Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot49510.32687/0869-866X-2021-29-1-180-184Научная статьяМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА АМАТУСА ЛУЗИТАНСКОГОСугробоваЮ. Ю.-КутяС. А.sergei_kutya@mail.ruДанилинаН. И.-ПринцеваН. Ю.-МорозГ. А.-СугробовВ. М.-ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России1512202129118018406042021Copyright © 2021, АО "Шико"2021Авторы настоящего исследования отыскали в анналах истории и впервые перевели на русский язык «Клятву» португальского врача Аматуса Лузитанского (1511-1568), представляющую собой своего рода кодекс чести европейского врача XVI в., впитавшего этические нормы Гиппократа, а также определившего свои собственные правила врачевания.Исследователи утверждают, что этические принципы Аматуса сродни Гиппократовым и по семи пунктам находятся в параллельных позициях. Однако «Клятва» А. Лузитанского содержит в себе и другие аспекты медицинской этики, которые были полностью органичны самой личности автора и отличались смелостью и новизной для того времени: вознаграждение врача за его труд, вопрос о трудностях и лишениях, выпадающих представителям медицинской профессии, тема возвеличивания и прославления врача, вопрос медицинской толерантности.Аматуса Лузитанского авторы считают предтечей зарождения толерантности в европейской медицинской этике, которую он предвосхитил своей «Клятвой».history of medicinemedical ethicscode of ethicsAmatus Lusitanusистория медицинымедицинская этикаэтические кодыАматус ЛузитанскийЕвропейская культура в своем развитии впитала Античность, Средневековье, Ренессанс, периоды Нового и Новейшего времени, тем самым обозначив различные христианские истоки как сердцевину своего духовного обновления. При этом в развитии медицинской этики, несмотря на доминирование в позднем Средневековье христианских основ, необходимо констатировать и наличие иудейских откровений. Актуальность исследования данной темы непререкаема сегодня, в эпоху системных межкультурных, межнациональных конфликтов и кризисов, биогенетических опасностей и экологических катастроф. Их последствия угрожают многим странам и народам, являют собой глобальные опасности для человечества, снять и обезвредить которые могут и должны наука и ученые. Сегодня медицина по праву именуется «первой наукой о человеке», так как именно с медицинского познания человека начинается исследование великих тайн. На свете нет, пожалуй, ни одного человека, который хотя бы раз не обратился за медицинской помощью. Жизнь и здоровье людей зачастую зависят от компетентности и профессионализма специалистов, которые призваны излечивать человека от физических и психических недугов, видя в нем единство природного (физиологического), общественного и духовного начал. «Я убежден, - писал знаменитый физиолог И. П. Павлов, - что приближается важный этап человеческой мысли, когда физиологическое и психологическое, объективное и субъективное действительно сольются, когда фактически разрешится или отпадет естественным путем мучительное противоречие или противопоставление моего сознания моему телу» [1]. Медицина - особая форма единства фундаментальных и прикладных естественных наук. При этом медицина взаимодействует не с определенным веществом или какой-либо информацией, а с живым человеком - духовным, нравственным по своей сути субъектом. Нравственность выступает маркером человеческих отношений. Слово ethicon (этика) имеет греческую этимологию в значении теории о нравственности, непререкаемых мнений о смысле и функциях морали. Современные ученые утверждают, что «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями» [2]. К вечным этическим категориям относятся сочувствие и помощь, милосердие и забота - то, что стало смыслообразующим единого понятия морали в медицинской профессии. Медицинская этика, пройдя долгий путь становления и развития, сегодня оформилась в нескольких моделях своего функционирования: Гиппократовой модели с призывом «не навреди», модели Парацельса с призывом «делай добро», деонтологической модели с призывом «соблюдение долга», связанной с именем английского врача Т. Персиваля и отечественных медиков М. Мудрова, Н. Пирогова, С. Боткина, И. Павлова и др., и в виде современной модели биоэтики, исходящей от немецкого ученого Ф. Яра и американского онколога и биохимика В. Поттера, с основополагающим принципом «уважения прав и достоинств человека» - соблюдения прав и свобод пациента как личности. Вне зависимости от того, в какой части света работает врач или в каком регионе проживает пациент, а также от их этнических, религиозных и конфессиональных различий, от всевозможных пространственных и временных границ ценностные доминанты жизни и милосердия едины для всего человечества. Поэтому особенностью морали в медицинской профессии является ее всеобщий, универсальный характер, и определить ее необходимо как системные обязательства врача перед пациентом, нуждающемся в медицинской помощи. Несмотря на некоторые различия клятв врачей разных стран мира: где-то превалируют общечеловеческие ценности, где-то национальные или религиозные ценности, ключевые принципы в них остаются традиционно единые - служение людям и преданность идеалам гуманизма. Авторы настоящей работы отыскали в анналах истории и впервые перевели на русский язык «Клятву Аматуса Лузитанского», представляющую собой свод моральных принципов, своего рода кодекс чести европейского врача XVI в., впитавшего этические нормы Гиппократа, а также определяющего свои собственные правила врачевания. Она размещена в конце главного труда жизни Аматуса Лузитанского «Центурии». «Клятва Амата Клянусь бессмертным богом и десятью его священными заповедями, которые даны были на горе Синай через пророка Моисея народу, освобожденному от египетского рабства, что я в своей врачебной деятельности никогда не проводил и не провожу ничего кроме того, что передается потомкам как безупречная истина; я ничего не выдумывал, ничего не прибавлял и не искажал ради награды, но всегда стремился только к тому, чтобы человечество получило пользу; я никого не хвалил и не осуждал, стараясь быть снисходительным к частным переживаниям, если того не требовало стремление к истине. Если я лгу, да падет на меня гнев Господа и архангела его Рафаила и да не будет мне никакого успеха во врачебном искусстве. О плате, которая обычно дается врачам, я не очень заботился, многих лечил не только старательно, но и безвозмездно; некоторые вознаграждения, которые многие предлагали, я великодушно и непреклонно отвергал; более следил за тем, чтобы моим трудом или старанием больные вновь обрели утраченное здоровье, чем за тем, чтобы от их подношений я сам сделался богаче на несколько грошей; я всегда одинаково относился к людям любого вероисповедания, будь то евреи, христиане или арабы, что касается званий, то о них я совсем не заботился, проявляя одинаковое усердие в лечении как бедняков, так и рожденных в знатности; я никогда не продлевал болезнь; в прогнозах я всегда говорил то, что думал; я не покровительствовал чрезмерно никому из аптекарей, разве что тем, пожалуй, о ком знал, что они превосходят прочих и опытностью в своем деле, и добросовестностью; при назначении лекарств я всегда соблюдал надлежащую меру, смотря по тому, каков был случай больного; я никому не открывал вверенных мне тайн; я никому не давал смертоносного питья; с моей помощью не сделала аборта никакая мать семейства; ни в каком доме, где я лечил, мною не было совершено ничего постыдного; одним словом, я не сделал ничего такого, что могло бы считаться недостойным известного и славного врача. Я всегда принимал за образец для подражания Гиппократа и Галена, отцов врачебного искусства, не пренебрегая при этом трудами никого из выдающихся врачей; в вопросах учения я действительно был настолько прилежен, что никакие сколь угодно тягостные хлопоты не могли отвлечь меня от чтения лучших авторов: ни утрата имущества, ни плавание по морю, ни постоянные перемены места жительства, ни даже изгнание, которое я, как подобает философу, перенес мужественно и непреклонно, исключительно благодаря собственной воле; учеников, которых до сего дня имел во множестве, я считал за сыновей, учил их честно, побуждал становиться похожими на лучшие образцы; я издавал свои книги по медицине совсем не из тщеславия, но только стремясь к тому, чтобы позаботиться о здоровье людей. Достиг ли я этого, предоставляю судить другим. Во всяком случае, я всегда ставил перед собой эту цель и об этом были мои молитвы. В Салониках, в 5319 году от сотворения мира» [3]. Для того чтобы осознать новизну и оригинальность документа, необходимо обратиться к биографическим данным, профессиональным достижениям и особенностям среды, в которой формировался Аматус как личность и как врач. В 1492 г. указом правящей королевской четы Фердинанда II Арагонского и Изабеллы I Кастильской был принят Гранадский эдикт, или Эдикт об изгнании евреев из Испании. Данное решение обязывало в трехмесячный срок всех евреев либо покинуть пределы страны, либо креститься в христианстве. Евреи, будучи крайне убежденными иудаистами, бежали в Италию, Португалию, Османскую империю, страны Северной Африки. Изгнание стало для евреев национальной катастрофой. В условиях беззащитности перед различными преступными посягательствами, когда евреи стали вне закона, любая их деятельность - коммерческая, финансовая - была невозможна. Судьбу этих людей могло изменить только принятие христианства/крещение. Однако большинство евреев предпочли сохранить свою веру и эмигрировали из Испании. В труде немецкого историка и политика Фридриха фон Раумера «История Европы с конца 15 века» описаны ужасные факты, когда в Лиссабоне в 1506 г. один крещеный еврей рискнул усомниться в «чуде», вследствие чего он и еще 2000 крещеных и некрещеных евреев или даже христиан еврейской наружности были ограблены и убиты [4]. Именно в это время, 1511 г., в Португалии, в Кастель-Бранко недалеко от города Коимбра родился Аматус Лузитанский. Предположительно, в раннем возрасте он был крещен в христианскую веру, но втайне воспитывался родителями как иудей. Таким образом, он был христианином лишь формально, а его полученное при крещении имя звучало как Иоганнес Родерикус (Родригес) де Кастелло Альбо (Хуан Родриго де Кастелло Бланко). Аматус Лузитанский обучался в университете города Саламанка, где и получил докторскую степень по медицине. Впоследствии он имел обширную практику в различных городах, в том числе в Лиссабоне. Из-за введения инквизиции в Португалии Аматусу, как и многим другим формальным христианам, пришлось покинуть свою родину и искать приют в другой стране. Сначала, в 1536 г., он останавливается в Антверпене, потом, наконец, принимает решение поселиться в Италии. В 1546 г. он приезжает в Феррару, откуда в 1547 г. переезжает в Анкону, а впоследствии в Рим. Однако его пребывание в этом городе также оказалось недолгим. Отношение папы Павла IV к формальным христианам затронуло и Аматуса: кроме имущества, у него были конфискованы рукописи его трудов. Аматусу удалось спастись, переехав в Пезаро, где после долгих усилий ему вернули часть его работ. Затем он принимает приглашение от города Рагуза, где была еврейская община, и обосновывается там. Но и здесь ему не суждено было задержаться надолго. Уже в 1568 г. он уезжает в Фессалоники (ныне Салоники), где открыто возвращается к иудаизму. Здесь 21 января 1568 г. он умирает от чумы, беззаветно служа своей врачебной профессии [5-7]. Как врач Аматус имел отличную репутацию. Его услугами пользовались сильные мира сего, например римский папа Юлий III и его сестра Якоба дель Монте, а польский король настойчиво приглашал к себе в качестве лейб-медика. Его пациентами были и члены известных еврейских семей Яхъя, Хабиби, Наамиас, Бенвенисти, Сассон и Абарбанель. За помощью к нему обращались страждущие со всей Европы. Так, один еврей из Бруссы под Константинополем в поисках исцеления от многолетней болезни прибыл к Аматусу в Анкону. Несмотря на многолетние преследования со стороны инквизиции, он лечил многих представителей духовного сословия, прежде всего монахов августинского ордена [3]. Не гнушался Аматус оказывать помощь и беднякам. Научные достижения Аматуса Лузитанского охватывают различные области исследований, он проявляет свой самостоятельный, оригинальный характер не только как практикующий врач, но и как выдающийся анатом своего времени, видный ботаник и, как мы выяснили, представитель науки этики - раздела философии, предметами исследования которой являются нравственность и мораль. Его позиция - лечить людей, невзирая на религиозную принадлежность и вероисповедание,- была не просто его волеизъявлением, а глубоким убеждением и моральным принципом в профессии врача. И не случайно Аматус Лузитанский создает свою «Клятву». Своими учителями Аматус откровенно в «Клятве» называет Гиппократа и Галена: «Я всегда принимал за образец для подражания Гиппократа и Галена, отцов врачебного искусства, не пренебрегая при этом трудами никого из выдающихся врачей…». Исходя из этого попробуем провести параллели клятв: Гиппократа (1) и А. Лузитанского (2). Обе имеют идентичное начало - обращение к богам. При этом первая появилась во времена язычества и политеизма: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство…» [8], а вторая создана для монотеистического пространства позднего средневековья: «Клянусь бессмертным богом и десятью его священными заповедями, которые даны были на горе Синай через пророка Моисея народу, освобожденному от египетского рабства». Весь последующий текст обеих клятв ориентирует читателя в противоположные времена действия: 1 - обращена в будущее время, 2 - ориентирует в прошедшее. Так, Гиппократова клятва представляет собой форму назидания, наказа, а клятва А. Лузитанского - своеобразный отчет о его нравственных принципах в осуществленной профессиональной деятельности врача. Этические нормы и правила врача, утверждаемые Аматусом, содержат параллели Гиппократовой клятве по всем требованиям, кроме запрета производить литотомию. Клятва Амата - своеобразный отчет самому Гиппократу. Перечислим эти параллели. 1. 1 - «Я направлю режим больных… воздерживаясь от причинения всякого вреда» [8]; 2 - «…следил за тем, чтобы моим трудом или старанием больные вновь обрели утраченное здоровье». 2. 1 - «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного» [8]; 2 - «…всегда стремился только к тому, чтобы человечество получило пользу». 3. 1 - «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла» [8]; 2 - «я никому не давал смертоносного питья», «я никогда не продлевал болезнь; в прогнозах я всегда говорил то, что думал». 4. 1 - «…я не вручу никакой женщине абортивного пессария» [8]; 2 - «с моей помощью не сделала аборта никакая мать семейства; ни в каком доме, где я лечил, мною не было совершено ничего постыдного». 5. 1 - «Что бы при лечении, - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» [8]; 2 - «я никому не открывал вверенных мне тайн». 6. 1 - «искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому» [8]; 2 - «учеников, которых до сего дня имел во множестве, я считал за сыновей, учил их честно, побуждал становиться похожими на лучшие образцы». 7. 1 - «Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство» [8]; 2 - «я не сделал ничего такого, что могло бы считаться недостойным известного и славного врача». Однако клятва А. Лузитанского содержит в себе еще и другие аспекты медицинской этики, которые не имели места в Гиппократовой клятве, но были абсолютно органичны самой личности автора и отличались смелостью и новизной для того времени. Во-первых, это тема постоянного профессионального самосовершенствования: «…в вопросах учения я действительно был настолько прилежен, что никакие сколь угодно тягостные хлопоты не могли отвлечь меня от чтения лучших авторов: ни утрата имущества, ни плавание по морю, ни постоянные перемены места жительства, ни даже изгнание, которое я, как подобает философу, перенес мужественно и непреклонно, исключительно благодаря собственной воле». Во-вторых, это тема распространения медицинских знаний: «…я издавал свои книги по медицине совсем не из тщеславия, но только стремясь к тому, чтобы позаботиться о здоровье людей». Обе темы получили дальнейшее развитие в «Факультетских обещаниях», произносившихся при получении докторской степени в Парижском университете и в дореволюционной России: «Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сообщая ученому свету все, что открою» [8]. Наконец, самое главное - это вопрос медицинской толерантности, который требует более глубокого анализа. Если говорить о корнях традиций толерантности в Европе, то они восходят к античности. Равное отношение ко всем людям, обладавшим душой, наблюдалось уже у досократиков, которые осознавали мир как единый Космос. Несколько позже, в период архаики, греки осознают и культивируют необходимость гармонии во всем. В связи с этим можем сделать предположение, что всем греческим научным школам, Гиппократовой в том числе, был присущ дух толерантности, хотя при этом философские споры и дискуссии зачастую носили жесткий характер. Эпоха Средневековья в Европе отмечена острой и жестокой борьбой с инакомыслящими за чистоту веры в христианстве. Гонения на еретиков, затяжные религиозные войны, глубокий кризис католической церкви, реформационное движение, системные конфликты и столкновения стали визитной карточкой этого времени. Но сам идеал веры в этот период мировой культуры разительно отличался от истинных реалий. Суть христианской этики - гуманизм, милосердие, сострадание к каждому человеку. Поэтому идею любви к ближнему и врагам своим в христианстве можно определить как своего рода вид толерантного отношения между людьми. Последующая эпоха Ренессанса принесла миру свободу не только в познании, творчестве, но и в вопросах вероисповедания. В конце XV в. философ и богослов Николай Кузанский создает свой трактат «О согласии вер», где обосновывает единство основ всех религий. И, несмотря на это, эпоха Возрождения охвачена противостоянием и примерами многотысячных людских жертв. Аматус Лузитанский жил и трудился в это страшное время, подвергаясь бесконечным преследованиям из-за приверженности к иудаизму. Его «Клятва», и особенно та ее часть, которая посвящена толерантному отношению к пациентам, была в то время органичной и необходимой для осознания людьми их собственной религиозной жизни: «Я всегда одинаково относился к людям любого вероисповедания, будь то евреи, христиане или арабы» Понятие религиозной толерантности как таковое зародилось только в конце ХVI в. во Франции, после Нантского Эдикта. Именно тогда были сформулированы законы о терпимости, гугеноты и протестанты получили права на религиозное вероизъявление. Это стало своеобразным компромиссом между католиками и протестантами, на который они вынуждены были пойти. Наконец-то европейцы осознали, что конфессиональная однородность не столь принципиальна на фоне выживания стран, народов и человечества [9]. Другим аспектом толерантности в трактовке Аматуса Лузитанского выступает одинаковое отношение к пациентам разного статуса и достатка, интерпретация медицинского искусства не как способа достижения собственного материального благополучия, а как возможности принести пользу ближнему: «Что касается званий, то о них я совсем не заботился, проявляя одинаковое усердие в лечении как бедняков, так и рожденных в знатности». «О плате, которая обычно дается врачам, я не очень заботился, многих лечил не только старательно, но и безвозмездно; некоторые вознаграждения, которые многие предлагали, я великодушно и непреклонно отвергал; более следил за тем, чтобы моим трудом или старанием больные вновь обрели утраченное здоровье, чем за тем, чтобы от их подношений я сам сделался богаче на несколько грошей». Проблема терпимости, понимания и принятия другого человека, его веры, его культуры возникла в религиозном поле эпохи Средневековья, а разрешилась она появлением в эпоху Возрождения понятия «толерантность» и воплощением его в жизнь, что в дальнейшем открыло иные свободы и способы достижения согласия в обществе. Сегодня толерантность врача означает не только религиозную или этническую, национальную терпимость, но и терпимость психологическую, физиологическую как способность переносить и преодолевать неприятные, чуждые субъективные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения, стереотипы мышления. В этом понимании толерантности Аматус Лузитанский намного опередил свое время: «Я никого не хвалил и не осуждал, стараясь быть снисходительным к частным переживаниям, если того не требовало стремление к истине». Таким образом, Аматуса Лузитанского мы можем определить как предтечу зарождения толерантности в европейской медицинской этике. Понятие толерантности, которое Аматус Лузитанский предвосхитил своей «Клятвой», с одной стороны, было спасительной формой утверждения его права исповедовать религию иудаизма, унаследованную от своих родителей, с другой, - профессиональной позицией, сформулированными морально-нравственными нормами в медицине. Толерантность на этико-аксиологическом уровне - как нравственная установка не желания, а долга - стала одним из основных требований к компетенциям современного врача XXI в. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Павлов И. П. Полное собрание сочинений. 2-е изд. М.-Л.: Изд-во АН СССР; 1951. T. 3.2.Синха С. П. Юриспруденция. Философия права. Пер. с англ. М.: Академия; 1996.3.Lusitani A. Curationum Medicinalium Amati Lusitani medici physici praestantissimi Centuriae duae. Venetiis: Ex Officina Valgrisiana; 1560.4.Von Raumer F. Geschichte Europas seit dem Ende des funfzehnten Jahrhunderts. Charleston; Nabu Press; 2011.5.Friedenwald H. Amatus Lusitanus. Bull. Inst. Hist. Med. 1937;5(7):603-53.6.Rudy H. Amatus Lusitanus. Archeion. 1931;13:424-39.7.Родригеш И. Т., Карнейру де Карвалью А. М. История медицины в образовании: дидактические материалы, посвященные португальским врачам Амато Лузитано и Гарсии де Орта. История медицины. 2017;4(3):292-300.8.Гиппократ. Избранные книги. М.: Биомедгиз; 1936.9.Краткая философская энциклопедия. М.: Прогресс; 1994.