Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot88010.32687/0869-866X-2022-30-2-270-274Научная статьяРЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В МОСКВЕКалининскаяА. А.akalininskya@yandex.ruЛазаревА. В.-АлленовА. М.-МерекинаМ. Д.-КизеевМ. В.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России1503202230227027425042022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Первичная медико-санитарная помощь отражает направленность на охрану здоровья населения, а врач общей практики является ключевой фигурой в ее организации и ответственным за здоровье прикрепленного населения. В нашей стране остается чрезмерной специализация врачебной помощи в амбулаторном звене здравоохранения, при этом велико число необоснованных посещений врачей-специалистов.Врач общей практики при соответствующей подготовке осуществляет прием пациентов по 11 специальностям и в условиях работы в городской поликлинике может взять на себя 81% посещений от врачей-специалистов.Цель исследования - на основе оценки деятельности первичной медико-санитарная помощи в г. Москве разработать предложения по реформированию здравоохранения с учетом развития общих врачебных практик в условиях мегаполиса.Задачами стали изучение заболеваемости населения г. Москвы, обеспеченности врачами амбулаторного звена здравоохранения до и после внедрения трехуровневой системы амбулаторно-поликлинической помощи, оценка профилактической работы врача общей практики, разработка предложений по совершенствованию организационных форм работы с акцентом на здоровьесбережение.Использованы методы статистический, непосредственного наблюдения, социологический. В процессе исследования проанализированы формы федерального статистического наблюдения ф. № 30 в г. Москве и в РФ за период 2010-2019 гг. Проведены социологические опросы населения об удовлетворенности медицинской помощи. Базой исследования был г. Москва.Анализ показал, что результаты реформирования экономически эффективны в связи с сокращением врачебных кадров в первую очередь управленческого звена и рациональным их использованием. Результаты реформирования позитивно оценены пациентами, удовлетворенность медицинской помощью которых составила 95,6%.Врач общей практики должен нести ответственность за состояние здоровья прикрепленного населения и призван не только осуществлять лечебно-профилактическую работу, но и координировать организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах ее оказания.Внедрение общей врачебной практики в условиях города должно предполагать полный переход медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на общую врачебную практику, что приведет в определенной мере к сокращению штатных должностей врачей-специалистов. Необходимо расширение должностных обязанностей медицинской сестры врача общей практики. Оптимальной моделью работы является работа врача общей практики с фельдшером и медицинской сестрой врача общей практики. Комплексная бригада общей врачебной практики может включать медрегистратора.Предложенные перспективные модели позволяют реализовать интегрирующую роль врача общей практики, повысить доступность и эффективность первичной медико-санитарной помощи.primary health caregeneral medical practicemedical organizationsout-patient medical carepublic healthgeneral practitionermedical specialistsпервичная медико-санитарная помощьобщая врачебная практикамедицинские организацииоказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условияхохрана здоровья населенияврач общей практикиврач-специалистВведение Охрана здоровья населения направлена на развитие профилактики, повышение доступности и качества лечебно-профилактической помощи и более рациональное использование ресурсов здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) отражает направленность на охрану здоровья населения [1-5]. Ключевой фигурой в организации ПМСП является врач общей практики (ВОП), ответственный за здоровье прикрепленного населения. Доля лечебной работы у ВОП должна составлять не более 30-40% [6, 7]. Организация общих врачебных практик (ОВП) повышает эффективность работы врачей-специалистов, определяет интегрированное решение диагностики, лечения и реабилитации пациентов. ВОП решает медико-социальные проблемы пациентов, берет на себя ответственность по проблеме пациента, впервые обратившегося к нему, и при необходимости направляет его к врачам-специалистам [8, 9]. При этом ВОП не может заменить врачей-специалистов в полной мере, в том числе врачей-терапевтов и педиатров как консультантов [10]. В нашей стране остается чрезмерной специализация врачебной помощи в амбулаторном звене здравоохранения, велико число необоснованных посещений врачей-специалистов, которые могут быть выполнены ВОП. В проведенном нами ранее исследовании [11] установлено, что ВОП при соответствующей подготовке осуществляет прием пациентов по 11 специальностям, и экспертным путем определено, что ВОП возможно передать в условиях работы в городской поликлинике 81% посещений от врачей-специалистов, при этом в общей численности врачебных кадров доля ВОП будет составлять 71%. По данным зарубежных авторов, ВОП в состоянии взять на себя от ⅓ до ¼ посещений врачей-специалистов [12]. Реформирование ПМСП в России по принципу внедрения ОВП позволяет сделать вывод о необходимости разработки механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа деятельности ОВП в условиях города. Цель исследования - на основе оценки результатов деятельности ПМСП в Москве разработать предложения по реформированию здравоохранения с учетом развития ОВП в условиях мегаполиса. Задачи - изучить обеспеченность врачами амбулаторного звена здравоохранения до и после внедрения трехуровневой системы амбулаторно-поликлинической помощи в Москве, дать оценку профилактической работы ВОП, разработать предложения по совершенствованию организационных форм работы ПМСП с акцентом на внедрение ОВП и здоровьесбережение населения. Материалы и методы Использованы методы статистический, непосредственного наблюдения, социологический. Проанализированы формы федерального статистического наблюдения ф. № 30 в Москве и в РФ за период 2010-2019 гг. Проведены социологические опросы населения об удовлетворенности медицинской помощью. Базой исследования был город Москва, крупнейший по численности населения (12 615 тыс.) город России и ее субъект, который по этому показателю входит в первую десятку городов мира. Результаты исследования Приказ Минздрава Российской Федерации от 29.12.2012 № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов РФ планов мероприятий („дорожных карт“)» 5 регламентировал трехуровневую систему оказания медицинской помощи. С целью реализации приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 № 38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» 6 в Москве внедрена трехуровневая система амбулаторно-поликлинической помощи населению мегаполиса. Разработан и утвержден перечень медицинских организаций первого и второго уровней, а также положения об организации их деятельности, утвержден порядок взаимодействия городских медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ), и амбулаторных центров в условиях трехуровневой системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи. В новой организационной схеме сохранен основополагающий территориально-участковый принцип медицинского обслуживания. Внедрено подушевое финансирование в деятельность московских поликлиник, осуществлена информатизация столичного здравоохранения. В системе оказания ПМСП населению в МОАУ г. Москвы были организованы отделения неотложной медицинской помощи (НМП), дневные стационары (ДС) и стационары на дому (СД), получили активное развитие ОВП на первом уровне оказания амбулаторно-поликлинической помощи. ps202202.4htm00059.jpg Проведенный нами анализ кадровой обеспеченности ПМСП до и после реструктуризации в г. Москве показал рост числа ВОП за период 2010-2019 гг. в 193 раза (см. таблицу). Обеспеченность ВОП в Москве за 10 лет наблюдения возросла с 0,01 до 2,47 на 10 тыс. населения, при этом численность врачей-терапевтов участковых уменьшилась в 4,1 раза, а обеспеченность в 2019 г. составляла 0,92 на 10 тыс. населения (в 2010 г. - 4,1). Поскольку ВОП осуществляет прием пациентов по смежным специальностям, то в Москве за этот период снизилась обеспеченность врачами-специалистами с 25,8 до 18,77 на 10 тыс. населения. Позитивным результатом реформирования можно считать сокращение управленческих кадров с 1,87 до 0,74 на 10 тыс. населения. В РФ в 2019 г. этот показатель составил 1,46o/oooo. Проведенное реформирование позволило сократить обеспеченность врачебными кадрами в МОАУ за период анализа с 32,9 до 24,1 на 10 тыс. населения. Всего обеспеченность врачами в Москве также снизилась с 57,18 до 47,53o/oooo. В РФ показатель обеспеченности врачами в 2019 г. была выше (49,4o/oooo), при этом численность ВОП в РФ ниже, чем в Москве (0,85 и 2,47o/oooo соответственно), а штатная численность руководителей медицинских организаций и их заместителей выше (1,46 и 0,74o/oooo) соответственно. Проведенное реформирование является позитивным в силу того, что активное внедрение ВОП позволило снизить необоснованную посещаемость к врачам-специалистам, появился врач, ответственный за здоровье пациента, за профилактику и здоровый образ жизни (ЗОЖ). Организация портала предварительной записи к врачам в поликлинику позволила снизить затраты времени пациентов на ожидание приема врача. Результаты социологических опросов населения в двух административных округах г. Москвы (опрошено 452 пациента) показали, что после реорганизации (2018) были удовлетворены оказанием амбулаторно-поликлинической помощи 95,6% респондентов, удовлетворены не полностью 2,7% и не удовлетворены 1,7% [13]. В целом трехуровневая система оказания медицинской помощи в г. Москве является экономически эффективной в связи с сокращением врачебных кадров, в первую очередь управленческого звена, и рациональным их использованием, при этом активное развитие получила ОВП. В ранее проведенном нами исследовании [11] научно обоснованы перспективные организационные модели ОВП в условиях города. Модели различаются формами работы ОВП: Модель 1 - организуется предварительный самостоятельный прием пациентов медицинской сострой врача общей практики (МСВОП). Модель 2 - осуществляется прием пациентов МСВОП совместно с ВОП. Модель 3 - доврачебный предварительный прием пациентов фельдшером и МСВОП. Модель 4 - комплексная бригада ВОП может включать медицинского регистратора. Эти формы работы следует реализовывать в мегаполисе в условиях широкого перехода на ОВП. Оплата труда ВОП должна стимулировать его координирующую деятельность и осуществляться по контракту. Система оплаты труда ВОП должна также ориентировать на повышение качества и объема оказания специализированной медицинской помощи по смежным специальностям. Профилактическая работа с населением должна носить активный характер и находиться под контролем ВОП, ответственных за здоровье пациентов. Деятельность центров, отделений и кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья (ЦЗ) должна строиться в условиях четкой преемственности с работой ВОП, с другими структурными подразделениями, ответственными за профилактическую работу. Система медицинской профилактики Москвы включает ГБУЗ Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения (ЦМП ДЗ) г. Москвы, 58 отделений и 224 кабинета медицинской профилактики, 62 ЦЗ. Обсуждение ВОП должны нести ответственность за здоровье прикрепленного населения и не только осуществлять лечебную и профилактическую работу, но и координировать ее организацию на всех этапах оказания медицинской помощи населению, при этом ВОП не должен в полной мере заменить врачей-специалистов, в том числе терапевтов и педиатров. ВОП следует решать медико-социальные проблемы пациента. ВОП необходимо определять наиболее эффективные маршруты движения прикрепленных пациентов, участвовать в планировании медицинской помощи на разных этапах ее оказания, обеспечивать преемственность лечения и реабилитации пациентов. ВОП должен нести ответственность за здоровье пациента, координировать профилактическую работу при участии среднего медицинского персонала, а также осуществлять преемственность со структурными подразделениями медицинских организаций и других структур, участвующих в профилактической работе. Внедрение ОВП в условиях города должно предполагать полный переход МОАУ на ОВП, что приведет в определенной мере к сокращению штатных должностей врачей-специалистов. Необходимо расширение должностных обязанностей МСВОП, рекомендуемое соотношение ВОП и МСВОП - 1 : 2. Оптимальной моделью работы ОВП является работа ВОП с фельдшером и МСВОП. Комплексная бригада ОВП может включать медрегистратора. Заключение Реорганизация ПМСП по принципу ОВП должна осуществляться как составная часть реформирования всей системы здравоохранения. Переход на трехуровневую систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в Москве определил востребованность ОВП. Результаты реформирования экономически эффективны в связи с сокращением врачебных кадров и рациональным их использованием. Результаты реформирования позитивно оценены пациентами, удовлетворенность медицинской помощью составила 95,6%. ОВП решает вопросы интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой здравоохранения. Внедрение ОВП улучшает доступность медицинской помощи населению, способствует раннему выявлению заболеваемости, формированию ЗОЖ и здоровьесбережению населения. Главными задачами ОВП являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья населения на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения, а также осуществление мероприятий по первичной профилактике заболеваний. Государственная политика в области здоровьесбережения населения должна решаться с позиций межведомственного сотрудничества по охране здоровья населения, с участием профилактических структур и учреждений общества. Реализуемые в России государственные меры и управленческие решения на уровне субъектов РФ должны обеспечивать приоритетность ПМСП и внедрение ОВП, создавая при этом у врачей первичного звена, в том числе у ВОП, достаточные стимулы для повышения ответственности за охрану здоровья прикрепленного населения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Бальзамова Л. А. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М.; 2004. 26 с.2.Комаров Ю. М. Опыт здравоохранения отдельных стран: что может быть полезно для России? Режим доступа: https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=2783.Хабриев Р. У., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014;(3):3-5. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=218593124.Щепин В. О., Расторгуева Т. И., Проклова Т. Н., Карпова О. Б. Исторический контекст изучения проблемы управления человеческими ресурсами в здравоохранении. История науки и техники. 2014;(11):63-72. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=227379565.Шляфер С. И. Оказание стационарной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021;29(2):238-44. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=456405636.Комаров Ю. М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? Здравоохранение. 2008;(5):19-28. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=104388777.Денисов И. Н. Развитие общей врачебной практики в России: состояние, проблемы и перспективы. Здравоохранение. 2010;(9):155-64. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=229080938.Groenewegen P. P., Dourgnon P., Greb S., et al. Strengthening weak primary care systems: Steps towards stronger primary care in selected Western and Eastern European countries. Health Policy. 2013 Nov;113(1-2):170-9. doi: 10.1016/j.healthpol.2013.05.0249.Vertakova J., Vlasova O. Problems and trends of Russian health care development: 21st Intermational Economics Conference, IECS 2014, 16-17 May 2014, Sibiu, Romania. Proс. Econom. Fin. 2014;(16):34-9.10.Калининская А. А., Дзугаев А. К., Чижикова Т. В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации. Здравоохранение. 2009;(5):11-4. Режим доступа: https://elibrary.ru/contents.asp?id=3383518411.Калининская А. А., Гаджиева Л. А., Мерекина М. Д., Бальзамова Л. А., Кашина О. А., Максимова Л. Г. Расчет объемов труда и потребность во врачах общей практики в условиях города. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020;(7-8):47-53. doi: 10.26347/1607-2502202007-08047-05312.Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень. Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(3):12. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=3857264213.Серов Д. В. Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Москвы. М.; 2019. 26 с.