Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot81910.32687/0869-866X-2022-30-1-10-16Научная статьяПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИЙ ПРОФИЛАКТИКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА СТАРЫЕ ИСТИНЫ (обзор литературы)ИванниковаЕкатерина Владимировнаdoc.ivannikova@gmail.comНикифоровС. А.-АлленовА. М.-МелкозеровКонстантин Владимировичdoc.ivannikova@gmail.comАлехинС. Г.-КалашниковВиктор Юрьевичdoc.ivannikova@gmail.comЛьвоваД. П.-ТерёхинСергей Анатольевичdoc.ivannikova@gmail.comАрестоваА. А.arestova@gp210dzm.ruКононенкоИрина Владимировнаdoc.ivannikova@gmail.comСмирноваОльга Михайловнаdoc.ivannikova@gmail.comФГБУ Эндокринологический научный центрФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Высшая школа управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского УниверситетаГБУЗ «Городская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы»15022022301101617022022Copyright © 2022, АО "Шико"2022В целях повышения эффективности лечебной и профилактической работы на протяжении последних десятилетий ведутся поиск, разработка, внедрение и совершенствование новых методов и моделей деятельности системы здравоохранения и управления медицинскими организациями.Цель исследования - анализ механизмов реализации стратегий медицинской профилактики в РФ.Проанализированы источники литературы по теме реализации стратегий медицинской профилактики в РФ. Данные источников свидетельствуют о том, что совершенствование профилактической работы на уровне учреждений амбулаторно-поликлинического звена предпринимается во многих субъектах РФ, но, к сожалению, эффективность данных нововведений остается относительно низкой.Сделан вывод, что высокая заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний свидетельствуют о серьезнейшей потребности в оптимизации системы профилактики.medical preventionprevention strategiespopulation strategy“high risk” strategyindividual strategyrisk factorspersonalized medicineмедицинская профилактикастратегии профилактикипопуляционная стратегиястратегия «высокого риска»индивидуальная стратегияфакторы рискаперсонализированная медицинаВведение Понятие «профилактика» представляет собой комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, поиск причин и условий их возникновения и развития, а также устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания [1, 2]. Не вызывает сомнения, что приоритетной задачей медицинской помощи первичного звена здравоохранения является повышение ее доступности, эффективности и качества, поскольку в настоящее время именно сфера здравоохранения играет ключевую роль в сохранении, укреплении и приумножении здоровья граждан РФ [3-6]. Но эффективную реализацию социально значимого направления профилактики (и даже большей ее части) нельзя возложить лишь на систему здравоохранения. Профилактическая медицина невозможна без межсекторального сотрудничества всех отраслей государства, а также структур частного сектора экономики и медиасферы для осуществления единой цели сбережения здоровья населения РФ. Целью исследования стал анализ существующих механизмов реализации стратегий медицинской профилактики в РФ и поиск путей дальнейшего совершенствования данного направления. Материалы и методы Для достижения поставленной цели проанализированы источники литературы по теме реализации стратегий медицинской профилактики в РФ. Результаты исследования В целях повышения эффективности лечебной и профилактической работы на протяжении последних десятилетий ведутся поиск, разработка, внедрение и совершенствование новых методов и моделей деятельности системы здравоохранения и управления медицинскими организациями [7]. Общепринятые показатели общественного здоровья значительно улучшены по многим регионам РФ в результате проведенных реформационных изменений [8]. Также в последние годы отмечена положительная динамика отдельных показателей состояния здоровья населения РФ (снижение материнской и младенческой смертности, числа суицидов) [9]. Тем не менее индикативные показатели, прогнозируемые Стратегией развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу до 2030 г., так и остаются недостижимыми [10]. Новейшие технологии укрепления и сохранения общественного здоровья анонсируются в правительственных постановлениях и федеральных нормативно-правовых документах как наиболее эффективные инструменты стратегического социально ориентированного вектора развития здравоохранения РФ [11]. Популяризация ЗОЖ, профилактика заболеваний, повышение доступности и качества медицинской помощи в целях сохранения и укрепления здоровья населения являются приоритетными направлениями государственной политики РФ [12, 13]. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан определен Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 12). Основной задачей системы здравоохранения РФ в сфере профилактики является работа, направленная на проведение мероприятий по формированию ЗОЖ граждан страны, профилактике развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и индивидуальной профилактике факторов риска развития заболеваний. Основные среди них - популяризация культуры здорового питания и спортивно-оздоровительных программ, профилактика алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака [14]. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения - важное направление государственной социальной политики России. Приоритетность профилактических мер подтверждена Президентом Российской Федерации, подкреплена Национальным проектом «Здоровье». Медицинская профилактика занимает ведущую роль в социальном и экономическом развитии общества и государства в целом. Национальное здоровье является основой трудового потенциала общества, определяющего стабильный рост экономики и оборонной способности страны, а профилактика определяет именно сохранение, преумножение и поддержание (а не только восстановление) здоровья каждого отдельного гражданина. Результаты обзора литературы по проблеме доказывают эффективность научно обоснованных лечебных и профилактических мер в снижении смертности от ХНИЗ более чем в 2 раза. Данное достижение более чем на 50% обусловлено применением менее затратных профилактических технологий. В мировой истории практическим примером реализации эффективного профилактического воздействия является проект Финляндии «Северная Карелия» [15]. В течение 25 лет за счет реализации национальных программ борьбы с факторами риска, а также общинных практик внедрения здорового питания Финляндия на 73% снизила смертность от ишемической болезни сердца [16]. Данный проект является успешной моделью интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний. В соответствии с посланием Президента РФ 2005 г., возрождение профилактической медицинской деятельности является одной из приоритетных стратегий развития здравоохранения в РФ. Реализацию профилактического направления системы здравоохранения создают конституционные гарантии и законы, обеспечивающие эффективную здоровьеукрепляющую и здоровьесохраняющую систему. Все вышесказанное подтверждает необходимость незамедлительных действий по реализации глобальной стратегии профилактики. Тем не менее, несмотря на осознание и принятие на всех уровнях государственной власти и организации здравоохранения приоритетной роли профилактики в формировании общественного здоровья, в вопросе практической реализации стратегий профилактики РФ сохраняются значительные проблемы. Организация профилактики в РФ, как и во всем мире, базируется на реализации популяционной стратегии, стратегии «высокого риска» и стратегии индивидуальной профилактики. В текущей ситуации из трех основных стратегий профилактической работы наиболее полно реализуется стратегия «высокого риска». Вместе с тем на практике компоненты популяционной и индивидуальной профилактики относительно невелики, что не позволяет в полной мере реализовать потенциал профилактической медицинской деятельности в полном объеме. Рост заболеваемости, склонность к хронизации ряда болезней, обилие факторов, негативно влияющих на состояние здоровья в современных неблагоприятных условиях, обусловливают необходимость совершенствования системы профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий на всех этапах медицинского обслуживания с учетом различий в уровнях здоровья, образе и условиях жизни [17] Также ведущие специалисты профилактической медицины утверждают, что борьба с заболеваниями остается приоритетом для российского врача, в то же время являясь «устаревшим» положением отечественной медицины, поскольку профилактике и санологии уделяется недостаточно внимания [18]. Угроза экономическому и социальному развитию стран во всем мире по причине глобального роста заболеваемости и смертности от ХНИЗ сформировала последние дефиниции ВОЗ, отражающие современную концепцию профилактической медицины. Во второй половине ХХ в. произошло принципиальное изменение основных причин смерти: на первый план вышли ХНИЗ. Неинфекционные заболевания имеют общую структуру факторов риска их развития и обусловливают около 80% всех причин смерти в России. Подобно остальным странам мира, в РФ 75% всех смертей инициируют сердечно-сосудистые, хронические заболевания легких, злокачественные новообразования и сахарный диабет [2]. Социальная потребность общества в незамедлительном решении проблемы низкой эффективности первичной профилактики обусловлена колоссальным экономическим ущербом государству от массового роста ХНИЗ. По средним оценкам, ежегодно РФ теряет в пределах 1 трлн руб., что составляет 3% ВВП [1]. Это обусловлено особенностью ХНИЗ, заключающейся в возможности их предотвращения за счет высокой научно доказанной эффективности профилактических мер. По прогнозам ООН, к 2050 г. численность населения старше 60 лет увеличится с 600 млн до 2 млрд во всем мире. Пятая часть мирового населения будет представлена старшим поколением, а в ряде стран, в том числе в России, доля пожилого населения достигнет 35%. Тенденция старения населения с каждым годом становится все более отчетливой глобальной медицинской, социальной и экономической проблемой общества. Последствия развивающегося демографического изменения диктуют необходимость незамедлительной реализации профилактического направления медицины (как возможность удержания баланса системы общественного здравоохранения) с учетом перспективного изменения возрастного состава населения. Данные литературы свидетельствуют об угрозе «болезней цивилизации», или так называемых новых мировых неинфекционных пандемий, которые приводят к общему накоплению неблагоприятного коморбидного фона, что значительно сокращает качество активной жизни человека. В особенности специалисты отмечают когнитивные заболевания и депрессию, остеопороз и эректильную дисфункцию у мужчин, онкологические, сердечно-сосудистые, заболевания мочеполовой системы и сахарный диабет [2]. Целостной характеристикой социальной, психологической, эмоциональной и физической жизнедеятельности человека является качество жизни, основанное на здоровье. В последние годы прослеживается значительный рост научного интереса к данной проблеме [15]. Существует множество подходов к разрешению проблемы сохранения и поддержания общественного здоровья [18]. Среди них на первое место выходят методы, основанные на профилактической работе с популяцией с комплексным равнообъемным внедрением трех основных стратегий профилактики. Синергический эффект многоаспектного подхода к составляющим ЗОЖ, его формирования, риск-подхода к профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения позволит добиться должного результата [19-23]. Рассмотрим значение и возможности каждой из основных стратегий медицинской профилактики в РФ. Популяционная стратегия охватывает все население в целом, представляет собой массовую информационную пропаганду ЗОЖ, формирование в сознании популяции базовой потребности в сохранении и преумножении здоровья как неотъемлемого элемента счастливой полноценной жизни, образовательную работу над повышением уровня медицинской грамотности населения в вопросах ответственного здоровьесбережения. Именно популяционная стратегия определяет ценностно-нормативную роль в профилактике, поскольку значительно влияет на модификацию социальных норм и трансформацию ценностных ориентаций. Популяционная профилактика способна сформировать общественное мнение, социальные аспекты жизни индивида, мотивировать человеческую деятельность, определить ценностные предпочтения, специфику и характер взаимоотношений личности с действительностью на основе психологических установок приоритетной важности собственного здоровья и ценности самой жизни. На протяжении многих десятилетий активно изучаются проблемы организации охраны здоровья и пути совершенствования профилактической помощи населению на популяционном уровне [24]. В научной литературе имеются многочисленные данные о влиянии социально-экономических и социокультурных макрохарактеристик популяции на здоровье населения, самосохранительное поведение, ведение ЗОЖ и безопасной жизнедеятельности [25, 26]. Успешная реализация популяционной стратегии напрямую зависит от вовлечения в процесс общественных, государственных, экономических и законодательных механизмов. Стратегия профилактики на популяционном уровне играет ключевую роль в борьбе с ХНИЗ, суггестивность общественного сознания без затрат на медицинское обслуживание противодействует факторам риска в популяции [27]. К сожалению, на практике популяционный компонент профилактики практически не функционирует. Медико-социальные исследования подтверждают низкую заинтересованность большинства членов общества в заботе о своем здоровье, отсутствие базовых знаний о культуре здоровьесбережения, о важности, эффективности и необходимости профилактических мероприятий для сохранения жизненного ресурса. Это связано как с недостаточным качественным информированием населения по вопросам здоровья, так и с негативным опытом взаимодействия каждого конкретного человека с институтами здоровья - больницами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими структурами. Таким образом, все вышеперечисленное подтверждает отчетливо сформированную потребность государства в разработке действенных мер по преодолению безответственного отношения общества к ЗОЖ за счет модернизации и активного внедрения популяционной стратегии профилактики, причем не только в сфере общественного здоровья и здравоохранения, но и на всех межсекторальных уровнях функционирования государства. Стратегия «высокого риска» заключается в выявлении лиц с повышенным уровнем факторов риска ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Оценка предотвратимости потерь здоровья с позиции воздействия на факторы риска лежит в основе анализа большинства исследований по определению приоритетов здравоохранения на европейском уровне [24]. Стратегия «высокого риска» - единственная из трех стратегий профилактики, наиболее полно реализуемая в РФ на сегодняшний день. Инициатива Правительства РФ (постановление Правительства РФ от 18.05.2009 № 413 «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака») и Министерства здравоохранения РФ (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака») по созданию новых структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений «Центров здоровья» определялась необходимостью решения задачи первичной профилактики массовых неинфекционных заболеваний [24]. Данные литературы свидетельствуют о серьезной проблеме ранней диагностики факторов риска социально значимых ХНИЗ на этапе первичной медико-санитарной помощи. Требуется нормативно-правовое совершенствование гражданской ответственности за здоровьесбережение, а также научно-методические технологии более эффективной модели организации медицинской и немедицинской профилактики [27, 28]. Зарубежная практика доказывает результативность стратегии раннего выявления факторов риска и своевременной профилактики, за последние два десятилетия значительное снижение заболеваемости и смертности от ХНИЗ зафиксировано в ряде развитых стран мира [29]. Поведенческие и ментальные особенности населения РФ по отношению к здоровью и здоровьесберегающему поведению особенно значимы в вопросе необходимости совершенствования подходов к профилактической медицине. По данным Московской Междисциплинарной конференции 2011 г., ментальное здоровье признано пятым ХНИЗ. Социальное и экономическое давление, связанное с нарушениями психического здоровья и депрессией, растет в глобальных масштабах. В связи с этим Всемирная ассамблея здравоохранения декларировала необходимость введения комплексных координированных мер национального уровня. Изучение влияния этих факторов на население играет ключевую роль в модернизации стратегии «высокого риска». Индивидуальная стратегия - профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами. Индивидуальная медицинская профилактика - личная гигиена - научно-практическая медицинская деятельность по изучению, разработке и внедрению в повседневную индивидуальную жизнь гигиенических знаний, требований и принципов сохранения и укрепления здоровья [29]. В приказе Минздрава России от 24.04.2018 № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» представлена система взглядов на базовые принципы, приоритетные направления, цели и задачи и основные направления государственной политики РФ по развитию индивидуальных подходов к пациенту, в том числе до развития у него заболеваний. Основные положения Концепции соотносятся с положениями Стратегии научно-технологического развития РФ, утвержденной указом Президента Российской Федерации от 01.12.2016 № 642 «Стратегия научно-технологического развития Российской Федерации» и государственной программы Российской Федерации «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности на 2013-2020 годы» [30]. В основе определения персонализированной медицины лежит анализ характеристик, которые можно объективно измерить и которые могут служить в качестве индикатора физиологических и патологических биологических процессов или фармакологических ответов на проводимое лечение, называемых биомаркерами, а также применение персонализированных методов и способов лечения заболеваний и коррекции состояний. Целью Концепции является обеспечение доступности персонализированной медицинской помощи. Важным фактором в реализации индивидуальных профилактических программ, направленных на минимизацию рисков развития неинфекционных заболеваний, является популяризация среди населения ответственного отношения к собственному здоровью, в том числе важности выявления таких рисков и модифицирующих их факторов, и партисипативность в практическом осуществлении профилактических мер, направленных на минимизацию рисков при выявлении предрасположенности к развитию заболеваний. Концепция партисипативности, т. е. соучастия пациента в процессе лечения и вовлечения пациента в самосохранительное здоровьесберегающее поведение, основана на взаимоотношениях «врач-пациент» и индивидуальном эмпатичном подходе медицинского работника к каждому пациенту с учетом психологических особенностей его личности. Таким образом, индивидуальная стратегия профилактики закреплена на законодательном уровне, тем не менее она является практически неразвитой в современной профилактической медицине РФ. Научные данные говорят о высокой эффективности дистанционного мониторинга физического состояния человека (индивидуальная стратегия профилактики), который в настоящее время крайне низок, а в ряде случаев фактически отсутствует. Помимо этого, персонифицированные базы данных (регистры пациентов), сформированные в соответствии с четко определенными задачами, будут способствовать повышению возможностей объективной оценки эффективности профилактических мероприятий для принятия информированных управленческих решений [31-33]. Кроме того, большинство авторов подчеркивают, что средствами популяционной стратегии и стратегии «высокого риска» не представляется возможным решить проблему профилактики. Требуется активная пенетрация персонифицированной медицины и профилактики [34-36]. Однако явным препятствием к этому в настоящее время являются отсутствие научно-методических технологий индивидуальных методов работы с пациентами, отсутствие работ по экономическому обоснованию их эффективности и сопоставимости с лечебными технологиями, а также разработанных программ подготовки медицинских кадров по вопросам индивидуального профилактического ведения пациентов. Заключение Совершенствование профилактической работы на уровне учреждений амбулаторно-поликлинического звена предпринимается во многих субъектах РФ, но, к сожалению, эффективность данных нововведений остается относительно низкой. Продолжается активная, разобщенная, несистемная профилактическая работа. Отсутствие единой научно обоснованной государственной стратегии профилактики, в том числе в системе первичной медико-санитарной помощи, имеет множественные причинно-следственные связи. Среди проблем особенно выделяется неполноценное образование врачей первичного звена по вопросам первичной профилактики [37]. В текущих условиях проведения социально-экономических реформ особенно остро стоит проблема сохранения трудового потенциала общества и изменения негативной медико-демографической ситуации в стране. Непременным условием для преодоления неблагоприятной демографической ситуации, имеющей место в РФ на протяжении последних десятилетий, наряду с повышением уровня рождаемости является снижение чрезвычайно высокой смертности населения, обусловленной главным образом смертностью от неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания, сахарный диабет, хронические бронхолегочные заболевания). Дезинтеграция системы здравоохранения, отход от основополагающего принципа приоритета профилактики перед лечением, старение материально-технической базы приводят к значительному ухудшению показателей общественного здоровья [38]. Позитивные сдвиги возможны лишь в комплексных переменах в социальном и экономическом секторах, культурном и нравственном воспитании общества, а также положительном изменении экологии окружающей среды. Профилактическая медицина и социальный сектор, борьба за обеспечение качественных условий жизни человека способны оказать существенное влияние на демографические процессы в стране. При этом особой значимостью обладает разработка психолого-социальных технологий формирования мотивации человека к ведению ЗОЖ. Высокая заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний свидетельствуют о серьезнейшей потребности оптимизации системы профилактики. Требуется активное развитие и внедрение трех основных профилактических стратегий, обусловленное недостатком образования населения в вопросах этиологии болезней и факторов риска, низким уровнем культуры самоконтроля факторов риска, дефицитом компетентности и навыков здоровьесбережения, а также не соответствующим современным потребностям уровнем качества профилактической медицинской помощи и отсутствием развитого межотраслевого подхода к профилактике. Все вышеперечисленное определяет актуальность и высокую потребность в совершенствовании медицинской профилактики с учетом популяционной, «высокого риска» и индивидуальной стратегий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия. Т 3. М.: Советская энциклопедия; 1983. 560 с.2.Прохоров А. М. Советский энциклопедический словарь. 4-е изд. М.: Советская энциклопедия; 1988. 1600 с.3.Гриднев О. В. Научное обоснование повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве: Автореф. … докт. мед наук. М.; 2015.4.Щепин О. П., Коротких Р. В., Петручук О. Е, Давлетшин Ф. А. Диспансеризация и здравоохранение России. Состояние здоровья населения и организация профилактических осмотров. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2011;(2):3-7.5.Щепин О. П., Коротких Р. В., Петручук О. Е., Давлетшин Ф. А. Диспансеризация и современное здравоохранение России. Сообщение 2. Диспансерный метод как инструмент профилактического подхода в здравоохранении. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2011;(4):7-11.6.Щепин О. П., Растегаев В. В. Пути повышения роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний в условиях муниципального здравоохранения. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2011;(4):20-2.7.Вишнякова О. Н. Научное обоснование организационных технологий медицинской профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. М.; 2008.8.Шевский В. И., Шишкин С. В., Шейман И. М., Вишневский А. Г., Кузьминов Я. И., Якобсон Л. И., Ясин Е. Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса? Доклад Государственного университета Высшая школа экономики. Врач скорой помощи. 2008;(1):54-72.9.Хальфин Р. А., Сырцова Л. Е., Львова Д. П., Алленов А. М. Развитие форм взаимодействия медицинских специалистов с пациентами. M.; 2018.10.Лысенко И. Л., Чирков В. А., Бреусов А. В. Тенденции заболеваемости и прогноз потерь здоровья населения трудоспособного возраста. Общественное здоровье и здравоохранение. 2014;(2):28-30.11.Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». М.; 2012.12.Вялков А. И., Мартынчик С. А., Полесский В. А., Ковров Г. В. Концепция персонализированной медицины в предметной области «нейромедицина» на технологической платформе «Медицина здоровья». Здравоохранение Российской Федерации. 2014;(4):4-9.13.Кучеренко В. З., Сквирская Г. П., Вялков А. И. Маркетинговые исследования. Формирование рынка профилактических медицинских услуг. Проблемы управления здравоохранением. 2009;(5):17-21.14.Указ Президента Российской Федерации от 01.12.2016 № 642 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации». М.; 2017.15.Пуска П., Вартиайнен Э., Лаатикайнен Т., Йоусилахти П., Паавола М. Проект «Северная Карелия». Режим доступа: https://thl.fi/documents/189940/1496849/north_karelia_project.pdf (дата обращения 09.12.2021).16.Хальфин Р. А. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: результаты и перспективы. Экономика здравоохранения. 2007;(11):45-50.17.Гатиева О. К. Совершенствование мониторинга организации медицинской помощи при социально значимых заболеваниях на основе индикативной оценки. М.; 2015.18.Лищук В. А., Мосткова Е. В. Стволовые клетки: исследования и практика. Валеология. 2003;(2):4-16.19.Вялков А. И. Актуальные проблемы укрепления общественного здоровья и управления профилактической деятельностью в системе здравоохранения. Проблемы управления здравоохранением. 2009;(5):5-16.20.Полунина Н. В., Кудряшова Л. В. Роль участкового педиатра в формировании здоровья детей раннего возраста. Российский медицинский журнал. 2010;(4):3-7.21.Сырцова Л. Е., Черкасова А. Е. Возможности и необходимость сотрудничества государственной системы здравоохранения России с Русской Православной Церковью по профилактике социально значимых заболеваний (на примере инфекций, передающихся половым путем, наркотизма и алкоголизма). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000;(1):12-4.22.Щепин О. П., Коротких Р. В., Трегубов Ю. Г., Голикова Д. В. Роль профилактических мероприятий в укреплении здоровья населения России. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2010;(4):3-7.23.Щепин О. П., Медик В. А. Методология и основные результаты комплексного изучения здоровья населения новгородской области. Вестник Российской академии медицинских наук. 2008;(4):34-8.24.Авдеева М. В. Научное обоснование модели профилактической деятельности центров здоровья. СПб.; 2014.25.Масленникова Г. Я., Бойцов С. А., Оганов Р. Г., Аксельрод С. В., Есин П. Е. Неинфекционные заболевания как глобальная проблема здравоохранения, роль ВОЗ в ее решении. Профилактическая медицина 2015;(1):9-13.26.Полунина Н. В., Павлова С. В., Полунина В. В. Формирование здоровья длительно и часто болеющих детей с социально-гигиенических позиций. Сестринское дело. 2008;(3):4-7.27.Кучеренко В. З., Шамшурина Н. Г., Алексеева В. М., Шастин И. В. Дополнительная диспансеризация работающего населения как здоровьесберегающая технология и основной компонент сохранения трудового потенциала. Здравоохранение. 2010;(4):15-24.28.Кучеренко В. З., Эккерт Н. В. Организационно-управленческие проблемы рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики. Вестник Российской академии медицинских наук. 2012;(3):4-9.29.Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний: Учебное пособие. М.: Издательство Академии естествознания; 2015.30.Путин В. В. Послание Федеральному Собранию. М.; 2013.31.Стародубов В. И., Зарубина Т. В., Сидоров К. В., Швырев С. Л., Раузина С. Е., Королева Ю. И. Нормативно-справочная информация при построении электронного здравоохранения в России: взгляд на проблему. Врач и информационные технологии. 2017;(2):19-28.32.Столбов А. П. Новые требования к организации обработки персональных данных в медицинском учреждении. Здравоохранение. 2014;(3):42-51.33.Ступаков И. Н., Самородская И. В., Бокерия Л. А. Международный опыт создания баз данных на пациентов, оперированных на сердце. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009;(2):52-8.34.Голубева Е. Ю. Современные направления научно-практических исследований в области политики активного и здорового долголетия: опыт и перспективы. Успехи геронтологии. 2015;(4):634-8.35.Гурвич В. Б., Кузьмин С. В., Ярушин С. В., Диконская О. В., Никонов Б. И., Малых О. Л., Кочнева Н. И., Дерстуганова Т. М. Методические подходы к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия на основе методологии управления риском для здоровья населения. Гигиена и санитария. 2015;(2):82-8.36.Калинина А. М., Гилязетдинов Д. Ф., Олейников В. Г., Стоногина В. П., Михайлова Н. В., Лахман Е. Ю., Олейникова Н. В. Школа здоровья для пациентов - важнейший фактор качества медицинской помощи. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004;(2):3-10.37.Соболева Н. П., Стародубов В. И., Сковердяк Л. А. Проблемы нормативного обеспечения медицинской профилактики. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005;(5):4-7.38.Соболева Н. П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. Экономика здравоохранения. 2002;(1):5-10.