Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot96710.32687/0869-866X-2022-30-4-625-628Научная статьяНЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯЛинденбратенА. Л.-ВигдорчикЯ. И.yaroslav.vigdorchik@mail.ruФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России1512202230462562817082022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Рассмотрены тенденции в развитии отечественного здравоохранения, выявлена необходимость в формировании межведомственной системы управления деятельностью в сфере охраны здоровья граждан, приоритетом которой является профилактическое направление, включающее ментальную профилактику, основанное на систематическом наблюдении и при участии больных и здоровых людей. Определена ее цель - улучшение здоровье населения. Сформулированы основные задачи и принципы функционирования системы.Обозначена обоснованность применения механизмов мотивирования и стимулирования всех субъектов системы охраны здоровья в целях повышения их заинтересованности как одного из направлений организации и внедрения межведомственной системы охраны здоровья. Сформулированы основные принципы создания и внедрения стимулирующих систем оплаты труда.Акцентировано внимание на аспекте, связанном с управлением системой охраны здоровья,- правовом обеспечении. При обзоре источников права в сфере охраны здоровья выявлено наличие обязанностей у всех субъектов, а ответственности - у всех, кроме граждан или застрахованных. Для решения данной проблемы предложено заключение договора между сторонами с указанием прав и обязанностей обеих сторон и ответственностью за нарушение договорных обязательств.Предложена структура, описаны главные принципы управления системой охраны здоровья, призванной обеспечить реальный сдвиг в достижении поставленных целей.healthy lifestylemotivationhealth protectionpreventionhealth statuspopulationsocial determinantsstimulationздоровый образ жизнимотивацияохрана здоровьяпрофилактикасостояние здоровья населениясоциальные детерминантыстимулированиеНа территории Российской Федерации отмечается более высокий уровень смертности населения трудоспособного возраста от предотвратимых причин, нежели в странах Европейского союза [1]. Такое сокращение численности трудоспособного населения в совокупности с возрастающим бременем неинфекционных заболеваний является серьезнейшим вызовом для экономики страны, так как наносит огромный экономический ущерб, сокращает трудовой и человеческий потенциал. Это требует принятия безотлагательных мер по совершенствованию охраны здоровья населения. Следует понимать, что предпринимаемых усилий по развитию здравоохранения недостаточно, хотя и не стоит отрицать определенный прогресс в отрасли, достигнутый за последние годы. Улучшилась материально-техническая база медицинских организаций, внедряются новые технологии, возросло количество граждан, которым была оказана высокотехнологичная медицинская помощь. Реализуются мероприятия в рамках Стратегии развития здравоохранения, национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография», но следует отметить, что они в основном направлены на совершенствование организации и повышение эффективности системы здравоохранения, деятельность которой, как известно, не является определяющей в состоянии здоровья населения. Согласно современным представлениям [2], соотношение управляемых факторов, влияющих на здоровье, таково: социально-экономическое условия - 47%, образ жизни - 34%, здравоохранение - 16 %, внешняя среда - 3%. Таким образом, основной задачей системы охраны здоровья является ограничение повреждающего действия наиболее значимых факторов риска, т. е. прежде всего социальных факторов. Как в любой системе, необходимо учитывать взаимосвязь и взаимодействие всех составляющих ее элементов. Поэтому решать поставленные задачи необходимо в условиях существования межведомственной системы управления деятельностью в сфере охраны здоровья граждан, приоритетом которой является профилактическое направление, основанное на систематическом наблюдении, при участии как больных, так и здоровых людей. Воздействовать на социальные детерминанты, определяющие, в частности, такие факторы риска, как употребление табака, алкоголя, недостаточный уровень физической активности, можно только совместными усилиями: общественными со стороны государства и индивидуальными со стороны каждого человека. Системообразующим элементом системы охраны здоровья должен стать именно человек, а не только пациент, как это часто происходит в системе здравоохранения. В основу должна быть положена взаимная заинтересованность общества и человека в общественном и индивидуальном здоровье соответственно. Со стороны государства предприняты широкие меры для сохранения здоровья на различных уровнях, но достижение значимых результатов в этой сфере, коренное изменение ситуации возможны только при смене парадигмы, при вовлечении в процесс профилактики населения, не только пассивном, но и активном, осознанном. Это непременное условие. Нам требуется изменить не то, что мы делаем, а то, каким образом, как именно мы это делаем. На пути оздоровления населения имеются объективные сложности. Перестройка модели поведения дело непростое, ведь сама модель формировалась крайне продолжительное для человека время - всю жизнь. По данным за 2019 г., лишь 12% жителей нашей страны придерживались здорового образа жизни [3]. Сама мысль о сохранении здоровья не настолько распространена в самосознании людей, заинтересованность в укреплении и поддержании собственного здоровья не очень высока, а мотивация к ведению здорового образа жизни не так сильна, как нам того хотелось бы. Да и финансовые возможности у многих людей ограниченны, а ведь, например, по-настоящему здоровое, рациональное, разнообразное питание, включающее в себя мясо, морепродукты, свежие овощи, фрукты, трудно назвать дешевым. Среди поведенческих установок следует обратить внимание и еще на один аспект. По данным исследования [4], около половины населения не полностью следуют рекомендациям и назначениям врача. А ведь справиться с болезнью можно лишь путем приложения совместных усилий. Здесь следует разделять отсутствие мотивации в следовании этим рекомендациям и отсутствие возможности ввиду ограниченных финансовых ресурсов или ряда других причин. Но то и другое делает работу врача по восстановлению и сохранению здоровья пациентов менее результативной. Отмечается необходимость в повышении заинтересованности, формировании мотивов у пациентов в осознанном следовании рекомендациям и выполнении назначений, сформулированных врачом. Здоровье должно стать категорией не только медицинской, социальной или экономической, но и нравственной, когда человек по собственной инициативе будет следить за собственным здоровьем и чувствовать моральную ответственность за его состояние. Все это требует взаимных усилий с широким использованием средств массовой информации, участием медийных личностей, проведением массовых оздоровительно-пропагандистских кампаний, развитием волонтерского движения, возможным привлечением фанатских сообществ. Особое внимание при этом должно быть уделено подрастающему поколению, поскольку именно во время лабильного школьного и подросткового возраста происходит формирование привычек и становление образа жизни, во многом определяющих здоровье на всю жизнь. В высшей степени желательно не проведение однократных акций или разовых мер, а функционирование действующего на постоянной основе механизма. Такое дело требует очень серьезной организации. Поэтому необходимо создание гибкой системы управления, способной адаптироваться, основанной на принципе мониторинга и обратной связи, служащей определенной цели, такой системы, которая позволит достигать планируемых результатов в изменяющихся условиях. В умелых руках подобный инструмент даст возможность коренным образом изменить отношение населения к своему здоровью, вовлечь граждан в непосредственное, осмысленное участие в его охране. Важнейшая роль в охране здоровья принадлежит самому населению, его ответственному отношению к своему здоровью. Поэтому нельзя не согласиться с приоритетностью создания условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни. И тут очень многое зависит от самого человека, от его внутренних установок, от сложившегося менталитета. Поэтому важнейшей частью социальной профилактики может стать ментальная профилактика [5], представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на мотивацию поведенческих установок, связанных с сохранением здоровья. Таким образом, максимальное использование принципов стимулирования и мотивирования всех заинтересованных субъектов должно стать одним из важных направлений организации и внедрения межведомственной системы охраны здоровья. Это путь к тому, чтобы взаимодействие элементов этой системы становилось многосторонним, имеющим главной целью улучшение здоровья населения. Для медицинских организаций это не только система финансирования, но и способ оплаты труда медицинских работников, который может основываться как на традиционном подходе, при котором оплата производится за выполненную работу или отработанное время, так и на принципе, в соответствии с которым вознаграждение врача зависит от состояния здоровья его пациентов. Последнее же, с одной стороны, связано с качеством медицинской помощи, ибо чем лучше будет оказана пациенту медицинская помощь, тем дольше у него будет ремиссия, восстановление нарушенных функций. С другой стороны, соответствующими экономическими стимулами подкрепляются идеи профилактической работы, диспансеризации. Следует отдельно остановиться на принципах создания и внедрения стимулирующих систем оплаты труда, ибо для их успешного применения в процессе управления требуется не только знать, но и использовать соответствующие подходы [6]. Для создания подобных систем необходимо: •Формулировать задачи конкретно и четко, ставя их перед сотрудниками. •Информировать коллектив о проводимых изменениях, их целях, задачах в доступной и понятной форме. •Формировать фонд материального поощрения, позволяющий обеспечить мотивирование сотрудников для решения поставленных задач. •Обеспечить контроль, основанный на получении обратной связи, позволяющий своевременно выявить возможные нежелательные последствия и скорректировать действия при получении неудовлетворительных результатов. При внедрении упомянутых систем нужно опираться на следующие принципы: •Принцип заинтересованности: для реального повышения интереса работников к возрастанию результативности выполняемого ими труда требуется материальное поощрение, адекватное по размеру доплат стимулирующего характера. •Принцип адаптации: в целях эффективной работы системы материального стимулирования следует привлечь сотрудников к активному участию в ее разработке и внедрении, что позволит адаптировать систему к конкретным условиям организации, учитывая социально-экономические факторы. •Принцип объективности: руководствоваться при проведении оценки результатов индивидуальной трудовой деятельности следует объективными данными, содержащимися в документах. •Принцип индивидуализации: для формирования должной мотивации требуется поощрять материально в индивидуальном порядке тех работников, результаты работы которых соответствуют определенным критериям. Большое значение имеет и формирование у населения соответствующих поведенческих установок, направленных на ведение здорового образа жизни посредством проведения информационно-разъяснительной работы и вовлечения граждан в мероприятия по укреплению общественного здоровья. Определенная роль в этом может принадлежать и экономическим механизмам стимулирования населения, таким, например, как частичная возвратность средств, не израсходованных на восстановление здоровья; увеличение доли средств, расходуемых пациентом на лечение, при несоблюдении требований к образу жизни и мерам профилактики. Если говорить о межведомственной системе охраны здоровья, то большая роль может принадлежать и работодателям, формированию у них мотивации к постоянным мерам по разработке и реализации корпоративных программ укрепления здоровья работающих, обеспечению их диспансерного наблюдения. Это само по себе может приводить к закреплению кадров, повышению производительности труда, снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, определенной экономической эффективности. Кроме того, можно рассмотреть вопрос и о таких экономических методах управления, как введение определенных налоговых льгот и вычетов. Нельзя, на наш взгляд, не сказать и еще об одном аспекте, связанном с управлением системой охраны здоровья,- правовом обеспечении. В Федеральном законе № 323-ФЗ 9 есть, например, статья «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья», где говорится об обязанности граждан заботиться о своем здоровье, проходить медицинские осмотры, выполнять врачебные назначения. В Федеральном законе № 326-ФЗ 10 тоже говорится об обязанностях застрахованных. Но в том и другом законе обязанности есть у всех субъектов системы здравоохранения и ОМС, а ответственность - у всех, кроме граждан или застрахованных. Но ведь без ответственности любая обязанность становится пустой декларацией. Если нет ответственности, то нет на самом деле и никаких обязанностей. Может быть, стоило бы подумать юристам и законодателям о заключении договора между пациентом (лицом, представляющим его интересы) и медицинской организацией (врачом) с правами и обязанностями обеих сторон и ответственностью за нарушение договорных обязательств. Ведь взаимоотношения, возникающие между медицинской организацией и пациентом, по своей сути являются гражданско-правовыми. Под договором в гражданском праве понимается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей 11. Договор оказания медицинских услуг относится к особому типу гражданско-правовых договоров - так называемому публичному договору. Содержание договора определяют условия, в которых формируются обязательства сторон 12. Опыт заключения таких договоров имеется в негосударственном секторе. Почему бы его не использовать и во взаимоотношениях различных субъектов в системе здравоохранения в целом? Заключение Широкое взаимодействие всех субъектов системы охраны здоровья, которая, помимо основных системообразующих элементов (населения и медицинских организаций), должна включать органы власти и органы управления здравоохранением, министерства и ведомства, бизнес-сообщество, общественные организации и религиозные конфессии, социально ориентированные некоммерческие организации, научные учреждения, средства массовой информации, центры общественного здоровья, медицинской профилактики и другие заинтересованные структуры с созданием соответствующих субъектов управления могут обеспечить реальный сдвиг в достижении поставленных целей. Управление системой охраны здоровья должно в полной мере использовать все основные принципы управления, связанные с организацией, планированием, контролем, мотивацией, ресурсным, правовым и информационным обеспечением, системой мониторинга и оценкой эффективности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Каткова И. П., Локосов В. В., Рыбальченко С. И. Преждевременная смертность: тенденции и перспективы снижения в контексте целей устойчивого развития России. Проблемы современной экономики. 2018;66(2):92-9. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/prezhdevremennaya-smertnost-tendentsii-i-perspektivy-snizheniya-v-kontekste-tseley-ustoychivogo-razvitiya-rossii2.Hood C. M., Gennuso K. P., Swain G. R., Catlin B. B. County health rankings Relationships between determinant factors and health outcomes. Am. J. Prevent. Med. 2006;50(2):129-35. doi: 10.1016/j.amepre.2015.08.0243.ЕМИСС. Режим доступа: https://www.fedstat.ru/indicator/594574.Наумова Е. А., Семенова О. Н. Современный взгляд на проблему приверженности пациентов к длительному лечению. Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2016;2(9):30-9. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-problemu-priverzhennosti-patsientov-k-dlitelnomu-lecheniyu5.Линденбратен А. Л. Роль ментальной профилактики в охране здоровья населения. Вестник Росздравнадзора. 2015;(1):77-9.6.Линденбратен А. Л. Стимулирующие системы оплаты труда: принципы внедрения. Здравоохранение. 2016;(7):44-55.