Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot45210.32687/0869-866X-2020-28-6-1320-1325Научная статьяАнализ инструментов оценки качества жизни пациентов пожилого возраста в аспекте паллиативной медициныХабриевР. У.-СтасевичН. Ю.n.stasevich@outlook.comПолонскаяЛ. С.-ЗлаткинаН. Е.-КозловС. И.-ГараеваА. С.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда РоссииИнститут профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)151220202861320132506042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020При исследовании качества жизни очень важно правильное понимание концепции и методологии его проведения. Исследование должно быть построено в соответствии со стандартными общепринятыми требованиями, для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике следует пользоваться стандартными инструментами оценки.Среди инструментов оценки качества жизни общеприняты и распространены опросники, заполняемые больными. В США и в странах Европы, как и в России, созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников. Существуют общие опросники, которые могут быть использованы для оценки качества жизни при различных заболеваниях, и специальные опросники для определенной группы болезней или одного заболевания. В настоящее время используется более 400 специальных опросников.Особое внимание в России в связи с увеличением распространения социально значимых неинфекционных заболеваний, особенно среди лиц пожилого возраста, уделяется исследованию качества жизни в аспекте паллиативной медицины, которая призвана облегчить страдания неизлечимого больного. Ее главной целью является поддержание оптимального качества жизни пациента.quality of lifeanalysisassessmentpalliative medicineassessment toolsкачество жизнианализоценкапаллиативная медицинаинструменты оценкиПонятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран [1-4]. КЖ - это многогранная оценка психологического и физиологического здоровья человека, а также его социально-экономического благополучия в аспекте субъективной оценки влияния на самочувствие и наличие социальной фрустрированности. Именно поэтому в странах Европы и США КЖ понимают как состояние полного физического, психологического, эмоционального и социального благополучия человека. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖЗ) [5-7]. Исходя из определения здоровья, сформулированного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» [8], можно определить, что КЖЗ является одним из наиболее важных показателей и понятий современного здравоохранения и дает глубокий многофакторный анализ медико-социальных проблем больного человека. Метод оценки КЖ имеет глобальные возможности вследствие масштабности областей применения: монографические исследования состояния здоровья населения с последующим мониторингом его изменений в популяции, социально-экономические исследования реформирования в здравоохранении, клинико-экономические исследования для оценки фармако-клинических испытаний, социально-экономические расчеты внедренных программ реабилитации и абилитации инвалидов, кибернетика и экономика здравоохранения. В социально-гигиенических программах изучения КЖ его показатели чаще всего применяют: -для оценки медицинской и социальной эффективности новых лекарственных препаратов и новых технологий лечения; -для оценки экономической эффективности внедрения новых лечебно-диагностических мероприятий на «пилотной территории» или в «пилотном проекте с участием непосредственно пациентов»; -как социально-экономический ориентир при разработке программ по паллиативной медицине; -при оценке прогностической шкалы развития того или иного заболевания с учетом риск-факторов; -для составления «паспорта индивидуального здоровья» и «паспорта коллективного здоровья». Следует отметить, что улучшение КЖ - основная цель паллиативной медицины. КЖ является основным ориентиром в выборе комплекса методов паллиативной медицины [3, 5-7], поскольку основной задачей паллиативных мероприятий является улучшение качества жизни некурабельного пациента, когда выбор стратегии и тактики его ведения в каждом конкретном случае индивидуален и экономически не оправдан [8]. Цель исследования - дать оценку существующих инструментов оценки КЖ с акцентом на их применение в паллиативной медицине. Материалы и методы Анализ имеющихся методов оценки КЖ больных пожилого и старческого возраста с возникшими неотложными состояниями, когда речь идет об оказании паллиативной медицинской помощи, представляет собой многокомпонентное исследование, поэтому в качестве методологии исследования нами избран системный анализ. При проведении научных исследований, касающихся направления организационных подходов к изучению состояния здоровья различных групп населения, используется системный анализ, в основу которого положено крупномасштабное исследование не только генеральной совокупности большой выборки населения, но и детального анализа выборочного исследования тех или иных групп населения в зависимости от цели исследования. Системный анализ применяют в работах, основополагающим принципом которых служит контент-анализ изучаемого явления и детальная проработка этого явления. При этом объект исследования изучается с разных сторон, или, говоря статистическим языком, с анализом факторной обусловленности. Именно поэтому системный анализ имеет отличительные особенности: -в системном анализе нет формализованного подхода к изучению явления; -рассматриваются все статистически обоснованные и аналитически сформулированные методы поставленных задач исследования с применением альтернативных методов или их сочетания (клинико-статистический, клинико-морфологический, экономико-аналитический, медико-статистический); -все исследования, имеющие стратегическое значение, оцениваются с перспективой развития в практическом здравоохранении; -решение поставленной задачи исследования базируется на четко сформулированной проблеме с обозначенной стоимостью; -согласование различных точек зрения происходит путем применения метода Делфи или «мозговой атаки»; -особое внимание факторам риска уделяется при разработке программ принятия организационных решений. Системный анализ интересен тем, что в нем можно сочетать исследования различных смежных и не смежных областей, которые взаимодополняемы при постановке стратегических задач. Именно поэтому в последнее время системный анализ рассматривают как многофакторный математический метод с анализом человеческого умственного потенциала. Кроме того, системный анализ базируется на экспертной оценке с расчетом достоверности. Данные для аналитической обработки информационного материала взяты из официальных источников [9-13]. Методологией в данном исследовании выступало обозрение как метод логической переработки информации, предложенный И. М. Бескровным [3], который можно представить в качестве определенной иерархии различных методов выведения знания. Основную роль играют следующие методологические цепочки: -описание и систематизация; -анализ, оценка и обобщение; -синтез, выведение. Результаты исследования В ходе анализа существующих и наиболее популярных для исследования опросников КЖ были проанализированы те, которые обрели популярность в 1970-1990-х годах: -Quality of Well-Being (QWB) Index, Sickness Impact Profile (SIP); -Health Profile (NHP), Quality of Life Index (QLI), COOP Charts; -EuroQoL Index (EQ-5D), MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) [9]. В нашей работе мы остановились на наиболее информативных. ps202006.4htm00069.jpg MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) - это шкала оценки КЖ, подходящая для индивидуальной оценки состояния здоровья и связанного с ним КЖ, была создана американскими учеными в начале 1980-х годов. Опросник основан на масштабных клинических исследованиях MOS (изучение медицинских результатов), которые как раз и явились основой разработанной 8-шкальной оценки степени психологического, физического и эмоционального благополучия с адекватным анализом наличия у пациента, особенно пожилого возраста, психоэмоциональной фрустрированности. Настоящая модель опросника базируется на стандартных пунктах: вопросах, шкалах (в данном случае 8 шкал, в каждой из которых от 2 до 10 вопросов) и суммарных подсчетах баллов, в которых 2 формулы измерения (см. таблицу). При анализе и обработке каждого пункта используется только одна соответствующая данному пункту шкала. Особенность оценки по данному опроснику состоит в том, что общая сумма из 36 вопросов никогда не суммируется, а итоговая сумма баллов фиксирует так называемую переходную точку здоровья. Преимущество опросника MOS SF-36заключается еще и в том, что он прост для самостоятельного заполнения пациентами, при обращении больных в контакт-центр по телефону, на начальном этапе оценки состояния здоровья и КЖ начинающими специалистами или студентами. Важно лишь, чтобы возраст пациентов был старше 14 лет. Это прописано в разработках социологических опросов International Society of Quality of Life Research (Международного сообщества исследователей качества жизни) [14]. Опросник MOS SF-36 идеально подходит для анализа и оценки КЖ здорового населения, а также для больных с хроническими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, депрессивные расстройства), которые на сегодняшний день являются социально значимыми неинфекционными болезнями во всем мире [13]. Таким образом опросник MOS SF-36 является универсальным, простым в использовании, информативным в аспекте оценки КЖ здоровых и больных людей, а также в различных возрастно-половых и профессиональных группах. EuroQoL Index (EQ-5D). В настоящее время большое внимание уделяется опросникам и шкалам оценки состояния здоровья, образа жизни, экспертных оценок с использованием индексов. Индексации подвергается тот или иной признак, который впоследствии оценивается по среднему значению или отклонению от индекса, выраженному в процентах, и чем выше процент, тем выше отклонение от нормы. Такой опросник очень удобен для клинических и фармацевтических исследований, а также для оценки состояния здоровья и КЖ лиц, имеющих незначительную долю в популяции. EuroQoL Index - это общий опросник КЖ, состоящий из двух частей, разработанный совместно с группой исследователей из Великобритании, Финляндии, Нидерландов, Норвегии и Швеции [10]. Поскольку в данном опроснике используются показатели индекса, его принято называть индексом здоровья EuroQoL. Первая часть опросника заполняется самостоятельно пациентом и состоит из разделов о медико-социальном аспекте КЖ: активность, способность к самостоятельному передвижению, самообслуживание без посторонней помощи, наличие и степень выраженности болевого синдрома, ощущение дискомфорта в психоэмоциональной сфере, наличие выраженной депрессии. Каждый аспект жизнедеятельности определен тремя уровнями выраженности: слабым, средним и сильно выраженным, в результате чего их комбинирование позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Эта часть опросника может быть представлена как профиль EQ-5Qprofile, состоящий из вышеуказанных компонентов, или как индекс здоровья - EQ-5Qutility. Все эти профили очень удобны при расчетах в клинико-фармацевтических и клинико-статистических исследованиях. Вторая часть опросника выглядит как градуированная шкала-линейка с 20-сантиметровой градуировкой, где 0 - начальное значение, определяется как «негативное состояние», а 100 - «субъективно хорошее состояние». Эту шкалу справедливо называют «термометр здоровья», поскольку она отражает самочувствие пациента в момент исследования. Данная шкала позволяет определить количественную оценку общего самочувствия: физиологического и психологического [10]. Таким образом, преимуществами опросника можно считать краткость, простоту в использовании, информативность и способность быть экстраполированным на использование в других, смежных с клиническими, дисциплинах общественного здоровья [9]. Наиболее распространены специальные опросники, применяющиеся для оценки КЖ больных с хроническими заболеваниями или оценивающие тот или иной симптом. Обсуждение Важным вопросом при обсуждении применения методов оценки КЖ является аспект использования той или иной методики в различных разделах медицины. В научной литературе имеется более 10 тыс. ссылок на публикации по анализу КЖ различных групп населения (здоровых и с хроническими заболеваниями), а также в различных возрастно-половых группах. Особенно часто эти опросники стали применяться при оценке КЖ инвалидов, получающих реабилитацию и абилитацию, поскольку именно в данной категории населения исследователям важен момент получения не только медико-социальной, но и экономической эффективности. Ведь от этого зависит дальнейшее регулирование процесса оптимизации мероприятий реабилитации и абилитации инвалидов и расчета экономических потерь вследствие несвоевременного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данный опросник широко используется для оценки КЖ пожилых пациентов и в паллиативной медицине. Паллиативная медицина - это медицина, призванная облегчить страдания неизлечимого больного. Ее главной целью является поддержание оптимального КЖ больного. Следует выделить опросники, которые используют в паллиативной медицине для оценки КЖ,- это Rotterdam Symptom Checklist (RSCL), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), EORTC QLQ-C30, FACT-G. McGill QL Questionnaire, разработанный специально для оценки КЖ паллиативных больных. Особое значение в паллиативной медицине придается оценке болевого синдрома с акцентом на возрастные изменения. Здесь наиболее перспективными являются опросники Brief Pain Inventory (BPI) и McGill Pain Questionnaire [8, 9]. Преимущество данных опросников, особенно шкал оценки, заключается в том, что они направлены на конкретную оценку наиболее важной составляющей жизни и оценки КЖ - болевой синдром и степень его выраженности, а также взаимовлияния на различные аспекты жизни пациента: психоэмоциональное состояние, физическую активность, способность к самообслуживанию, способность к трудовой деятельности. В данном опроснике используются стандартные рейтинговые шкалы (NRS), каждый рейтинг соответствует шкале от 1 до 10 баллов в зависимости от степени выраженности болевого синдрома с учетом временного промежутка. Для большей достоверности пациента просят оценить свое состояние в течение суток с интервалом в 3-4 ч. В данной методике изменение боли может фиксироваться и одновременно отображаться на схематичном изображении тела с параллельной фиксацией эффекта от применяемых в настоящий момент препаратов для купирования боли. Опросник боли МакГилла [10-12], разработанный в канадском Университете МакГилла, в основном используют именно для оценки динамики изменения болевого синдрома в период применения медикаментозного препарата или после какого-либо оперативного вмешательства. Это возможно потому, что в данном опроснике используют наиболее информативные и валидные показатели интенсивности и качества болевого синдрома (типы боли): 1 - сенсорный, 2 - аффективный, 3 - общий компонент боли, на основе которых впоследствии отбираются окончательные параметры (дескрипторы). Несмотря на универсальность и информативность данного опросника, он имеет существенный недостаток - обширность и громоздкость, в результате чего его заполнение пациентом занимает от 30 до 40 мин. Комплексная оценка КЖ инкурабельного больного для последующих разработок мероприятий по паллиативной помощи основывается на симптоматической и поддерживающей терапии. В исследовании важно было провести сравнительный анализ эффективности программ симптоматического лечения гормонорезистентного рака предстательной железы и их влияния на КЖ при помощи опросника EuroQoL Index (EQ-5D): сравнивали два метода: преднизолон и преднизолон+митоксантрон [10]. Установлено, что схема преднизолон+митоксантрон наиболее подходит для паллиативного лечения в силу положительного влияния на КЖ пациентов вследствие снижения необходимости регулярного применения анальгетиков и увеличения их дозировки. Паллиативный ответ при использовании только преднизолона был положительным в 12% случаев, а у больных, получавших преднизолон+митоксантрон,- в 29% случаев. В процессе комбинированной терапии (с применением метотрексата) КЖ улучшалось за счет снижения боли, слабости, улучшения аппетита, а также показателей физического, психического, социального и эмоционального функционирования и общего КЖ (см. рисунок). При выборе стратегии лечения больных запущенным раком поджелудочной железы и печени лучшими были показатели КЖ с использованием опросника «Профиль влияния болезни» (Sickness Impact Profile-SIP) при проведении химиотерапии (5-фторурацил+этопозид), что послужило основанием рекомендовать химиотерапию как программу выбора лечения этих заболеваний. Таким образом, как показали наши исследования и анализ имеющихся опросников КЖ пожилых пациентов с аспектом на паллиативную помощь, контроль болевого синдрома представляет собой одну из наиболее важных проблем онкологии, когда почти 70% больных с имеющимися метастазами испытывают не контролируемую медикаментозно боль [7, 8, 11, 12]. Заключение В паллиативной помощи пожилым пациентам КЖ имеет ключевое значение, поскольку в данном аспекте основной задачей является купирование болевого синдрома. Определение эффективности лечения боли необходимо проводить с помощью исследования КЖ. Именно тяжело больной пациент лучше и точнее определит правильность и адекватность оказанной ему медицинской помощи. Вот почему сейчас врачи разных специальностей и разных стран говорят о КЖ больного, особенно пожилого возраста. Современная медицина ориентируется на пациента, она персонализированная, а персонализация лечения состоит не только в современной диагностике заболевания, но и в ориентации на особенности каждого пациента, на особенности его физического, психологического, социального функционирования. Анализ опросников по КЖ пожилых пациентов с неотложными состояниями, когда речь идет об оказании паллиативной медицинской помощи, показал, что в паллиативной помощи роль КЖ особая. Задача паллиативной медицины не вылечить больного, она направлена именно на то, чтобы помочь ему преодолеть его физические и психические страдания, как можно больше адаптировать его социально к тем условиям, в которых он оказался. Поэтому именно для паллиативной помощи пожилым пациентам КЖ имеет ключевое значение и именно на него ориентированы все усилия команды специалистов, которые занимаются оказанием паллиативной помощи и используют целый арсенал инструментов. Такими инструментами являются опросники. Опросники - это группа вопросов, которые предназначены для тех или иных категорий пациентов. Например, если речь идет о пациенте с тем или иным онкологическим заболеванием, для понимания его состояния есть опросники, предназначенные именно для этой категории пациентов. Они разрабатываются по определенным правилам и стандартам, должны обладать определенными свойствами и проходят проверку и тестирование до того, как начинают применяться. Таким образом, они являются стандартизированными, вне зависимости от места, в котором мы оцениваем КЖ: в России, США, Японии или странах Европы мы получаем от пациента стандартизированную информацию. А он отвечает на одни и те же вопросы, поэтому мы можем смело этими данными пользоваться и даже сравнивать их в зависимости от того, где были получены результаты. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.[Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.][Амирджанова В. Н., Горячев Д. В., Коршунов Н. И., Ребров А. П., Сороцкая В. Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»). Научно-практическая ревматология. 2008;(1):36-48.][Бескровный И. М. Системный анализ как метод решения сложных логических проблем. Часть 1. Апории Зенона. Современные наукоемкие технологии. 2011;(3):20-6.][Жилина Н. М. Методы обработки информации в медицинских исследованиях. Новокузнецк: Изд-во НГИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 2019.][Коршунова Н. Пять слагаемых здорового образа жизни. Здоровье. 2000;(2):5-8.][Котов М. С., Подолужный В. И. Оценка качества жизни пациентов, связанного со здоровьем. Медицина в Кузбассе. 2007;(3):15-8.][Ravens-Sieberer U., Bullinger M. Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results. Qual. Life Res. 1998;7:399-407.][The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF. Copengagen: World Health Organization; 2004.][Varni J. W., Seid M., Kurtin P. S. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med. Care. 2001 Aug;39(8):800-12. doi: 10.1097/00005650-200108000-00006][Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-99.][Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Pain Measurement and Assessment. New York: Raven Press; 1983. Р. 41-8.][Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987;30:191-7.][World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? World Health Forum. 1996;1:29.][Prioritization of pathogens to guide discovery, research and development ofnew antibiotics for drug-resistant bacterial infections, including tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO/EMP/IAU/2017.12). Режим доступа: https://www.who.int/medicines/areas/rational_use/PPLreport_2017_09_19.pdf]