу (с 43,7 до 16,9%). Улучшение ситуации по рациону питания в исследованиях отмечены в Гомельской и в Могилевской областях. В Минской области сохраняется наибольший уровень употребления соли с тенденцией к дальнейшему росту. Наиболее благоприятные уровни рациона питания по данным показателям отмечены в Могилевской области (табл. 3).
При сравнении полученных антропометрических данных нас, кардиологов, весьма интересовало сравнение исследований по показателям артериального давления как одного из наиболее важных модифицируемых факторов риска развития БСК и их осложнений (рис. 4).
Данные исследования STEPS 2016—2017 гг. показали неэффективность всех предыдущих мероприятий по борьбе с артериальной гипертензией в нашей стране в связи с неприемлемыми результатами по всем позициям данного раздела и тем самым определили необходимость дальнейшего совершенствования работы первичного звена здравоохранения в рамках проводимой диспансеризации населения и организации более глубокой ее интеграции со специализированной кардиологической службой. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1000 от 08.10.2018 «О совершенствовании работы по оказанию медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией» утверждены требования, соответствующие принципиальным позициям Европейского общества кардиологов 2018 г. и новым стратегиям по артериальной гипертензии по международным рекомендациям в организации оказания помощи пациентам с артериальной гипертензией. Министерством здравоохранения Республики Беларусь предложена Инструкция по выявлению, обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертензией для медицинских работников всех специальностей, где указано следующее:
дана методика правильного измерения артериального давления;
описана тактика проведения дифференциальной диагностики истинной артериальной гипертензии и других состояний, сопровождающихся повышенным артериальным давлением;
даны критерии постановки диагноза артериальной гипертензии;
определена стратегия и тактика антигипертензивного лечения при выявлении заболевания;
предложены целевые показатели артериального давления;
приведена современная классификация;
предложены методика оценки сердечно-сосудистого риска и критерии стратификации риска;
даны направления по профилактике и лечению артериальной гипертензии в зависимости от уровня факторов риска;
с учетом современных требований определен порядок выявления, постановки на учет и диспансеризации пациентов с артериальной гипертензией.
Анализ и сравнение исследований STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг. показали результативность управленческих решений и проводимых на их основании мероприятий по контролю за артериальной гипертензией в нашей стране (табл. 4): получена положительная динамика уменьшения доли лиц с повышенным артериальным давлением (≥140/90 мм рт. ст.) на 19,1% по сравнению с 2016 г. Отрадно констатировать, что разработанные Минздравом Республики Беларусь инструктивные документы получили практическое применение, что позволило добиться значимой положительной динамики в увеличении приверженности лечению среди пациентов с артериальной гипертензией, которая возросла на 27,6% [5—8].
Придает оптимизма и снижение доли лиц с повышенным артериальным давлением (САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.) или получающих антигипертензивное лечение (с 44,9% в 2016 г. до 25,8% в 2020 г.), а также доли лиц с повышенным артериальным давлением (САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.), не принимающих антигипертензивные препараты (с 53,4% в 2016 г. до 41,5% в 2020 г.), причем данная тенденция статистически достоверно наблюдалась у мужчин и у женщин [5—8].
Относительно перспектив развития БСК, сахарного диабета и связанного с их сочетанием риска неблагоприятного прогноза течения заболевания весьма интересен показатель доли лиц, имеющих ожирение, когда ИМТ превышает 30 кг/м2. Как показало сравнение исследований, наибольшее количество таких людей (33,1%) проживает в Гомельской области. Остальные же регионы и в целом Республика Беларусь демонстрируют снижение показателя (см. табл. 4, рис. 4).
Несмотря на позитивные тенденции и перспективы в отношении артериальной гипертензии и на то, что, по данным исследования, наблюдались некоторые положительные сдвиги по показателям физических измерений (ИМТ и окружность талии), количеству людей с избыточной массой тела и страдающих ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²), установлен ряд негативных тенденций, описывающий далеко не радужные прогнозы относительно БСК, связанные с ухудшением, причем довольно значимым, по основным биохимическим показателям населения в 2020 г. по отношению к 2016 г. [5—8]. Приведем некоторые из них.
Практически в 2 раза увеличилась доля лиц с повышенным уровнем глюкозы в крови натощак (в цельной капиллярной крови ≥6,1 ммоль/л или в плазме венозной крови ≥7,0 ммоль/л) или тех, кто в текущее время принимает медикаменты от повышенного уровня глюкозы в крови (с 3,6% в 2016 г. до 6,5% в 2020 г.). Прогнозируется дальнейший рост числа пациентов с сосудистым атеросклерозом, так как по результатам исследования определена, кроме показателей гликемического обмена, тенденция к росту показателей общего холестерина. Среднее значение уровня общего холестерина в крови (в том числе у тех, кто в текущее время принимает медикаменты от повышенного холестерина в крови) возросло среди населения с 4,7 ммоль/л в 2016 г. до 5,0 ммоль/л в 2020 г., причем среднее значение уровня общего холестерина в крови среди мужчин — более значительно (с 4,6 ммоль/л в 2016 г. до 4,9 ммоль/л в 2020 г.) по сравнению с женщинами (с 4,9 ммоль/л в 2016 г. до 5,0 ммоль/л в 2020 г.). Эти значения сопоставимы с ростом распространенности доли лиц с повышенным уровнем общего холестерина (≥5,0 ммоль/л) или тех, кто в текущее время принимает медикаменты от повышенного холестерина в крови (с 38,2% в 2016 г. до 43,9% в 2020 г.). В этом случае мужчины имеют наибольший прирост показателя по сравнению с женщинами (с 33,4% в 2016 г. до 43,5% в 2020 г.).
Таким образом, все перечисленные выше и сравниваемые показатели исследований STEPS 2016—2017 гг. и 2029—2020 гг., их сочетания и динамика складываются в общую картину перспектив роста уровней кардиоваскулярных рисков.
Увеличение в Республике Беларусь доли лиц в возрасте 40—69 лет с риском БСК через 10 лет выше 30% или с БСК с 13,3 до 18,2% свидетельствует о вероятном росте БСК и их осложнений. В то же время снижение уровня трехфакторного риска с 40,5 до 33,0% несколько обнадеживает. В разрезе регионов принятые меры позитивно сказались на удельном весе лиц в возрасте 40—69 лет с риском БСК через 10 лет выше 30% или с БСК в Брестской области и г. Минске, в то время как уровни сочетания рисков снижены практически во всех регионах (табл. 5).
Анализ и обобщение полученной в ходе исследования информации обусловили следующие выводы.
Исследование позволило определить значимые как для страны, так и для каждого ее региона факторы риска развития НИЗ по наиболее высокому удельному весу их распространенности среди городского и сельского населения, у обоих полов и отдельно среди мужчин и женщин.
Анализ результатов исследования обусловил необходимость при разработке комплекса профилактических мероприятий для всего населения страны основной и первоочередной акцент сделать на усилении контроля за артериальной гипертензией, особенно в Брестском регионе, в Витебской области предпринять меры, направленные на снижение доли курящих в регионе, по г. Минску показана необходимость первоочередного влияния на снижение потребления населением алкогольной продукции, в Могилевской, Минской и Гомельской областях обоснованы межведомственные мероприятия по контролю за потреблением соли населением путем повсеместного информирования и обучения основам правильного питания.
Проведенное сравнение динамики показателей основных факторов риска развития БСК в исследованиях STEPS 2016—2017 гг. и 2019—2020 гг. (артериальная гипертензия, рацион питания населения страны и его соответствие требованиям ВОЗ, табакокурение и уровни потребления алкоголя), доли лиц с их сочетанием и совокупное влияние на 30% риски развития БСК в 10-летний период позволило сделать вывод о положительных тенденциях контроля за ними как в целом в Республике Беларусь, так и по отдельности во всех ее регионах. Снижены все основные анализируемые факторы риска, кроме показателей рациона питания, что требует дальнейшей работы на условиях межведомственного взаимодействия.
Очевидно влияние организационно-распорядительных и управленческих решений с разработкой конкретных общегосударственных мероприятий на распространенность основных факторов риска развития НИЗ в целом и БСК в частности.
В результате исследования определены проблемы распространенности факторов риска, которые не удалось решить и которые не показали результата в обоих исследованиях: удельный вес лиц в возрасте 40—69 лет с риском БСК через 10 лет более 30% или с БСК не только не снизил, но увеличил свои показатели.
Заключение
Можно констатировать, что системе здравоохранения Республики Беларусь удалось улучшить показатели в борьбе с основными факторами риска НИЗ и БСК — артериальной гипертензией, гиподинамией, курением, употреблением алкоголя. Однако факт роста в общей популяции таких показателей, как уровень глюкозы со всеми исследуемыми ответвлениями данного параметра, уровень холестерина, свидетельствуют о необходимости увеличения профилактического направления в работе с населением. Причем действовать необходимо сообща, в рамках межведомственного взаимодействия, так как риски дальнейшего процветания «пандемии» атеросклероза и сахарного диабета, дающих в своем сочетании мощнейшую угрозу социально-экономическому и медико-демографическому процветанию Республики Беларусь, велики.
Влияние организационных мероприятий и управленческих решений на уровне Министерства здравоохранения Республики Беларусь по контролю за показателями основных факторов риска развития НИЗ, в частности на показатели распространенности артериальной гипертензии, по итогам исследования показало наиболее значительный результат, когда доля лиц с повышенным артериальным давлением (>140/90 мм рт. ст.) или принимающих антигипертензивные препараты, снизилась с 44,9 до 25,8%, а приверженность лечению патологии возросла на 73%. Разработанный в рамках Плана мероприятий Государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016—2020 гг. комплекс межведомственного взаимодействия увеличил долю непьющих (с 5,7 до 6,3%) и некурящих (с 70,4 до 73,3%) людей, однако уровни употребления алкоголя и нерационального питания остаются значительными: доля лиц, употребляющих алкоголь в течение месяца, увеличилась с 52,8 до 54,4%, доля тех, кто употребляет менее 5 порций овощей, — с 72,9 до 78,2%. Перспективы влияния этих факторов риска развития БСК на уровни заболеваемости населения очевидны. Врачей — кардиологов и терапевтов настораживают относительно дальнейших перспектив кардиоваскулярной патологии результаты оценки риска развития БСК у лиц в возрасте 40—69 лет, которые говорят об увеличении доли лиц с 10-летним риском БСК ≥30% или с наличием БСК среди всего населения с 13,3% в 2016 г. до 18,2% в 2020 г.
Пандемия COVID-19, потрясшая все мировое сообщество, началась после исследования STEPS 2019—2020 гг. и еще проявит негативное влияние на перспективы развития БСК и их осложнений. Работы и исследования последствий пандемии уже ведутся во многих странах. Можно предположить, что сочетание факторов риска развития БСК и последствий пандемии вряд ли помогут медицинскому сообществу в борьбе с НИЗ.

About the authors

Natalya Fadeevna Pobivantseva

Author for correspondence.
Email: afonbrest@mail.ru

M Yu Surmach

Email: not@provid.ed

References

Statistics

Cited-By