Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot64610.32687/0869-866X-2021-29-4-885-891Научная статьяАНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР НОРМАТИВНОГО И ОРГАНИЗАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (2000-2020)ШараповаО. В.-МингазоваЭ. Н.elmira_mingazova@mail.ruНестеровА. С.-ГерасимоваЛ. И.-ПетроваИ. А.-ШигабутдиноваТ. Н.-ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы»ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГБОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России2709202129488589128092021Copyright © 2021, АО "Шико"2021Формирование свода нормативных, правовых документов, обеспечивающих деятельность перинатальной службы, представляет собой одну из важнейших, базовых организационных технологий, определяющих деятельность службы родовспоможения и детства, способствующих повышению рождаемости, снижению материнской и младенческой заболеваемости, охране здоровья матери и детства в целом. В статье представлен анализ процесса формирования нормативной правовой базы, регулирующей в Российской Федерации обеспечение деятельности перинатальной службы за 2000-2020 гг. С точки зрения нормативных и организационных основ в настоящее время объективных предпосылок для кардинального изменения трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным не прослеживается. Однако, безусловно, будут продолжены регуляторная донастройка системы, совершенствование и уточнение моделей маршрутизации профильных пациентов, развитие медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, комплексное решение задач повышения эффективности оказания перинатальной помощи и совершенствования охраны материнства и детства в целом.perinatal serviceobstetricsmaternity and childhoodnormative legal supportreproductive healthперинатальная службародовспоможениеохрана материнства и детстванормативное обеспечениерепродуктивное здоровьеВведение Современные особенности репродуктивно-демографического процесса отдельных регионов России и страны в целом требуют разработки новых эффективных подходов к совершенствованию системы охраны здоровья и безопасности жизни матери и ребенка, снижения антенатальных и перинатальных рисков [1, 2]. Одним из основных стратегических направлений является реформирование перинатальной службы [3-5]. На протяжении последних десятилетий интенсивно шло и формирование нормативного обеспечения служб родовспоможения и охраны репродуктивного здоровья [6, 7]. Формирование свода нормативных, правовых документов, обеспечивающих деятельность перинатальной службы, представляет собой одну из важнейших базовых организационных технологий, определяющих деятельность службы родовспоможения и детства, способствующих повышению рождаемости, снижению материнской и младенческой заболеваемости, охране здоровья матери и детства в целом. Цель исследования - провести анализ процесса формирования нормативной правовой базы, регулирующей в Российской Федерации обеспечение деятельности перинатальной службы за 2000-2020 гг. Результаты исследования В Российской Федерации, как и во многих других государствах (Франция, Португалия, США), действует трехуровневая система оказания перинатальной помощи, прямо зависящая от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения медицинских организаций [8]. Подобная организационная модель позволяет обеспечивать сохранение жизни и здоровья матери и ребенка в зависимости от сложности протекания беременности и родов, а также при рождении детей с патологиями, детей с малой или критически малой массой тела. С началом XXI в. развитие оказания медицинской помощи детям и организации службы родовспоможения в Российской Федерации 13 осуществляется в русле «целей развития тысячелетия», обозначенных Организацией Объединенных Наций. Так, в рамках «Декларации тысячелетия», принятой Генеральной Ассамблей ООН 8 сентября 2000 г. (Резолюция № A/RES/52/2), была поставлена задача снижения к 2015 г. материнской смертности на 3/4 и смертности среди детей в возрасте до 5 лет на 2/3. В апреле 2000 г. состоялась совместная коллегия Минздрава РФ, Минтруда РФ и Минобразования РФ, посвященная охране репродуктивного здоровья населения как одному из основных направлений государственной политики и факторов национальной безопасности страны в деятельности Минздрава России, Минтруда России, Минобразования России. Важнейшим практико-ориентированным решением коллегии стало утверждение «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы» (далее - Концепция 2000-2004) и «Плана мероприятий по ее реализации». 14 Приоритетными практическими задачами Концепцией 2000-2004 были определены интеграция родовспомогательных учреждений с многопрофильными больницами, реорганизация крупных учреждений родовспоможения в организации по типу перинатальных центров и поддержка их деятельности. План мероприятий по реализации данной Концепции предусматривал в первую очередь: -изменение положений Трудового кодекса РФ - норм, направленных на охрану труда и здоровья женщин детородного возраста, создание для них соответствующих условий труда и отдыха 15; -пересмотр Санитарных норм и правил «Гигиенические требования к условиям труда женщин» в части охраны репродуктивного здоровья работающих с учетом нового «Перечня тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда», при выполнении которых допускается применение труда женщин, в том числе детородного возраста 16. Другим важным практико-ориентированным решением Коллегии стала разработка следующих стратегических документов: -Национального плана действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 2001-2005 гг. 17; -Национального плана действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе на 2001-2005 гг. 18; -Федеральной целевой программы «Дети России» на 2001 г. и последующие годы 19. Следует отметить, что программа «Дети России», как любая другая федеральная целевая программа, по своему правовому статусу приравнивается к федеральным законам, к нормам приоритетного исполнения, а финансирование ее исполнения закрепляется отдельной строкой федерального бюджета. С целью обеспечения реализации решений Межведомственной коллегии в конце 2000 г. Минздравом России была создана комиссия, призванная осуществлять координацию мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и детям первого года жизни, снижению материнской и младенческой смертности, а также осуществлению мониторинга этих показателей (далее - Комиссия). На заседаниях Комиссии рассматривались отчеты о работе органов управления здравоохранением административных территорий по данному вопросу, проводился анализ их деятельности, а также намечались пути улучшения работы профильной службы 20. Задачей данной Комиссии было в кратчайшие сроки выработать действенные механизмы, обеспечивающие баланс отраслевых и межотраслевых территориальных мероприятий в области снижения материнской и младенческой смертности. В январе 2001 г. Комиссия разработала План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001-2003 гг. 21. Мероприятия плана включали меры прямой государственной поддержки материнства и детства, методические, просветительские, организационные меры, нормативные изменения и дополнения, научные изыскания, исследования, а также дифференцированный глубинный мониторинг ситуации. В январе 2001 г. на Коллегии Минздрава России 22 рассматривались вопросы снижения младенческой смертности в Российской Федерации. По результатам было определено рассмотрение совершенствования деятельности по организации и повышению качества перинатальной диагностики в качестве особого и существенного резерва снижения младенческой смертности. При высоком уровне организации ультразвукового обследования беременных женщин его эффективность в большинстве регионов на тот момент была недостаточной, что влекло за собой низкий уровень элиминации плодов с пороками развития, в том числе несовместимыми с жизнью. Основные организационно значимые выводы работы данной Коллегии: -современные перинатальные технологии медленно внедряются в работу детских и родовспомогательных учреждений регионов; -своевременно не решаются вопросы строительства перинатальных центров; -недостаточно взаимодействие в работе по профилактике и снижению младенческой смертности органов и учреждений здравоохранения с кафедрами акушерства и гинекологии, педиатрии, профильными НИИ. На Коллегии было принято ключевое для дальнейшего совершенствования и регулирования деятельности отечественной службы родовспоможения решение о необходимости разработки нормативного акта об организации деятельности перинатальных центров с учетом современных требований. В ходе реализации решений Коллегии совместным приказом Минздрава России, РАМН от 27.05.2002 № 174/28 «О реализации мероприятий Федеральной целевой программы „Безопасное материнство“» был установлен финальный срок разработки проекта приказа по организации деятельности перинатальных центров - 31 декабря 2002 г., однако доработка и согласование проекта приказа заняли почти 2 года. Все это время специалисты Минздрава России (Минздравсоцразвития России) изучали и обобщали положительный опыт регионов, а также приводили в соответствие иные нормативные акты, регулирующие организацию медицинской помощи детям и службы родовспоможения. В начале 2000-х годов впервые с 1980-х годов была пересмотрена организация работы женских консультаций. С этой целью был издан приказ Минздрава России от 10.02.2003 № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (далее - Приказ № 50). До этого момента данный вопрос регулировался нормами приказа Минздрава СССР от 22.04.1981 № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» 23. Приказом № 50 были утверждены следующие нормативные документы: -инструкция по организации работы женской консультации; -схемы динамического наблюдения беременных и родильниц; -схемы динамического наблюдения гинекологических больных. В 2004 г. Минздравсоцразвития России издает приказ от 09.12.2004 № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» (далее - Приказ № 308) 24. Данным приказом были утверждены: -положение об организации деятельности перинатального центра; -рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала перинатального центра; -примерный табель оснащения перинатального центра. По сравнению с тем, как это регулировалось «Временным положением о перинатальном центре» (Приложение к приказу Минздрава СССР от 15.12.1988 № 881 25), в «Положении об организации деятельности перинатального центра» (Приложение № 1 к Приказу № 308) вопрос создания перинатальных центров передавался на уровень субъектов Российской Федерации. Если во «Временном положении о перинатальном центре» было закреплено положение о том, что «перинатальные центры организуются на территориях с населением 500 тыс. человек и более», то нормами «Положения об организации деятельности перинатального центра» закреплялось, что «создание центров, их число и мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации». Это было обусловлено, с одной стороны, более научно обоснованным решением вопроса, исходящим не только из фактической численности, но и из территориальной удаленности, половозрастного состава, состояния здоровья населения конкретной территории, а с другой стороны - появившимися бóльшими полномочиями субъектов РФ в области организации служб здравоохранения и экономической самостоятельности по сравнению с территориями РСФСР 26. Нормами приказа № 308 определялось, что перинатальный центр может быть как самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением, так и структурным подразделением в составе иных организаций здравоохранения. Следующим по времени приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н (далее - Приказ № 808н) 27 был утвержден новый «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи», в соответствии с нормами которого устанавливались следующие порядки оказания медицинской помощи (ПОМП) женщинам и детям: -женщинам в период беременности; -беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода; -женщинам в период родов и в послеродовой период; -беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи; -женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период; -женщинам с гинекологическими заболеваниями; -детям с гинекологической патологией. В развитие норм, закрепленных в Приложении № 8 Приказа № 808н, было утверждено Положение об организации деятельности перинатального центра. Практическая реализация этих норм стала возможной в соотносительности с нормами, закрепленными в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58, утвердившего новый СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее - СанПиН № 58) 28, в соответствии с которым для оказания акушерской помощи создаются медицинские организации трех типов: перинатальные центры, родильные дома, родильные отделения. Поскольку СанПиН 2.1.3.2630-10 с 1 января 2021 г. утратили свою силу, в настоящее время медицинские организации руководствуются нормами, представленными в четвертой главе Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», определяющими правила эксплуатации зданий, оборудования, транспорта при оказании медицинских услуг. Новые санитарно-эпидемиологические требования 2.1.3678-20 будут действовать до 1 января 2027 г. 29. Указом Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (далее - Концепция 2025) 30. В контексте рассматриваемых нами вопросов важно отметить, что указы Президента, как и федеральные целевые программы, обладают силой федерального закона, поэтому утверждение Концепции 2025 подтвердило значимость предмета регулирования и определило приоритетность исполнения формулируемых в документе задач. Согласно Концепции 2025, решение задач по сокращению уровня материнской и младенческой смертности, укреплению репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков должно включать повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, их новорожденным детям за счет развития семейно ориентированных перинатальных технологий, снижающих риск неблагоприятного исхода беременности и родов, укрепления материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства в соответствии со стандартами оснащения родовспомогательных учреждений, развития высокотехнологичной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям. В развитие положений Концепции 2025 приказом от 25.08.2008 № 443 31 Минздравсоцразвития России принимает важный стратегический документ - «План мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008-2012 годы по переходу регионов РФ на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения», поскольку с 1 января 2012 г. Российская Федерации перешла на критерии рождения, установленные Всемирной организацией здравоохранения 32. Следующим порядком осуществлялось нормативно-правовое обеспечение поэтапного перехода учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля на современные технологии выхаживания и реабилитации недоношенных детей. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н (далее - Приказ № 1687н) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» 33 медицинскими критериями рождения являются срок беременности 22 нед и более, масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах), длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна), срок беременности менее 22 нед, или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или, в случае если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см,- при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут). Живорождением, в соответствии с положениями Приказа № 1687н, является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более или, в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и т. д.). Детализация данных критериев оказывается особо важной в свете нередких в последние годы судебных процессов, к которым привлекаются экспертные заключения врачей-неонатологов. При этом новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении, до 1500 г - с очень низкой массой тела при рождении, до 1000 г - с экстремально низкой массой тела при рождении. В 2012 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (далее - Приказ № 572н) 34 был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», которым установлены следующие порядки оказания медицинской помощи женщинам и девочкам: женщинам в период беременности, беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода, женщинам в период родов и в послеродовой период, беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период, женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период, женщинам с гинекологическими заболеваниями, девочкам с гинекологическими заболеваниями, женщинам при искусственном прерывании беременности. В соответствии с нормами Приказа № 572н, в зависимости от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, разделяются на три группы организации оказания медицинской помощи: -первая группа - акушерские стационары без обеспечения круглосуточного пребывания акушера-гинеколога; -вторая группа - акушерские стационары (родильные дома и отделения, в том числе профилизированные), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии и реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также аналогичные межрайонные перинатальные центры; -третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии и реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; -третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, которые разрабатывают новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии, осуществляют мониторинг и методическую поддержку деятельности акушерских стационаров регионов. Особой новеллой приказа № 572н являлось определение ряда дополнительных функций (координация, мониторинг, просвещение) для федерального перинатального центра, соотнесенных с деятельностью региональных учреждений, в том числе обеспечение межтерриториального взаимодействия с органами государственной власти регионов в сфере охраны здоровья по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным и осуществление регионального мониторинга состояния беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных, нуждающихся в интенсивной помощи. Обсуждение В настоящее время в связи с отменой с 1 января 2021 г. приказа № 572н утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в соответствии с нормами Приказа Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н, которые будут применяться до 2027 г. В данном приказе закреплены изменения, касающиеся правил оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», рекомендуемых штатных нормативов, рекомендуемых стандартов оснащения профильных подразделений медицинских организаций. Одновременно с этим в данном приказе отсутствует перечень лечебных и диагностических мероприятий в контексте этапности оказания пациенткам соответствующей медицинской помощи. К конструктивной части приказа относится включение в него унифицированных текстов девяти форм документов, регулирующих взаимодействие врачей и пациентов при оказании помощи по профилю «акушерство и гинекология». В декабре 2013 г. Правительство РФ утверждает комплексную Программу развития перинатальных центров в Российской Федерации, на момент принятия которой в стране функционировало 98 перинатальных центров (58 самостоятельных и 40 в составе многопрофильных больниц). Согласно задачам данной Программы, совершенствование перинатальной помощи должно осуществляться одновременно по двум направлениям: развитие инфраструктуры службы и оптимизация организационных моделей ее деятельности. В совокупном результате всех предпринятых мер, в том числе рассмотренных организационных мероприятий и их нормативного обеспечения, в 2013 г. общероссийский уровень рождаемости впервые с начала 1990-х годов превысил уровень смертности и составил 13,2 на 1 тыс. населения. Таким образом, страной был преодолен так называемый «российский крест» (превышение смертности над рождаемостью) и зарегистрирован естественный прирост населения. Показательны и другие индикаторы улучшения деятельности службы охраны детства и родовспоможения, ситуации с репродуктивным здоровьем населения. В 2017 г. Минздравом России и ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России был издан сборник «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации». Согласно данному сборнику, количество действующих перинатальных центров увеличилось с 35 в 2005 г. до 67 в 2016 г., средняя занятость койки в году в перинатальных центрах за тот же период увеличилась с 269 до 306, а средняя длительность пребывания на койке сократилась с 8,3 до 7,3 дня. Согласно Демографическому ежегоднику Росстата за 2017 г., коэффициент перинатальной смертности (на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми) за 2005-2016 гг. снизился с 10,17 до 7,89. В Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» 35 перед Правительством РФ поставлена еще более амбициозная цель - обеспечить к 2024 г. снижение коэффициента младенческой смертности до показателя 4,5. Заключение Предпринятый анализ позволяет утверждать, что с точки зрения организационных основ в настоящее время объективных предпосылок для кардинального изменения трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным не прослеживается, однако, несомненно, будет продолжена регуляторная донастройка системы, совершенствование и уточнение моделей маршрутизации профильных пациентов, развитие медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, комплексное решение задач повышения эффективности оказания перинатальной помощи и совершенствования охраны материнства и детства. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Хабриев Р. У., Мингазова Э. Н., Шигабутдинова Т. Н., Садыкова Р. Н. Медико-социальные показатели репродуктивного потенциала женского населения региона на примере Республики Татарстан. Казанский медицинский журнал. 2020;101(5):719-26.2.Мингазова Э. Н., Щепин В. О., Железова П. В., Садыкова Р. Н. Современные особенности рождаемости и смертности населения Центральной России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(5):858-64.3.Шарапова О. В. Перинатальные центры: вчера, сегодня, завтра. B кн.: Ученый доктор. М.; 2019. 272 с.4.Малышкина А. И., Васильева Т. П., Песикин О. Н. Регионализация перинатальной помощи: методическое, информационное, организационное обеспечение, опыт применения. Детская медицина Северо-Запада. 2012;3(1):10-5.5.Слабкий Г. А., Дудина Е. А., Дудник С. В. Методология комплексной оценки состояния перинатальной помощи. Перинатология и педиатрия. 2019;1(77):36-41.6.Мохов А. А. Правовые основы перинатальной помощи в Российской Федерации. Правовые вопросы в здравоохранении. 2012;(9):18-28.7.Мингазова Э. Н., Самойлова А. В., Загоруйченко А. А., Шигабутдинова Т. Н., Железова П. В. К вопросу о правовом обеспечении охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков. Менеджер здравоохранения. 2020;(7):45-52.8.Кузнецов Д. В. К вопросу о совершенствовании трехуровневой системы оказания перинатальной помощи. Sciences of Europe. 2018;25-1(25):43-7.