Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot65810.32687/0869-866X-2021-29-4-957-962Научная статьяДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ КАК ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТАКалининскаяА. А.akalininskya@yandex.ruКоноваловО. Е.-МерекинаМ. Д.-БальзамоваЛ. А.-ЧижиковаТ. В.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РоссииФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России2709202129495796228092021Copyright © 2021, АО "Шико"2021В соответствии с вступившим в силу в январе 2019 г. ФЗ № 350 увеличивается возраст выхода на пенсию для россиян на 5 лет: для мужчин с 60 до 65 лет, для женщин с 55 до 60 лет. Это требует внедрения организационных технологий здоровьесбережения, жизненного и трудового потенциала для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста. В связи с этим усиливается значимость дневных стационаров, которые нацелены на максимально возможное продление автономной жизни и трудоспособности пожилых граждан и являются резервом оптимизации затрат на оказание медицинской помощи.Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и результатов собственного исследования разработать рекомендации по совершенствованию деятельности дневных стационаров для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста с целью профилактической госпитализации.База исследования - пилотная медицинская организация на 600 коек в Московской области, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях, и дневной стационар на 120 койко-мест.Методы исследования: социологический, экспертных оценок, статистический, непосредственного наблюдения. Анализу подверглись формы федерального № 14, № 47 и отраслевого № 14дс статистического наблюдения в России за 2014-2018 гг. Дан анализ медицинской документации, касающейся работы дневных стационаров в пилотной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, за год. Проведены социологические опросы пациентов позднего трудоспособного возраста (за 5 лет до выхода на пенсию по новому законодательству), лечившихся в дневных стационарах.Изучение основных показателей работы стационаров круглосуточного пребывания и дневных стационаров в РФ за 2014-2018 гг. определило тенденцию некоторого улучшения использования коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания в связи с развитием дневных стационаров. Однако коечный фонд стационаров круглосуточного пребывания используется не эффективно, более 1/3 пациентов могли бы, по мнению экспертов, получать лечение или долечивание в дневных стационарах.Экспериментальное исследование по планированию на амбулаторном уровне госпитализации пациентов, имеющих хронические заболевания, показало, что 11,5% населения трудоспособного возраста нуждаются в плановой и в профилактической госпитализации в дневной стационар, стоимость лечения в котором для пациента с хронической патологией в 2-3 раза ниже, чем лечение в стадии обострения.Рекомендовано на амбулаторно-поликлиническом уровне использовать опыт планирования госпитализации пациентов с хронической патологией в дневные стационары с последующим контролем исполнения.Организация деятельности дневного стационара и стационара круглосуточного пребывания требует совершенствования, следует решить вопросы преемственности, финансирования; оплата труда медицинского персонала должна включать эффективный контракт, определяющий заинтересованность врача в ранней выписке пациента на долечивание в дневной стационар. Работу дневного стационара желательно осуществлять в 2-3 смены. ДС целесообразно располагать в отдельном помещении, укомплектовывать штат, в работе использовать структурные подразделения медицинской организации, на базе которого он расположен.Следует более активно использовать дневной стационар для здоровьесбережения лиц позднего трудоспособного возраста, имеющих богатый опыт трудовой, в том числе творческой, деятельности. Этот контингент населения имеет хроническую патологию и нуждается в профилактической и оздоровительной терапии в условиях дневного стационара.Введение Концепция детерминанты здоровья направлена на реализацию мероприятий по снижению распространенности патологических состояний, повышение эффективности профилактики и здоровьесбережение населения [1]. Важным источником экономического развития является человеческий капитал и здоровьесбережение трудового потенциала, а значимым аспектом его - здоровьесбережение лиц позднего трудоспособного возраста, накопивших богатый опыт трудовой, в том числе творческой, деятельности [2]. Необходимо использование знаний и умений, накопленных людьми старшего поколения. В результате политики эйджизма для лиц позднего трудоспособного возраста тормозится развитие не только конкретного индивида, но и самого общества. В соответствии с вступившим в силу в январе 2019 г. ФЗ № 350 на 5 лет увеличивается возраст выхода на пенсию для россиян: для мужчин с 60 до 65 лет, для женщин с 55 до 60 лет 43, что требует внедрения организационных технологий здоровьесбережения, жизненного и трудового потенциала для лиц позднего трудоспособного возраста, каковыми могут являться стационарзамещающие технологии (СТЗ), в том числе дневные стационары (ДС), которые нацелены на максимально возможное продление автономной жизни и трудоспособности пожилых граждан и поддержание их социального, психологического и физического статуса. При этом ДС являются резервом оптимизации затрат на оказание медицинской помощи. В ряде исследовательских работ отмечено преимущество ДС при проведении профилактического и противорецидивного лечения пациентов диспансерной группы [3, 4]. Актуальность развития СЗТ определяется увеличением потребности населения в данном виде медицинской помощи и необходимостью ресурсосбережения, оптимизации использования материально-технических и финансовых средств [5-7]. Экономический эффект от внедрения СЗТ может быть получен при использовании механизмов экономического стимулирования медицинской организации (МО) за активное внедрение СЗТ, а также при использовании дифференцированной оплаты труда и материального поощрения медицинских работников. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и результатов собственного исследования разработать рекомендации по совершенствованию деятельности ДС для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста с целью профилактической госпитализации. Задачи исследования - анализ основных показателей деятельности ДС на базе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях (МОСУ), и стационаров круглосуточного пребывания (СКП) для взрослого населения в РФ за 2014-2018 гг. и показателей работы ДС в пилотной медицинской организации, оказывающей МОСУ, анализ частоты и сроков госпитализации в ДС пациентов трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста, изучение эффективности и удовлетворенности пациентов и врачей работой ДС, разработка предложений по совершенствованию работы ДС для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста. Материалы и методы База исследования - пилотная МОСУ Московской области на 600 коек и ДС на 120 койко-мест. Использовали методы исследования: социологический, экспертных оценок, статистический, непосредственного наблюдения. Проведен анализ форм федерального статистического наблюдения № 14, № 47 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс в России за 2014-2018 гг. Проанализирована медицинская документация, касающаяся работы ДС в пилотной МО. Проведены социологические опросы пациентов позднего трудоспособного возраста, лечившихся в ДС на год анализа. Статистическому анализу подверглось 246 анкет (сплошное исследование). Проведено анкетирование врачей в пилотной МО, а также руководителей органов здравоохранения в Московской области. Всего анализу подверглось 103 анкеты. Единица наблюдения - пациент, госпитализированный в ДС на год анализа (2018), трудоспособного возраста (мужчины 16-59 лет и женщины 16-54 лет; нами использована дефиниция «пациенты позднего трудоспособного возраста»), за 5 лет до выхода на пенсию, по новому законодательству,- пациенты и врачи, принявшие участие в социологическом опросе (анкетирование). В процессе исследования проанализированы основные показатели деятельности ДС в РФ за 2014-2017 гг., а также изучены частота и структура госпитализированных взрослых пациентов, в том числе позднего трудоспособного возраста, по классам болезней в СКП и в ДС на базе МОСУ в пилотной МО Московской области. Изучение показало, что в 2018 г. в России насчитывалось 6495 МО, имеющих ДС, в их числе на базе медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) - 58,6%, на базе МОСУ - 41,4%. В Московской области на год анализа (2018) имелось 250 МО, имеющих ДС, в том числе на базе МОСУ 43,6%. ps202104.4htm00151.jpg Число выписанных взрослых пациентов из ДС в РФ (2018) составило почти 2,7 млн, в том числе из СКП в том же году выписано 23,5 млн пациентов (табл. 1). Частота госпитализации в СКП составила 201,2 на 1 тыс. взрослого населения, в ДС - 23‰. Суммарный показатель госпитализации в ДС + СКП составил 224,2‰. За 2014-2018 гг. доля госпитализированных в СКП снизилась с 91,9 до 89,8% от общего числа госпитализаций в ДС + СКП, при этом доля госпитализаций в ДС возросла с 8,1 до 10,2%. За период анализа произошло сокращение сроков лечения в СКП с 12,3 до 11,1 дня, в ДС - с 10,3 до 9,5 дня. Проведенный анализ свидетельствует об имеющемся позитивном процессе использования в РФ СЗТ, которые в определенной мере сократили число госпитализаций и сроки лечения в СКП. Велика значимость ДС для пациентов трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста, учитывая наличие у них хронической патологии и ее полиморбидность. В соответствии с задачами исследования был проведен анализ деятельности ДС на базе пилотной городской МОСУ Московской области, обслуживающей взрослое население. В 2018 г. ДС в пилотной МОСУ организованы по профилям терапии, неврологии, урологии, хирургии, акушерства и гинекологии, онкологии, травматологии и ортопедии, офтальмологии, педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии. Койки работают в 1-2 смены. Консультации врачей-специалистов проводятся периодически. За год анализа в ДС было пролечено 4265 пациентов, в том числе 1633 (38,3%) пациента трудоспособного возраста. ДС нацелены на максимально возможное продление трудоспособности, социального, психологического и физического статуса для пациентов трудоспособного возраста. ps202104.4htm00153.jpg В процессе исследования нами проведен анализ частоты госпитализации в ДС пациентов трудоспособного возраста пилотной МО по классам болезней, числа проведенных койко-дней и средней длительности лечения (табл. 2). Установлено, что в структуре пациентов трудоспособного возраста, выписанных из ДС, на первом месте класс «Беременность, роды и послеродовой период» (35,4%), на втором - «Болезни органов дыхания» (14%), далее следуют «Болезни системы кровообращения» (7,9%), «Новообразования» (7,1%), «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (6,4%), «Болезни нервной системы» (5,6%) и т. д. Госпитализация в ДС женщин трудоспособного возраста по классу «Беременность, роды и послеродовой период» была в основном связана с оказанием медицинской помощи с привычным невынашиванием беременности (49,9%). По классу болезней органов дыхания пациенты наблюдались в основном с хроническим тонзиллитом (60,7%). Средние сроки лечения в ДС для пациентов трудоспособного возраста составили 7,5 дня, более длительно лечились пациенты с болезнями системы кровообращения (9,3 дня), болезнями кожи и подкожной клетчатки (8,8 дня), болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушения обмена веществ и болезнями нервной системы (по 8,6 дня соответственно), болезнями уха и сосцевидного отростка (8,5 дня), болезнями органов дыхания и болезней крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (по 8 дней соответственно). ps202104.4htm00155.jpg В процессе исследования нами был проведен анализ госпитализаций в ДС пациентов позднего трудоспособного возраста (за 5 лет до выхода на пенсию по новому законодательству, мужчин 60-65 лет и женщин 55-60 лет; табл. 3). Медико-социальная значимость ДС для этого контингента населения велика в связи с тем, что эта форма работы решает многие проблемы пациентов, госпитализированных с хроническими заболеваниями, при этом учитываются их интересы (возможность лечения без отрыва от трудовой деятельности и личной жизни при сокращении затрат времени на лечение). Проведенный анализ показал, что в структуре госпитализированных в ДС мужчин и женщин позднего трудоспособного возраста на первом месте находились пациенты с болезнями системы кровообращения. В структуре госпитализации лиц позднего трудоспособного возраста в классе «Болезни системы кровообращения» были пациенты с атеросклеротической болезнью сердца (26,7%), с хронической ишемией головного мозга (11,2%), с артериальной гипертензией (6,8%). На втором месте в структуре госпитализации этого контингента - класс «Новообразования», в основном это были злокачественные новообразования, пациенты с которыми проходили курс лекарственной терапии. На третьем месте в структуре госпитализации в ДС у мужчин и женщин позднего трудоспособного возраста были болезни глаза и его придаточного аппарата (8 и 10,6% соответственно). Эти пациенты в основном проходили долечивание в ДС после оперативного вмешательства по поводу катаракты. Четвертое место по частоте госпитализации в ДС у мужчин анализируемой возрастной группы занимали болезни мочеполовой системы, преобладали гиперплазия предстательной железы и камни в почках (6,9%), у женщин - болезни органов дыхания, преобладал хронический тонзиллит (9,8%). Последующие места в структуре госпитализации в ДС изучаемого контингента занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Средняя длительность лечения пациентов позднего трудоспособного возраста в ДС составила 8,7 дня, что выше средних сроков лечения трудоспособного населения (7,5 дня) и в определенной степени связано с имеющей место полипрагмазией. Проведенное исследование показало, что 97,7% пациентов позднего трудоспособного возраста имели хронические заболевания, на одного пациента анализируемых возрастных групп приходилось 2,3 хронического заболевания. Нами были оценены эффективность лечения пациентов в ДС в пилотной МОСУ и удовлетворенность этой формой работы пациентами и врачами с целью разработки предложений по совершенствованию деятельности ДС. Результаты исследования показали, что у 23,7% пациентов после лечения в ДС наступило выздоровление, у 72,7% - улучшение и у 3,6% пациентов состояние здоровья стабилизировалось. Социологические опросы пациентов свидетельствуют о востребованности этой формы работы: 96,2% были полностью удовлетворены работой ДС, 3,1% затруднились с ответом, не удовлетворены были 0,7%. Проведенное анкетирование показало, что большинство респондентов негативно относятся к госпитализации в СКП, привычная домашняя обстановка является для них наиболее психологически комфортной, позволяет сохранять социальные связи и не исключает трудовую деятельность. Врачи, работающие в ДС, и руководители МО в 93,7% случаев выразили удовлетворенность работой ДС, при этом определили ряд имеющихся проблем в организации работы ДС, в числе которых вопросы финансирования и оплаты труда медицинских работников, сменность работы коек (в 1-2 смены), недостаточная преемственность в работе ДС и СКП, организация долечивания пациентов в ДС и др. Результаты проведенного нами ранее авторского исследования показали, что коечный фонд СКП используется не вполне эффективно, более 1/3 пациентов, лечившихся в СКП, могли бы, по мнению экспертов, получать лечение в ДС [8]. Определенный объем плановой и профилактической госпитализации возможно осуществлять в ДС. Важно планировать больничную помощь на первичном уровне у врачей общей практики, участковых врачей и врачей-специалистов [9]. Проведенное нами экспериментальное исследование по планированию на амбулаторном уровне госпитализации пациентов, имеющих хроническую патологию, показало, что 24,5% пациентов трудоспособного возраста нуждаются в плановой или профилактической госпитализации в ДС [10]. Деятельность ДС должна строиться в четкой преемственности с работой круглосуточного стационара, при этом врачи СКП должны иметь финансовую заинтересованность в ранней выписке пациента на долечивание в ДС. Необходимо использовать имеющийся опыт целевого планирования профилактической госпитализации пациентов на амбулаторном уровне и осуществлять контроль за ее исполнением. Результаты проведенного нами исследования показали, что стоимость профилактической госпитализации в ДС пациента с хронической патологией в 2-3 раза ниже, чем лечение заболевания в стадии обострения. Заключение Проведенный анализ основных показателей работы СКП и ДС в РФ за 5 лет (2014-2018) определил тенденцию некоторого улучшения использования коечного фонда СКП в связи с развитием ДС. Однако коечный фонд стационаров круглосуточного пребывания используется недостаточно эффективно: более 1/3 пациентов, лечившихся в СКП, могли бы, по мнению экспертов, получать лечение или долечивание в ДС. Организация деятельности ДС требует совершенствования, следует решить вопросы преемственности в работе ДС и СКП, финансирования ДС. Оплата труда медицинского персонала в СКП и ДС должна включать эффективный контракт, определяющий заинтересованность врача в ранней выписке пациента из СКП на долечивание в ДС. Работу ДС желательно осуществлять в 2-3 смены. ДС целесообразно располагать в отдельном помещении, он должен быть укомплектован штатом медицинских работников, при этом в работе надо использовать структурные подразделения МО, на базе которого расположен ДС. Следует более активно использовать ДС для здоровьесбережения лиц позднего трудоспособного возраста, поскольку этот контингент населения имеет хроническую патологию и нуждается в профилактической и оздоровительной терапии в условиях ДС. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Ситдикова И. Д., Мингазова Э. Н., Мешков А. В., Гуреев С. А. Оценка риска как критерии в системе показателей общественного здоровья. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2020;(1):24-9. doi: 10.25742/NRIPH.2020.01.0042.Коноплева Е. Л. Эйджизм лиц старше трудоспособного возраста в сфере охраны здоровья и медицинского обслуживания. Смоленский медицинский альманах. 2016;(4):155-8.3.Шейман И. М., Шевский В. И., Сажина С. В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность? Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(1):3. doi: 10.21045/2071-5021-2019-65-1-34.Гильманов А. А., Маранов Д. И., Файзуллина Р. Н. Показатели деятельности и проблемы работы дневных стационаров. Социальные проблемы науки и образования. 2017;(4):83-91.5.Карайланов М. Г., Русев И. Т., Степушкина Г. А., Борисов Д. Н., Баканев О. К. Рациональное использование стационарозамещающих технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи. Медицина и организация здравоохранения. 2018;3(2):31-8.6.Тюрникова С. Р., Чигинева И. М., Чернова Т. В., Максимова И. И., Журавлева Н. В. Основные методы реабилитации в условиях дневного стационара АО «Санаторий «Чувашиякурорт». Здравоохранение Чувашии. 2019;(2):80-3. doi: 10.25589/giduv.2019.61.81.0077.Шляфер С. И. Состав взрослых пациентов, выписанных из круглосуточных стационаров и дневных стационаров больничных организаций России. Вестник Российского Университета дружбы народов. Серия Медицина. 2016;(4):168-77.8.Калининская А. А., Гречко А. В., Мерекина М. Д., Максимова Л. Г. Резервы использования коечного фонда в дерматологии. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2019;(2):240-9. doi: 10.24411/2312-2935-2019-100399.Калининская А. А., Бальзамова Л. А. Целевое планирование больничной помощи. Материалы международной конференции «Актуальные вопросы науки и образования». Международный журнал экспериментального образования. 2012;(6):18-21.10.Стародубов В. И., Калининская А. А., Сон И. М., Щепин В. О. Первичная медико-санитарная помощь: механизмы совершенствования. Vienna: East West; 2016. С. 71-5.