Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot84210.32687/0869-866X-2022-30-1-148-152Научная статьяТИПОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРОВ КАК ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ИЗУЧЕНИЯ КАДРОВОГО КРИЗИСА РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (обзор литературы)КромИ. Л.irina.crom@yandex.ruЕругинаМ. В.-ЕреминаМ. Г.-КовалевЕ. П.-БочкареваГ. Н.-ГригорьеваЕ. А.-ДолговаЕ. М.-ВласоваМ. В.-ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России1502202230114815217022022Copyright © 2022, АО "Шико"2022В условиях социетальных трансформаций социальные институты претерпевают значительные изменения, проявляющиеся институциональной несогласованностью и дисфункциональностью. Трансформация социально-профессиональной структуры системы здравоохранения привела к изменению статуса и тенденций социальной мобильности социально-профессиональных групп.Цель данного исследования - типологизация социальных предикторов профессиональной деятельности врачей в современном российском здравоохранении.Авторы отмечают, что социально-экономические трансформации и реформы российского здравоохранения последних десятилетий инициировали тенденции депрофессионализации в медицине, статусную инфляцию и маргинализацию профессиональных групп. Феномен профессиональной маргинализации врачей обсуждается авторами статьи в ракурсе «концепции статусной неконсистентности» Г. Ленски.В разработанной авторами типологии низкий уровень доходов врачей, финансовые депривации, снижение престижа и относительная статусная инфляция профессии врача, профессиональный стресс, социальные фрустрации и профессиональное выгорание рассматриваются в качестве социальных предикторов профессиональной деятельности врачей.Авторы рассматривают деструктивные последствия статусной инфляции как социальную угрозу сохранению кадрового потенциала российского здравоохранения.professional groupphysiciansocial predictorprofessional activitymedical practicestatus inflationfinancial deprivationmarginalizationпрофессиональная группа врачейсоциальные предикторы профессиональной деятельностинисходящая социальная мобильностьстатусная инфляцияфинансовые депривациимаргинализацияПреобразования социального пространства «наиболее ярко проявляются на уровне социальных институтов и конкретной личности, обусловливая динамичное изменение норм, ценностей, правил, социальных ролей и систем взаимодействия» [1]. Происходящие в последние десятилетия в России социально-экономические трансформации повлияли на «качественное изменение трех базовых социетальных характеристик общества: системы социальных институтов, социально-групповой структуры и человеческого потенциала» [2]. Т. И. Заславской и В. А. Ядов [3] отмечают незавершенность социетальной трансформации российского общества: «В стране пока еще далеко не сложились ни эффективная система современных общественных институтов, ни социально-групповая структура, обеспечивающая ее функционирование. Человеческий же потенциал российского общества по сравнению с дореформенным уровнем скорее снизился…». Социальные трансформации инициируют изменения социальных институтов, проявляющиеся «институциональной разбалансированностью и дисфункциональностью» [4]. Одним из векторов институциональных дисфункций является реорганизация социально-профессиональной структуры, возникновение «групп населения, для которых характерны изменения социально-профессионального статуса и тенденции социальной мобильности» [5]. Институт медицины относится к социальным системам, формирование которых «определяют как внешние, так и внутренние факторы, к которым относится весь комплекс структурно-функциональных составляющих элементов системы» [6]. С ХХ в. институт медицины - «базовый социальный институт с устойчивой структурой и фиксированным набором элементов» [1]. При реформировании института медицины «поспешность и отсутствие четко поставленных целей снижает уровень общественного здоровья и качества жизни, и разрушает социальную структуру. Неоправданное смещение приоритетов в сторону исключительно медицинской и экономической эффективности имеет результатом снижение интереса к социальному эффекту здравоохранения, повышению качества жизни населения» [7]. Современный период развития системы здравоохранения, сопровождающийся «нарастанием экономических и социальных проблем», характеризуется как кризисный [8]. Характеризуя кризис здравоохранения, О. П. Щепин и соавт. отмечают «снижение качества медицинской помощи, ослабление профилактической работы, недофинансирование, рост заболеваемости и смертности, сворачивание научно-медицинских исследований, стихийное расширение платных медицинских услуг, усиление неудовлетворенности населения уровнем здоровья и доступностью медицинской помощи» [9]. А. В. Решетников [1] рассматривает кризис здравоохранения в России в 90-е годы XX в. и 10-е годы XXI в. как инверсионное развитие, формирование «парадоксального» здравоохранения, снижение доверия к нему вследствие неспособности эффективно выполнять главные функции. По мнению А. В. Решетникова [10], следствием социально-детерминированных трансформаций в институте медицины являются: -нарушение стабильности социально-профессиональных групп (возникает вертикальная и горизонтальная мобильность), -ограниченная пространственная мобильность сменяется значительной пространственной подвижностью, -простая профессиональная дифференциация сменяется формированием высокоразвитой, обособленной от других системой медицинских профессий. Социально-экономические трансформации и реформы здравоохранения в России последних десятилетий предопределили изменения профессионального статуса врачей [11]. Н. Н. Седова, определяя «особый социальный статус врача», отмечает, что «врач является носителем характерных черт, обусловливающих его роль, которую общество признает за ним» [12]. По мнению А. В. Решетникова, «в современном здравоохранении отмечается повышение социальных требований к профессии врача, к уровню качества медицинской помощи, к личности врача, все более жесткой становится регламентация деятельности врачей и все возрастающая ответственность» [1]. Социально-детерминированная маргинализация социально-профессиональных групп определена нами [13] в ракурсе «концепции статусной неконсистентности» или «концепции статусных рассогласований» Г. Ленски [14]. Социальные субъекты, приобретающие маргинальный статус, «не исключаются из социально-экономических, политических и социокультурных связей и отношений», но их социальный контекст кардинально меняется [15]. Феномен профессиональной маргинальности рассматривается как «поведенческий и концептуальный антагонист профессиональной идентичности» [16]. На фоне изменения контента профессии врача, формирующихся тенденций несоответствия профессионального поведения «этическим принципам профессии» [17] формируется социальный конфликт врач-пациент. Один из наиболее распространенных возможных сценариев депрофессионализации в медицине заключается в том, что «30% выпускников медицинских вузов не работают по специальности» [18]. В соответствии с целью исследования нами разработана типология социальных предикторов профессиональной деятельности врачей в современном российском здравоохранении. Низкий уровень доходов врачей, финансовые депривации Усложнение профессиональной деятельности врачей в России в последние десятилетия определяется «многообразием ее функций, интенсификацией профессиональной нагрузки» [19]. В условиях современной России врачи оказались в социально-экономическом и в профессиональном отношении социально незащищенной профессиональной группой [20, 21]. А. А. Возмитель отмечает, что «врачи в современной России относятся к числу наиболее ущемленных профессиональных групп» [22]. Помимо социальных, в России существуют финансовые депривации профессиональной группы врачей. В исследованиях Т. А. Ермолиной и соавт. [23], Т. Г. Светличной и Е. А. Смирновой [24], Т. В. Семиной [25] доказывается, что российские врачи находятся в ситуации финансовых деприваций. По мнению Н. А. Ивановой, «экономическое обеспечение деятельности специалистов здравоохранения в современных условиях не соответствует социальной значимости возложенных на них задач» [26]. В исследовании И. Л. Кром и соавт. [27] большинство респондентов-врачей, работающих в медицинских организациях Саратовской области, оценивают свой уровень жизни как низкий. Финансовые депривации отсутствуют лишь у 1,4% респондентов. Снижение престижа и относительная статусная инфляция профессии врача Престиж, представляющий собой оценку социальной значимости профессии, относится к основным индикаторам, определяющим позицию социальной группы в современной стратификационной иерархии [28]. Реформирование современного российского здравоохранения характеризуется «формированием рынка медицинских услуг, сведением медицинской помощи к понятию „товар“» [9]. Медицинская помощь, которую оказывает врач, в современной России законодательно приравнена к набору услуг. Преобразоване здравоохранения от медицинской помощи к медицинской услуге является одной из причин падения престижа профессии врача. В процессе медицинского обслуживания как модели социальной интеракции фиксируется определенная структура ролей, возникают социальные роли в новом контексте, который строится по принципам рыночной экономики [29]. Профессия рассматривается как «ключевой показатель статусной позиции» [30]. Профессия врача традиционно занимает верхние ранговые позиции в иерархии профессий [30, 31]. С конца 1980-х годов в России фиксируется относительная статусная инфляция профессии врача. Определяющим является рассогласование в деятельности и статусе данной профессиональной группы, изменение иерархии [32], «понижение статуса социальных групп» [33]. Как правило, «эти группы характеризуются маргинальным поведением и соответствующей жизненной стратегией» [34]. Профессиональный стресс, социальные фрустрации и профессиональное выгорание В литературе представлены доказательства влияния неблагоприятных профессиональных условий на здоровье, профессиональную эффективность врачей и клиническую безопасность [35-37], инициирующих профессиональный стресс, профессиональные заболевания и выгорание [38, 39]. В исследовании М. М. Романовой и соавт. [40] более чем у 80% медицинского персонала выявлены симптомы эмоционального выгорания, у 50% диагностируются II-III стадии эмоционального выгорания. По данным P. Msaouel и соавт. [41], A. A. Loerbroks и соавт. [42], среди специалистов здравоохранения в 20-80% случаев отмечается профессиональный стресс. Специфику развития профессионального стресса определяют гендерные характеристики [43], условия реализации профессиональной деятельности у врачей разных специализаций [44, 45]. В литературе обсуждается влияние профессионального выгорания на здоровье и профессиональную эффективность врачей [46]. Выгорание инициирует депрофессионализацию [47], утрату профессиональной идентичности [48, 49] и маргинализацию. Таким образом, социетальные трансформации и реформы российского здравоохранения последних десятилетий инициировали изменение профессионального статуса и маргинализацию профессиональных групп института здравоохранения, тенденции депрофессионализации в медицине. Деструктивные последствия статусной инфляции рассматриваются нами как социальная угроза сохранению кадрового потенциала российского здравоохранения. Одними из основных рисков здравоохранения, как показывает мировой опыт, являются риски, связанные с кадровым потенциалом [50]. Разрушение профессиональной идентичности врачей, изменение их идентификационных стратегий представлют собой угрозу кадровому ресурсу здравоохранения. В связи с этим типологизация социальных предикторов профессиональной деятельности врачей представляет собой важную теоретическую и прикладную задачу. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Решетников А. В. Социальный институт медицины (часть 2). Социология медицины. 2018;17(2):68-79.2.Заславская Т. И. Проблемы развития социальной структуры российского общества. Безопасность Евразии. 2004;3(17):191-201.3.Заславская Т. И., Ядов В. А. Социальные трансформации в России в эпоху глобальных изменений. Социологический журнал. 2008;(4):8-22.4.Воробьев В. П., Воробьева Е. Е. Проблемы становления страховой медицины как социального института. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Общественные науки. 2009;3(11):88-96.5.Петров В. И. Биоэтика и персонализированная медицина. Биоэтика. 2014;2(14):5-6.6.Луман Н. Социальные системы. Очерк общей теории. СПб.: Наука; 2007. 641 с.7.Ивченкова М. С. Модернизация здравоохранения в России и регионе: социологический срез. Известия Саратовского университета. Новая серия. Сер. Социология. Политология. 2013;13(3):41-3.8.Козина И. Усиление влияния неформальных механизмов распределения ресурсов как последствие трансформации системы здравоохранения. СПб.: Центр независимых социальных исследований; 2003. С. 90-9.9.Щепин О. П., Коротких Р. В. Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015;23(6):3-6.10.Решетников А. В. Социальный институт медицины (часть 1). Социология медицины. 2018;17(1):4-11.11.Гамова И. В., Присяжнюк Д. И. Профессиональная группа врачей в меняющейся системе государственного здравоохранения. Вестник ПАГС. 2014;45(6):78-85.12.Седова Н. Н. Биоэтика: учебник. М.: КНОРУС; 2016. 216 с.13.Кром И. Л., Еругина М. В., Ковалев Е. П. Маргинализация профессиональных групп института здравоохранения: социетальный подход. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017;13(4):854-6.14.Ленски Г. Статусная кристаллизация: невертикальное измерение социального статуса. Социологический журнал. 2003;(4):126-40.15.Попова И. П. Новые маргинальные группы в российском обществе (теоретические аспекты исследования). Социологические исследования. 1999;(7):62-71.16.Волкова О. А. Проблемы профессиональной идентичности и маргинальности индивидов и социальных групп. Известия ВГПУ. 2007;(3):45-8.17.Озерова В. А., Доника А. Д. Медицинский профессионализм как контракт медицины и общества. Международный журнал экспериментального образования. 2017;4(1):56.18.Доника А. Д., Карпович А. В. Кадровые проблемы в медицине: современные тенденции. Международный журнал экспериментального образования. 2016;6(1):22.19.Оканина О. С. Трансформация профессиональной деятельности врачей в условиях перехода российского общества к рынку (на материалах республики Бурятия). Улан-Удэ; 2009. 189 с.20.Вяткина Н. Ю., Присяжная Н. В., Вассерман Б. А. Трудовая занятость выпускников медицинских вузов: основные дискурсы изучения. Социология медицины. 2018;17(2):88-97.21.Дьяченкова О. И. Некоторые аспекты качества жизни у врачей стоматологического профиля г. Воронежа. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2009;(5):64-7.22.Возмитель А. А. Социальное неравенство: поле конфликта в современной России. Конфликтология. 2016;(3):26-39.23.Ермолина Т. А., Мартынова Н. А., Калинин А. Г., Красильников С. В. Состояние здоровья медицинских работников. Вестник новых медицинских технологий. 2012;(3):197-200.24.Светличная Т. Г., Смирнова Е. А. Здоровье и образ жизни медицинских работников психиатрических учреждений. Социальная и клиническая психиатрия. 2015;(2):106-11.25.Семина Т. В. Социологические аспекты дисбаланса взаимоотношений медицины и населения в современной России. Вестник РУДН. Серия Социология. 2015;15(3):70-9.26.Иванова Н. А. Некоторые особенности правового регулирования оплаты труда медицинских работников в условиях реформирования здравоохранения. Вестник Омского университета. Серия «Право». 2011;3(28):136-41.27.Кром И. Л., Еругина М. В., Ковалев Е. П., Еремина М. Г., Бочкарева Г. Н. Качество жизни врачей в контексте финансовых деприваций. Социология медицины. 2018;17(2):80-3.28.Шкаратан О. И. Социология неравенства. Теория и реальность. М.: Изд. дом Высшей школы экономики; 2012. 526 с.29.Колесникова И. С. Новации в социологии медицины и здоровья. Социологические исследования. 2008;(4):89-91.30.Xueguang Z. The Institutional Logic of Occupational Prestige Ranking: Reconceptualization and Reanalyses. Am. J. Sociol. 2005;111(1):90-140.31.Fujishiroa K., Xub J., Gong F. What does “occupation” represent as an indicator of socioeconomic status? Exploring occupational prestige and health. Soc. Sci. Med. 2010;71(12):2100-7.32.Мансуров В. А., Юрченко О. В. Социология профессиональных групп: история становления и перспективы. Вестник Института социологии. 2013;(7):91-106.33.Громова Р. Г. Социальная мобильность в России: 1985-1993 годы. Социологический журнал. 1998;1(2):15-38.34.Конышева К. В., Струк Н. М. Теоретические подходы к анализу новых маргинальных групп. Вестник Иркутского государственного технического университета. 2014;2(85):215-9.35.Борисова О. Н. Профессиональный стресс у врачей (краткий обзор отечественной литературы). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2019;(6):155-60.36.Катков А. В., Андриянова Е. А. Ролевые конфликты и ролевые перегрузки в деятельности врача как социально-психологическая проблема. Главврач. 2020;(1):70-4.37.Muller I. R., Yarnell R. W., Odefey A. S. Physician Wellness and Practice Sustainability.Int. Anesthesiol. Clin. 2019 Winter;57(1): 95-113. doi: 10.1097/AIA.000000000000021238.Бояркина С. И. Условия труда российских врачей: риски для здоровья и инфекционной безопасности. Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология. 2018;11(3):346-63.39.Лепаев Ю. В. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания (обзор литературы). Вестник Медицинского стоматологического института. 2018;2(45):31-6.40.Романова М. М., Чернов А. В., Борисова Е. А., Панина И. Л. К вопросу о профессиональной деформации среди медицинских работников в условиях реформы здравоохранения. Научное обозрение. Педагогические науки. 2019;(6):117-21.41.Msaouel P., Keramaris N. C., Apostolopoulos A. P. The effortreward imbalance questionnaire in Greek: translation, validation and psychometric properties in health professionals. J. Occup. Health. 2012;54:119-30.42.Loerbroks A., Weigl M., Li J., Angerer P. Effort-reward imbalance and perceived quality of patient care: a cross-sectional study among physicians in Germany. BMC Pub. Health. 2016;16(1):342.43.Chesak S. S., Cutshall S., Susanne A. A. Burnout Among Women Physicians: a Call to Action. Curr. Cardiol. Rep. 2020;22 (7):45.44.Yeob K. E., Kim S. Y., Park B. R. Burnout Among oncologists in the Republic of Korea: A nationwide survey. Curr. Probl. Cancer. 2020;44(1):100535.45.Wang C., Grassau P., Lawlor P. G. Burnout and resilience among Canadian palliative care physicians. BMC Palliative Care. 2020;19(1):169.46.Lall M. D., Gaeta T. J., Chung A. S. Assessment of Physician Well-being, Part One: Burnout and Other Negative States. West. J. Emerg. Med. 2019;20(2):278-90.47.Стяжкина С. Н., Демина М. А., Чернышева Т. Е., Белоусова О. А., Шестакова А. П., Широбокова А. П. Синдром эмоционального выгорания как барьер профессиональной самореализации врачей-хирургов. Таврический научный обозреватель. 2017;21 (4-1):100-1.48.Корепанова В. А., Данилова К. А., Помыткина Т. Ю. Оценка выраженности деперсонализации врачей. Modern Science. 2019;12(4):108-13.49.Браун О. А., Аркузин М. Г., Аршинова Е. В., Билан М. А. Деформация свойств системы идентичности в процессе профессионального выгорания специалистов деонтологического профиля. Вестник Кемеровского государственного университета. 2019;3(79):685-94.50.Девишев Р. И., Мирошникова Ю. В. Подходы к прогнозированию кадрового потенциала здравоохранения: основные проблемы. Менеджер здравоохранения. 2017;(1):51-7.