Full Text

Введение В последние десятилетия системы здравоохранения европейских стран все чаще сталкиваются с проблемами, которые вызваны ростом потребности населения в медицинских услугах. Внедрение инновационных, эффективных медицинских технологий, развитие оригинальных методов лечения способствуют улучшению состояния здоровья и качества жизни населения, но одновременно требуют увеличения расходов на нужды здравоохранения [1-3]. Развитие общественного здравоохранения во всех странах мира является зоной ответственности государственных органов, т. к. система здравоохранения финансируется в основном за счёт бюджетных и/или общественных средств. Этот факт объясняет, почему анализу эффективности расходования средств на оказание гражданам медицинской помощи уделяется особое внимание со стороны высших органов финансового контроля и аудита (ВОФК/ВОА). При этом понятие эффективность трактуется как соотношение между достигнутыми результатами и использованными для их достижения ресурсами 21. Контроль государства в сфере управления финансами является одним из действенных инструментов, обеспечивающих эффективность управления государственными финансовыми ресурсами. Поэтому анализ результатов контрольных мероприятий, проведённых ВОФК/ВОА в разных странах, представляет собой важную информацию для разработчиков государственных проектов в сфере здравоохранения. Целью настоящего обзора является изучение опыта России и европейских стран в период с 2014 по 2021 г. в части подходов к оценке эффективности функционирования систем здравоохранения ВОФК/ВОА и полученных результатов. Материалы и методы При подготовке статьи использовались отчёты органов государственного финансового контроля и аудита европейских стран о проведённых контрольных мероприятиях, опубликованные на официальном сайте EUROSAI 22 и сайтах национальных ВОФК/ВОА. Поиск осуществлялся в системах Yandex и Googlе и включал следующие ключевые слова: финансовый контроль; аудит; мировые системы здравоохранения; эффективность функционирования систем здравоохранения; высшие органы финансового контроля, контрольно-счётные органы. В результате изучения более 100 отчётов об аудите из 24 европейских стран было отобрано 25 отчётов: по одному из каждой страны и один из отчётов Счётной палаты РФ, содержание которых соответствует 5 основным направлениям развития и деятельности систем здравоохранения, обозначенными европейской комиссией по здравоохранению (Комиссия). Результаты и обсуждение Принципы и направления развития систем здравоохранения европейских стран Управление системой здравоохранения в европейских странах осуществляется с помощью различных инструментов, как на национальном, так и на общеевропейском уровне. Одним из таких инструментов является программа здравоохранения Европейского союза (ЕС) с бюджетом около 450 млн евро на 2014-2020 гг., из которого финансировались инициативы в области укрепления и охраны здоровья населения, а также развитие электронного здравоохранения [4]. В России аналогичным инструментом является национальный проект «Здравоохранение» с бюджетом около 2 трлн руб. на 2018-2024 гг. [5]. Политика ЕС в сфере общественного здравоохранения направлена на развитие системы здравоохранения и повышение её финансовой устойчивости, что позволяет эффективно адаптироваться к быстро меняющимся условиям, используя при этом возможности, предоставляемые современными медицинскими технологиями [6, 7]. В 2016 г. Комиссия в сотрудничестве с ОЭСР запустила инициативу «Состояние здравоохранения в ЕС», целью которой является оказание помощи государствам-членам ЕС в улучшении работы их систем здравоохранения. В рамках этой инициативы в 2018 г. Комиссия опубликовала аналитический доклад «Здоровье с первого взгляда», в котором сравниваются данные всех государств - членов ЕС, характеризующие эффективность и функционирование систем здравоохранения. Основные вопросы касались проведения профилактических мер и общественного здоровья, доступности медицинской помощи, эффективности систем здравоохранения и их финансовой устойчивости. В результате рекомендовано при обосновании инвестиций в систему здравоохранения учитывать следующие факты: •в домохозяйствах с низким доходом расходы на здравоохранение составляют до 10% от общего дохода, а неудовлетворённые потребности в медицинской помощи в 5 раз выше, чем в домохозяйствах с высоким доходом; •необязательная госпитализация составляет более 37 млн больничных коек в год; •каждый шестой гражданин в ЕС имеет проблемы с психическим здоровьем; •более 800 тыс. смертей в год связано с поведенческими факторами риска населения (курение, алкоголизм, ожирение и др.) [8]. Принимая во внимание результаты исследований, Комиссия обозначила 5 основных направлений развития в деятельности систем здравоохранения в европейских странах: •профилактика заболеваний (предоставление достаточной и актуальной информации, позволяющей потребителям принимать обоснованные поведенческие решения); •доступность медицинской помощи (расширение охвата населения бесплатными медицинскими услугами и сокращение вынужденной оплаты медицинских услуг за счёт собственных средств граждан и др.); •качество медицинской помощи (акцент на комплексном и индивидуальном подходе при оказании населению медицинской помощи и уходе за пациентами и др.); •электронное здравоохранение (обмен медицинскими данными, более быстрой диагностики и улучшения состояния здоровья населения и др.); •финансирование и управление ресурсами). Деятельность высших органов финансового контроля и аудита Национальные органы государственного финансового контроля и аудита, независимо от модели финансирования системы здравоохранения (государственная система, система социального медицинского страхования или смешанная) уделяют пристальное внимание анализу эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения, достижению заявленных целей и удовлетворению потребности населения в качественной и доступной медицинской помощи [9]. Деятельность ВОФК/ВОА осуществляется в соответствии с национальными стандартами контрольной деятельности, в основе которых лежат международные стандарты ИНТОСАИ/INTOSAI 23 [10]. Проведение аудита эффективности требует на этапе подготовки контрольного мероприятия формирования оценочных показателей и критериев, на основе которых делаются оценки и выводы о степени достижения объектом проверки целевых значений показателей реализации программ и проектов за счёт бюджетных и/или общественных финансовых средств [11, 12]. Анализ результатов контрольных и экспертно-аналитических мероприятий, проведённых ВОФК/ВОА, позволил выявить общие проблемы, которые решаются в сфере здравоохранения разными странами, ознакомиться с рекомендациями и предложениями по устранению недостатков, а также определить основные тенденции развития систем здравоохранения. Направление «Организация профилактики и безопасности в здравоохранении» Проведён анализ результатов контрольно-аналитических мероприятий, который охватывает широкий круг вопросов, начиная от общей политики профилактики заболеваний (Бельгия) и заканчивая конкретными вопросами, такими как профилактика диабета (Польша), детского ожирения (Словения) и организация контроля за распространением инфекций (Франция). Общая цель контрольно-аналитических мероприятий заключалась в оценке эффективности реализации стратегий и мероприятий, принятых на национальном уровне. Особое внимание уделено охране здоровья групп населения, подверженных наибольшему риску заболевания. Например, аудиторы ВОА Бельгии 24 пришли к выводу, что фактическое осуществление политики в области здравоохранения и реализация целей, предусмотренных утверждённой стратегией, отличаются от плановых направлений и параметров. Организации-исполнители, как правило, не были ориентированы на результат, и в отчётах часто отсутствовала информация, необходимая для оценки влияния объёмов финансирования на результативность мероприятий. В отчёте польского ВОА 25 говорится, что, несмотря на большое и постоянно растущее число людей, страдающих диабетом, в Польше до сих пор не разработана национальная стратегия профилактики и лечения этого заболевания, что сказывается на состоянии здоровья населения. Аудит, проведённый в Словении 26, показал, что соответствующие министерства и институты вносят существенный вклад в борьбу с ожирением у детей. Однако одним из выявленных недостатков является отсутствие широкого охвата детей при реализации программ и мероприятий, что свидетельствует о неравенстве групп детей, охваченных этими мероприятиями. Системный подход к пропаганде здорового образа жизни в целом был оценён как более эффективный, чем реализация конкретных проектов. Аудиторы ВОФК Франции 27 оценили реализацию политики по предотвращению инфицирования граждан в медицинских учреждениях как недостаточно эффективную. Распространённость инфицирования пациентов в больницах на протяжении ряда лет не снижается и составляет около 5% в год. Анализ изученных отчётов показывает, что аудиторы разных стран обращают внимание на отсутствие достаточных мер, направленных на профилактику здоровья населения, а в странах, где разработаны соответствующие программы, отмечается их низкая эффективность, что отражается на результативности расходования государственных и общественных финансовых средств. Направление «Доступность населения к медицинским услугам» В ходе обзора проанализированы результаты контрольно-аналитических мероприятий из Великобритании, Германии, Литвы, Мальты, Португалии, Польши, Румынии и России. Основная цель проведённых мероприятий формулировались как оценка эффективности мер, принятых для обеспечения доступности населения к медицинской помощи, в частности, консультациям специалистов. В Великобритании 28 аудиторы изучали реализацию целевых показателей по срокам ожидания плановой медицинской помощи до и во время пандемии и пришли к выводу, что задержки в госпитализации пациентов, как правило, увеличиваются, т. к. существует несоответствие между спросом на медицинское обслуживание и возможностями больниц по его обеспечению. Это несоответствие уже было очевидно для Национальной службы здравоохранения до пандемии. Пандемия COVID-19 вызвала значительные сбои в работе медицинских организаций. Лечение миллионов пациентов было прервано, что привело к увеличению задержек в оказании медицинской помощи и невыполнению основного стандарта плановой медицинской помощи, которым предусмотрено, что 92% пациентов, включённых в список ожидания, должны начать лечение в течение 18 нед после направления к консультанту. Аудиторский отчёт Немецкого ВОА 29 показал, что преимущества ортодонтического лечения и описание процедур, подлежащих оплате за счёт страховых компаний, недостаточно научно обоснованы и доказаны. В результате пациенты вынуждены сами платить за дополнительные ортодонтические услуги и лечение. Аудиторы Литвы 30 выявили недостатки, связанные с организацией в управлении списками ожидания пациентов на оказание медицинских услуг. Установлена недостаточность охвата пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, неудовлетворительное планирование спроса на медицинских специалистов. Аудиторский отчёт ВОА Мальты 31 - наиболее позитивный. В нём представлена оценка работы врачей общей практики в соответствии со стратегией, предусмотренной в Национальной программе здравоохранения. Рекомендовано дальнейшее расширение функций врача общей практики в целях большей его ориентированности на потребности пациента, что, по мнению специалистов, потребует изменений в организации ряда процессов оказания медицинской помощи, а также перераспределения финансовых потоков в пользу первичной медико-санитарной помощи. Аудиторы португальского ВОА 32 пришли к выводу, что за 3 года в период с 2014 по 2016 г. увеличилось время ожидания пациентами консультаций к специалистам и число пациентов, стоящих в очереди на операцию. В отчёте ВОА Польши 33 указывается, что доступность к специализированному лечению диабета 2-го типа не была обеспечена в нужное время и в нужном месте. Время ожидания консультаций специалистов удлинялось, и были обнаружены значительные региональные различия в доступности к медицинской помощи. Аудиторы ВОА Румынии 34 пришли к выводу, что инвестиции в инфраструктуру системы здравоохранения лишь частично достигли цели по расширению доступности населения к медицинской помощи. Кроме того, отмечены недостатки, касающиеся выбора объектов инвестирования, координации контроля за инвестициями. Счётная палата Российской Федерации анализировала эффективность функционирования системы обязательного медицинского страхования 35. Для этой цели разработаны критерии оценки эффективности, основанные на принципах обязательного медицинского страхования, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ 36. По итогам проведения контрольного мероприятия представлены основные выводы об эффективности функционирования системы ОМС в России. В отчёте Счётной палаты приводится ряд конкретных примеров, характеризующих как недостатки, так и преимущества функционирования российской системы ОМС по сравнению с зарубежными странами. Следует отметить, что во всех отчётах ВОФК/ВОА аудиторы связывают ресурсные возможности системы здравоохранения и управления ими с конечным результатом, одним из которых является обеспечение доступности граждан к медицинской помощи. Направление «Качество медицинских услуг» Результаты контрольных мероприятий позволяют оценить организацию оказания медицинской помощи детям и прозрачность системы обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой независимыми практикующими врачами. Целью аудита австрийского ВОА 37 является оценка организации деятельности врачей, имеющих собственную практику и прозрачности системы обеспечения качества их работы со стороны федерального правительства. Отмечено, что на момент проверки в амбулаторном секторе отсутствует стандартизированное измерение качества лечения и не ведётся стандартизированная диагностическая и производственная документация, хотя это предусмотрено в рамках реформы здравоохранения. В докладе датского ВОА 38 анализируется качество организации медицинской помощи в датских больницах. Отмечаются недостатки в лечении пациентов и отсутствие преемственности в лечении, что сказывается на качестве медицинской помощи. Различия в уходе повлияли на риск повторной госпитализации и даже смерти пациентов. Аудиторы из Ирландии 39 в отчёте на тему организации хирургической медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, пришли к аналогичным выводам, что и коллеги из Дании. Принимаемые меры позволили увеличить долю операций в дневных стационарах, но результаты лечения отличались от лечения в условиях круглосуточного стационара и зависели от деятельности отдельных больниц. Анализ отчётов об аудите показывает, что во многих странах аудиторы ВОФК/ВОА обращают внимание на наличие разницы в качестве оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от места и/или условий её оказания, что требует принятия органами управления здравоохранением дополнительных мер по обеспечению равной доступности граждан к качественной медицинской помощи. Направление «Новые медицинские технологии и электронное здравоохранение» В отчётах ВОФК/ВОА отмечалось, что, хотя электронное здравоохранение считается национальным приоритетом здравоохранения, его внедрение не оправдало ожиданий и лишь частично достигло своих целей. В отчёте болгарского ВОА 40 отмечается отсутствие необходимых предварительных условий для эффективного внедрения электронного здравоохранения, а именно: наличие нормативно-правовой базы, всеобъемлющее определение обязанностей и эффективной системы координации и согласования между различными участниками. Таким образом, внедрение электронного здравоохранения в Болгарии столкнулось с задержками, и принятые меры были эффективными лишь частично. В отчёте Латвийского ВОА 41 содержится аналогичная оценка, поскольку в нём также отмечены недостатки во внедрении электронного здравоохранения, в основном касающиеся недостаточного участия в реализации проектов ключевых заинтересованных сторон, а также проблем в управлении проектами и надзоре. Аудиторы ВОА Эстонии 42 пришли к выводу, что электронное здравоохранение не достигло своих целей, поскольку цифровое назначение лекарств было единственным техническим решением, которое активно использовалось в здравоохранении. В отчётах аудиторов разных стран отмечается важность внедрения электронного здравоохранения, включая процессы организации и оказания медицинской помощи, ведения медицинских карт пациентов, обеспечения лекарственными средствами, а также учёта и отчётности, касающиеся управления и финансирования сферы здравоохранения. Направление «Финансовая устойчивость и другие финансовые аспекты здравоохранения» Рассматривались вопросы прогнозирования тенденций увеличения расходов на социальное обеспечение, эффективности государственных инвестиций в сектор здравоохранения и рационального управления платежами на рынке фармацевтической продукции. Среди наиболее распространённых проблем были отмечены недостатки в процедурах закупок, а также в системах внутреннего контроля, финансового управления и управления просроченными обязательствами. Аудит, проведённый ВОФК Венгрии 43, обобщил опыт, накопленный в ходе проведения контрольных мероприятий в больницах в разные годы. В результате выявлены нарушения, связанные с деятельностью среднего персонала во время государственных закупок и процедур их утверждения. Аудиторы ВОА Греции 44 оценивали рост и структуру задолженности системы здравоохранения перед поставщиками медицинских услуг. Установлены нарушения в сроках погашения задолженности и отсутствие в полном объёме подтверждающих платёжных документов за поставки товаров и услуг. Аудиторы ВОА Италии 45 пришли к выводу, что Министерство здравоохранения не разработало Акт о многолетнем планировании развития здравоохранения, предусмотренный законодательством. Отсутствует методология, позволяющая оценивать эффективность реализации программ и проектов, а ежегодный отчёт, представляемый регионами является недостаточным для мониторинга и не является адекватным, поскольку должным образом не отражает фактическое состояние дел. В докладе ВОА Испании 46 сделан вывод о том, что выплаты за фармацевтические услуги аптекам и больницам лишь частично осуществлялись в соответствии с действующими нормативными актами и принципами финансового управления. Аудиторы ВОФК Люксембурга 47 провели оценку государственных инвестиций в модернизацию, реконструкцию и строительство больниц. Установлено, что отсутствует финансовый отчёт, в котором сравнивались бы затраты на проекты, разрешённые законом, и фактическая стоимость инвестиций, включая обоснования любых финансовых перерасходов, превышающих установленные законом объёмы. В ходе аудита Словацкого ВОА 48 была проведена оценка соответствия государственных финансов и имущества медицинских учреждений правовым нормам. В результате установлено, что процесс планирования и утверждения бюджетов медицинских организаций не соответствует реальным потребностям. Выявлена прямая связь между уровнем управления, контролем за бюджетными ресурсами и достигнутыми экономическими результатами. Аудиторы ВОФК Финляндии 49 оценили надёжность прогнозов, касающихся тенденции изменения потребности в расходах на социальное обеспечение (модель SOME). Эти прогнозы используются в качестве основы для принятия политических решений и оценок экономической устойчивости системы здравоохранения. Установлено, что модель SOME оказалась наиболее всеобъемлющей, для составления долгосрочных прогнозов. Аудиторы чешского ВОА 50 оценили соответствие университетских больниц правовым нормам при закупке материалов, товаров и услуг. Проверена организация закупок лекарств и медицинских изделий в значительных объёмах. В результате отмечено, что закупка материалов, товаров и услуг была целесообразной, но не всегда экономически эффективной или соответствовала законодательству. Анализ отчётов аудиторов разных стран по вопросам оценки эффективности использования финансовых ресурсов, процедур закупки и инвестиций в инфраструктуру системы здравоохранения показывает, что в основном обращается внимание на отсутствие оценочных показателей результативности, некачественную организацию внутреннего контроля, нарушения закупочных процедур и другие проблемы, из-за которых снижается эффективность использования средств в системе здравоохранения. Заключение Высшие органы финансового контроля (аудита) в разных странах мира имеют общие методические подходы к организации и проведению контрольных мероприятий, т. к. в основе их деятельности лежат принципы и понятия, заложенные в стандартах Международной организации высших органов финансового контроля и аудита (ИНТОСАИ/INTOSAI). Анализ изученных отчётов показывает, что аудиторы разных стран обращают внимание на отсутствие достаточных мер, направленных на профилактику здоровья населения, а в странах, где разработаны соответствующие программы, отмечается их низкая эффективность, что отражается на результативности расходования государственных и общественных финансовых средств. Следует отметить, что в отчётах ВОФК/ВОА аудиторы связывают ресурсные возможности системы здравоохранения и управления ими с конечным результатом, одним из которых является обеспечение доступности граждан к медицинской помощи. В отчётах аудиторов отмечается важность внедрения электронного здравоохранения, включая процессы организации и оказания медицинской помощи, ведения медицинских карт пациентов, обеспечения лекарственными средствами, а также учёта и отчётности, касающиеся управления и финансирования сферы здравоохранения. Анализ отчётов аудиторов разных стран по вопросам оценки эффективности использования финансовых ресурсов, процедур закупки и инвестиций в инфраструктуру системы здравоохранения показывает, что в основном обращается внимание на отсутствие оценочных показателей результативности, некачественную организацию внутреннего контроля, нарушения закупочных процедур и другие проблемы, из-за которых снижается эффективность использования средств в системе здравоохранения. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. S. Budarin

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: budarinss@zdrav.mos.ru

Yu. V. Elbek

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics