Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot58710.32687/0869-866X-2021-29-s1-593-597Научная статьяДефицитарный микронутриентный статус населения различных стран как фактор риска при COVID-19МингазоваЭ. Н.-ГуреевС. А.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»1506202129S159359705082021Copyright © 2021, АО "Шико"2021В статье приведен обзор научной информации о современных особенностях микронутриентного статуса населения различных стран мира. Подчеркивается, что в условиях эпидемиологического риска необходим учет обеспеченности микронутриентами различных социальных групп населения: детей, пожилых людей, имеющих низкий социально-экономический статус, хронические заболевания.Определено, что дефицитарный микронутриентный статус способствует не только высокому риску восприимчивости организма к инфекционным агентам, но и негативно влияет на течение и исход инфекционного заболевания. Исследования авторов подтверждают, что при инфекционных заболеваниях и на ранних стадиях COVID-19 за элиминацию вируса отвечает защитный иммунный ответ, следовательно, применение микроэлементов и витаминов при лечении COVID-19 является стратегией иммунопротекции, об эффективности и безопасности которой имеется достаточно клинических данных.COVID-19vitaminstrace elementsnutritional statuspopulationinfectious and viral diseasesCOVID-19витаминымикроэлементынутриентный статуснаселениеинфекционные и вирусные заболеванияВведение В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о вспышке инфекции COVID-19 как пандемии, о рисках для пациентов и систем здравоохранения всего мира. Сегодня при сохраняющихся инфекционных угрозах особенно актуальны, по мнению зарубежных исследователей, противоэпидемические мероприятия (прививки, самоизоляция для лиц повышенного риска, соблюдение масочного и дистанционных режимов и пр.), а также профилактические меры, прежде всего оптимизация микронутриентного статуса питания населения с целью повышения сопротивляемости организма [1-3]. Цель исследования - обзор научной литературы, содержащей сведения о том, что низкий уровень обеспеченности микронутриентами может рассматриваться как сопутствующий фактор риска при угрозах инфекционных заболеваний, в том числе COVID-19. Материалы и методы Применялись библиографический, информационно-аналитический методы, контент-анализ и метод сравнительного анализа. Результаты Известно, что еще до пандемии COVID-19 почти 690 млн людей, или 8,9% населения мира недоедали; более 1,5 млрд людей не могли позволить себе рацион с необходимым уровнем основных микронутриентов. В настоящее время среди населения многих странах часто определяются дефицитарные состояния организма по обеспеченности витаминами и микроэлементами. Например, более 80% взрослых, проживающих в том числе в Великобритании, Финляндии, обеспечены калием, магнием, медью и витамином D, E и фолиевой кислотой, клетчаткой ниже референтных значений 26. Исследователи отмечают, что даже среди жителей Испании и Италии, жители которых, как считается, придерживаются «здорового» средиземноморского питания, нередок дефицит витаминов и микроэлементов. При современном типе питания жители Средиземноморья обеспечены микроэлементами примерно на 33,5% и витаминами почти на 70% меньше, чем в традиционном средиземноморском питании. Эти особенности исследователи связывают с глобализацией систем производства продуктов питания и снабжения продовольствием. В частности, отмечается, что в современных испанских домохозяйствах фрукты и овощи занимают только 26% общего потребления продуктов питания (171 кг/год, что на 100 кг меньше, чем в традиционном средиземноморском питании); в меньших объемах потребляются также оливковое масло и полезные для здоровья напитки (143,5 кг/год, что на 60 кг меньше, чем в традиционном средиземноморском питании); оливы, орехи, семена и приправы (17 кг/год, что на 44 кг меньше, чем в традиционном рационе питания). При этом часто определяется избыточное по калорийности питание и, следовательно, более высокий риск развития избыточного веса, ожирения и метаболических заболеваний, которые, в свою очередь, способствуют развитию состояний вторичного иммунодефицита [4-6]. Известно, что значительный недостаток цинка лежит в основе нарушений иммунной функции и высокого риска респираторных инфекционных заболеваний и малярии, наибольшая доля которых наблюдается в странах Африканского региона с низкими доходами, странах Американского региона с низкими доходами, странах региона Восточного Средиземноморья с низкими доходами 27. Доказано, что у жителей Европы дефицит витамина D не зависит от возраста, этнической принадлежности и места проживания: около 40% европейцев испытывают дефицит уровни 25(ОН)D 50 нмоль/л, 13% - дефицит уровня 25(ОН)D 30 нмоль/л. Выявляется частая встречаемость дефицита витамина D среди населения стран субтропических регионов (Саудовская Аравия - в 46% случаев, Катар - в 46%, Иран - в 33,4%, Чили - в 26,4%) и стран средних широт (Франция - в 27,3% случаев, Португалия - в 21,2%, Австрия - в 19,3%), при этом в некоторых странах высоких широт (например, в Норвегии, Финляндии, Швеции, Дании и Нидерландах) острый дефицит витамина D не определялся [7]. Также высока распространенность среди населения стран Европы и Ближнего Востока дефицита селена, значимого для поддержки антибактериальной и противовирусной защиты организма [8]. Безусловно, наиболее подвержены риску дефицита витамина D европейские популяции жителей северных регионов, в том числе отдельных этнических групп [9]. Авторы отмечают, что в европейских странах дефицит витамина D часто встречается у представителей этнических групп с более темной кожей, т. к. она продуцирует намного меньше витамина D, чем белая [10]. Исследователи отмечают, что в Чикаго (США) более половины случаев COVID-19 и около 70% случаев смерти от COVID-19 наблюдались у афроамериканцев, которые подвержены большему риску дефицита витамина D [11]. Показана связь недостаточного питания и низкого микронутриентного статуса среди популяций с низкими доходами и с высокими рисками для здоровья. Средняя концентрация витамина С в плазме крови людей среднего возраста (50 лет) из Новой Зеландии составляла 44,2 моль/л. Недостаточная концентрация витамина С в плазме (менее 50 моль/л) определялась у 62% обследованных, у 13% обследованных был гиповитаминоз С при концентрации его в плазме менее 23 моль/л), 2,4% обследованных имели острый дефицит витамина С при концентрации его в плазме менее 11 моль/л. При этом более высокая распространенность гиповитаминоза и дефицита витамина С наблюдалась у лиц с более низким социально-экономическим статусом и у курильщиков. Причем у мужчин определялась более низкая средняя концентрация витамина С в плазме, чем у женщин, и более высокий процент дефицита витамина С [12]. Аналогичные данные получены и по результатам исследования, проведенного среди мужчин в Индии. Дефицит витамина С был более распространен среди мужчин с низким экономическим статусом и имеющих антропометрические показатели, свидетельствующие о нарушениях питания. Так, распространенность дефицита витамина С составила 73,9% среди мужчин, проживающих в Северной Индии, и 45,7% среди мужчин, проживающих в Южной Индии. Только 10,8% выборки мужчин с севера и 25,9% мужчин с южных районов соответствовали критериям адекватного уровня содержания витамина С в крови. При этом дефицит витамина С варьировался в зависимости от времени года [13]. Среди пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, особенно онкологическими, пульмонологическими, эндокринологическими и гастроэнтерологическими, определяется дефицит микронутриентов, связанный с состоянием здоровья и их ограниченной покупательской способностью. Так, низкий микронутриентный статус отмечался у 40% больных, находящихся в онкологических отделениях больниц Германии, и у более 70% аналогичных больных в Сингапуре. У почти 50% больных эндокринологических и пульмонологических отделений в Сингапуре и больных гастроэнтерологических отделений в Сингапуре, Австралии и Новой Зеландии выявлен дефицит микронутриентов. У 39,7% амбулаторных онкологических больных обнаружена значительная потеря веса (более 10%), у 33,8% пациентов - риск недоедания, который колебался от 45% до 83% случаев в зависимости от места опухоли [14, 15]. Среди амбулаторных больных с хронической обструктивной болезнью легких недоедает 1 из 4 больных, с гастроэнтерологическим заболеванием - 1 из 3 взрослых пациентов [16, 17]. Исследования выявили, что каждый десятый пожилой человек, проживающий в домашних условиях, получает неполноценное по микронутриентному составу питание. Этот показатель среди проживающих в учреждениях для пожилых в среднем составляет 17%, а среди пациентов больниц - 25%. Последствия неполноценного питания у пожилых людей, по мнению авторов, могут сказываться на замедлении процессов выздоровления, восстановления после операций, повышения рисков осложнений 28. Также эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности дефицита витамина D среди пожилых групп населения, и с возрастом выработка витамина D в коже уменьшается примерно в 4 раза. Большинство пожилых людей в Европе, даже в странах Средиземноморья, с ноября по май испытывают дефицит выработки витамина D [18-20]. Известно, что инфекционные заболевания, в том числе COVID-19, у пожилых пациентов чаще протекают в более тяжелых формах, имеют неспецифические симптомы и более серьезные осложнения. При этом гериатрическая помощь в палатах COVID-19 часто отсутствует, поэтому пожилым пациентам в первую очередь требуется обеспечение полноценным питанием во время лечения и в период восстановления после болезни [21]. Ввиду того, что недоедание и потеря мышечной массы у больных отягощают течение болезни, стационарные пациенты с истощением и низким микронутриентным статусом имеют более высокий уровень встречаемости осложнений (30,6% против 11,3%), чем пациенты с полноценным питанием в анамнезе. Недоедание как неспособность сохранить правильный состав тела и мышечную массу не обязательно связано с низким индексом массы тела (ИМТ), пациенты с ожирением также часто уязвимы при рисках заболеваний. Отмечается связь между ожирением и дефицитом витаминов и микроэлементов: рандомизированное клиническое обследование 580 мексиканских женщин в возрасте 37 ± 7,5 года с ожирением из 6 сельских районов определило связь концентраций цинка и витаминов А, С и Е с ИМТ. Распространенность дефицита цинка и витаминов С и Е была практически одинаковой у женщин с ожирением, избыточным и нормальным весом. В исследовании указывается, что содержание цинка в плазме у женщин с ожирением (ИМТ 30 кг/м2), избыточным весом (ИМТ 25 кг/м2) и нормальным весом (ИМТ ≤ 25 кг/м2) составило 109, 200 и 243 соответственно; аскорбиновой кислоты в плазме - 105, 194 и 214 мкг/мл соответственно; α-токоферола в плазме - 113, 210 и 250 мкг/мл соответственно. Обеспеченность витамином С была отрицательно связана с ИМТ, соотношением размера талии и роста, концентрациями лептина (р 0,05). Обеспеченность витамином А была положительно связана с лептином (р 0,05). Обнаружено, что у женщин концентрации витамина С и цинка были положительно связаны с показателями ожирения и тучности, в то время как обеспеченность витамином А имела противоположный эффект, а обеспеченность витамином Е не была связана с маркерами ожирения, что свидетельствует о роли микроэлементов в патогенезе ожирения [11, 22, 23]. Известно, что распространенным признаком ожирения является дефицит витамина D, который увеличивает риск системных инфекций и ослабляет иммунный ответ. Эпидемиологи сообщают, что Италия является одной из стран с самой высокой распространенностью гиповитаминоза D в Европе, особенно среди лиц с ожирением и пожилых женщин с диабетом [24-26]. Исследования в области охраны материнства и детства показывают, что при риске инфекционных заболеваний также необходимо учитывать микронутриентный статус среди этих особых социальных групп. Отмечается, что дети в возрасте до 5 лет и женщины репродуктивного возраста часто испытывают дефицит микронутриентов и его неблагоприятные последствия для здоровья 29. По мнению исследователей, распространенность дефицитарных состояний среди матерей и детей, вероятно, будут возрастать вследствие пандемии COVID-19, т. к. возникнут сложности в функционировании продовольственных систем, обеспечении доступа к продуктам питания, социальной защите и медицинским услугам для женщин и детей 30. Заключение Проведенный обзор научной информации о современных особенностях микронутриентного статуса населения различных стран мира дает возможность утверждать, что в условиях эпидемиологического риска необходим учет обеспеченности микронутриентами различных социальных групп населения: детей, пожилых людей, имеющих низкий социально-экономический статус, а также имеющих хронические заболевания. Определяется, что дефицитарный микронутриентный статус способствует не только высокому риску восприимчивости организма к инфекционным агентам, но и негативно влияет на течение и исход инфекционного заболевания. Исследования авторов подтверждают, что при инфекционных заболеваниях и на ранних стадиях COVID-19 за элиминацию вируса отвечает защитный иммунный ответ, следовательно, применение микроэлементов и витаминов при лечении COVID-19 является стратегией иммунопротекции, об эффективности и безопасности которой имеется достаточно клинических данных. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Cucinotta D., Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a pandemic // Acta Biomed. 2020. Vol. 91, N 1. P. 157-160. DOI: 10.23750/abm.v91i1.9397.2.Barazzoni R., Bischoff S. C., Krznaric Z. et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection // Clin. Nutr. 2020. Vol. 39, N 6. P. 1631-1638. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.03.022.3.Гуреев С. А., Мингазова Э. Н. К вопросу о международном опыте витаминизации рационов питания и пищевых продуктов как технологии охраны здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020. Т. 28, Suppl. С. 723-728.4.Blas A., Garrido A., Unver O., Willaarts B. A comparison of the Mediterranean diet and current food consumption patterns in Spain from a nutritional and water perspective // Sci. Total Environ. 2019. Vol. 664. P. 1020-1029.5.Grosso G., Marventano S., Giorgianni G. et al. Mediterranean diet adherence rates in Sicily, southern Italy // Public Health Nutr. 2014. Vol. 17, N 9. P. 2001-2009. DOI: 10.1017/S1368980013002188.6.Stewart R. A., Wallentin L., Benatar J. et al. Investigators, dietary patterns and the risk of major adverse cardiovascular events in a global study of high-risk patients with stable coronary heart disease // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 25. P. 1993-2001. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw125.7.Kara M., Ekiz T., Ricci V. et al. 'Scientific Strabismus' or two related pandemics: COVID-19 & vitamin D deficiency // Br. J. Nutr. 2020. Vol. 12. P. 1-20. DOI: 10.1017/S0007114520001749.8.Stoffaneller R., Morse N. L. A review of dietary selenium intake and selenium status in Europe and the Middle East // Nutrients. 2015. Vol. 7. P. 1494-1537.9.Tylavsky F., Cheng S., Lyytikäinen A. et al. Strategies to improve vitamin D status in Northern European children: exploring the merits of vitamin D fortification and supplementation // J. Nutr. 2006. Vol. 136, N 4. P. 1130-1134. DOI: 10.1093/jn/136.4.1130.10.Uday S., Fratzl-Zelman N., Roschger P. et al. Cardiac, bone and growth plate manifestations in hypocalcemic infants: revealing the hidden body of the vitamin D deficiency iceberg // BMC Pediatrics. 2018. Vol. 18, N 1. P. 183. DOI: 10.1186/s12887-018-1159-y11.Zemb P., Bergman P., Camargo Jr. C.A. et al. Vitamin D deficiency and COVID-19 pandemic // J. Glob. Antimicrob. Resist. 2020. Vol. 22. P. 133-134. DOI: 10.1016/j.jgar.2020.05.006.12.Pearson J. F., Pullar J. M., Wilson R. et al. Vitamin C status correlates with markers of metabolic and cognitive health in 50-year-olds: findings of the CHALICE Cohort Study // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 8. P. 831. DOI: 10.3390/nu9080831.13.Ravindran R. D., Vashist P., Gupta S. K. et al. Prevalence and risk factors for vitamin C deficiency in North and South India: a two centre population based study in people aged 60 years and over // PLoS ONE. 2011. Vol. 6, N 12. P. e28588. Doi: 10.1371/journal.pone.002858814.Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients // Support Care Cancer. 2009. Vol. 17, N 3. P. 279-284.15.Renshaw G. L., Barrett R. A., Chowdhury S. The incidence of the risk of malnutrition in adult medical oncology outpatients and commonly-associated symptoms // J. Hum. Nutr. Diet. 2008. Vol. 21, N 4. P. 399.16.Vermeeren M. A., Creutzberg E. C., Schols A. M. et al. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD // Respir. Med. 2006. Vol. 100, N 8. P. 1349-1355.17.Stratton R. J., Hackston A., Longmore D. et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults // Br. J. Nutr. 2004. Vol. 92, N 5. P. 799-808.18.Chen T. C., Chimeh F., Lu Z. et al. Factors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D // Arch. Biochem. Biophys. 2007. Vol. 460, N 2. P. 213-217.19.van der Wielen R. P., Löwik M. R., van den Berg H. et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe // Lancet. 1995. Vol. 346, N 8969. P. 207-210.20.Moreiras O., Carbajal A., Perea I., Varela-Moreiras V. The influence of dietary intake and sunlight exposure on the vitamin D status in an elderly Spanish group // Int. J. Vitamin Nutr. Res. 1992. Vol. 62, N 4. P. 303-307.21.Lauretani F., Ravazzoni G., Roberti M. F. et al. Assessment and treatment of older individuals with COVID 19 multi-system disease: clinical and ethical implications // Acta Biomed. 2020. Vol. 91, N 2. P. 150-168. DOI: 10.23750/abm.v91i2.9629.22.Brugliera L., Spina A., Castellazzi P. et al. Nutritional management of COVID-19 patients in a rehabilitation unit // Eur. J. Clin. Nutr. 2020. Vol. 74. P. 860-863. DOI: 10.1038/s41430-020-0664-x.23.García O. P., Ronquillo M., Caamaño del C. et al. Zinc, vitamin A, and vitamin C status are associated with leptin concentrations and obesity in Mexican women: results from a cross-sectional study // Nutr. Metab. (Lond.). 2012. Vol. 9, N 1. P. 59. DOI: 10.1186/1743-7075-9-5924.Bouillon R., Marcocci C., Carmeliet G. et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions // Endocr. Rev. 2019. Vol. 40. P. 1109-1151. DOI: 10.1210/er.2018-00126.25.Isaia G., Giorgino R., Rini G. B. et al. Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy: clinical consequences and risk factors // Osteoporos Int. 2003. Vol. 14, N 7. P. 577-582. DOI: 10.1007/s00198-003-1390-7.26.Formenti A. M., Tecilazich F., Frara S. et al. Body mass index predicts resistance to active vitamin D in patients with hypoparathyroidism // Endocrine. 2019. Vol. 66, N 3. P. 699-700. DOI: 10.1007/s12020-019-02105-6.