Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot31010.32687/0869-866X-2020-28-3-449-453Научная статьяК ВОПРОСУ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИТер-ИсраелянА. Ю.pb13@zdrav.mos.ruГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»1512202028344945306042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020В условиях реформирования психиатрической службы в РФ изучен порядок организации психиатрической помощи больным в стационарных условиях, эффективность лечения больных в психиатрическом стационаре за период 2015-2017 гг. В статье приведены результаты организации психиатрической помощи больным в специализированном стационаре на базе ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Проанализировано число пациентов, пролеченных в стационаре по нозологическим формам, число пациентов по половой принадлежности, рассмотрены возрастные категории психически больных, формат профессионального статуса пациентов. Исследованы основные показатели деятельности психиатрического стационара: средняя длительность пребывания больного в стационаре, работа койки в году, оборот койки, число койко-дней. Обращено внимание на первичный выход больных на инвалидность, количество повторных госпитализаций в стационар, проблемы недобровольной госпитализации. Проведен анализ финансирования стационарной психиатрической помощи по пролеченным больным за исследованный период. Определен вектор оказания психиатрической помощи больным на современном этапе как внебольничный, стационарзамещающий.inpatient carecompulsory hospitalizationdeinstitutionalizationstigmatizationpsychiatric hospitalinpatient careстационарная помощьнедобровольная госпитализациядеинституционализациястигматизацияпсихиатрический стационарстационарзамещающая помощьВведение Мировая тенденция деинституциализации [1, 2] психиатрической службы отразилась и на реформировании психиатрической службы Российской Федерации. Реформы, проводимые в Москве, предполагают сокращение доли стационарной помощи, реорганизацию части коечного фонда, расширение объемов амбулаторной и стационарзамещающей помощи, сохранение преемственности между стационарными и внебольничными учреждениями [2]. В статье представлен анализ деятельности одного из ведущих психиатрических учреждений города Москвы - ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ») [3]. Цель исследования - на материале ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» показать порядок организации психиатрической стационарной службы в городе Москве, представить актуальность тенденций реформирования стационарной психиатрической службы [4, 5] за 2015-2017 гг. Материалы и методы Ретроспективное исследование проведено с использованием методов изучения и обобщения опыта, социологического, сравнительного анализа. В статье проведен анализ количественных и качественных показателей этих видов психиатрической деятельности, социально-возрастных характеристик психически больных пациентов, коечного фонда, посещений больными врачей-психиатров, финансирования психиатрической службы за последние 3 года (2015-2017 гг. включительно) в стационаре ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ». Результаты исследования Состав пролеченных в психиатрическом стационаре показал наибольший удельный вес пациентов: -с расстройствами шизофренического регистра (по МКБ-10, F2x); -с увеличением доли пролеченных пациентов с 49% в 2015 г. до 54% в 2017 г.; -с органическими расстройствами (по МКБ-10, F0х) соответственно по годам: 16,8% в 2015 г., 17,6% в 2016 г., 16,1 в 2017 г.; - ps202003.4el00062.jpg с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (по МКБ-10, F1х) в 2015 г. - 16,8%, в 2016 г. - 17%, в 2017 г. 16,1% (табл. 1). Максимальная доля пролеченных в стационаре пациентов представлена женщинами, пролеченных мужчин было несколько меньше (табл. 2). На протяжении исследованного периода тенденция соотношения госпитализации и лечения мужчин и женщин в психиатрическом стационаре существенно не менялась. Возрастной контингент больных, пролеченных в стационаре, представлен пятью основными группами. Наибольший удельный вес составляет группа лиц 30-49 лет, затем 50-69 лет и старше 70 лет. Завершающая возрастная категория пролеченных приходится на молодой возраст (18-29 лет). Единичные случаи пролеченных пациентов в психиатрическом стационаре представлены поведенческими синдромами. Невысок процент пролеченных пациентов в возрастной группе до 18 и 18-29 лет. Он позволяет предполагать, что пациенты молодого возраста чаще лечатся амбулаторно либо в дневном психиатрическом стационаре, предупреждая лечение в психиатрическом стационаре, что является положительным фактором для оказания внебольничной помощи пациентам (табл. 3). ps202003.4el00064.jpg ps202003.4el00066.jpg В табл. 4 отражена профессиональная занятость лиц с психическими расстройствами. Прежде всего обращает на себя внимание разница в количестве работающих и не работающих (безработных) лиц: 11 и 0,2% в 2015 г.; 7,5 и 0,4% в 2016 г.; 7,5 и 0,1% в 2017 г. соответственно. Если учесть группы студентов и иждивенцев, доля которых составляет 6; 6,9 и 8,7% соответственно, то можно говорить о том, что такая ситуация отражает социально-экономическое неблагополучие на данной территории. Большую часть обследуемого контингента представляют пенсионеры по возрасту, по инвалидности, лица с другими видами социального обеспечения соответственно. ps202003.4el00068.jpg Таким образом, можно говорить о невысокой устойчивости инвалидов по заболеванию, лиц зрелого и пожилого возраста к негативным социально-экономическим изменениям общественной жизни. ps202003.4el00070.jpg За исследованный период коечный фонд сократился на 30,8%. Уменьшилась средняя длительность пребывания больного в стационаре на 16,1%, увеличился оборот койки, уменьшилось число койко-дней в 1,2 раза, увеличилась работа койки в году (табл. 5). Из представленных в табл. 6 данных видно, что первичный выход на инвалидность в стационарных условиях уменьшился на 0,9% в сравнении с 2015 г., что обусловлено неснижением контингента пенсионеров по инвалидности; значение этого показателя за последние 3 года остается стабильным при небольшой тенденции к уменьшению. Снижение показателя первичного выхода на инвалидность, вероятнее всего, связано с переходом части больных этого контингента в амбулаторную службу (дневной стационар) в связи с сокращением стационарных коек в 2016 г. на 18,3%, в 2017 г. - на 15,3%. Заметно уменьшилось число пациентов стационара, лечившихся в нем более года. Доля повторных госпитализаций (регоспитализаций) несколько увеличилась, потому что больные из амбулаторной сети, минуя лечение в дневном стационаре, сразу направлялись врачами-психиатрами, бригадами скорой медицинской помощи в стационарное отделение. Уменьшилось число пациентов, пролеченных в недобровольном порядке (по ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») [6]. Снижение этого показателя обусловлено эффективной работой амбулаторной службы, дневного стационара и его структурных подразделений. ps202003.4el00072.jpg Проанализированные показатели деятельности психиатрического стационара говорят о постепенном смещении акцента от стационарной к внебольничной психиатрической помощи, что соответствует концепции развития психиатрической помощи в городе Москве. ps202003.4el00074.jpg Анализ финансирования стационарной психиатрической помощи по пролеченным больным показал, что стоимость лечения одного больного за 2015-2017 гг. уменьшилась в 1,06 раза в основном за счет уменьшения коечного фонда. Также уменьшилась стоимость всех пролеченных психиатрических больных по годам, что обусловлено уменьшением коечного фонда и числа пролеченных больных (табл. 7). Эта ситуация обусловлена еще и тем, что с 2016 г. в связи с внесением изменений в профиль коечного фонда и в целях оптимизации работы коечного фонда было проведено его сокращение (Распоряжение от 27.03.2017 № 2 ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ»). Уменьшение коечного фонда произошло в 2015-2017 гг. на 30,8%. Был перепрофилирован и передан в амбулаторную службу дневной стационар Филиала № 1 ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ», в связи с чем не произошло сокращения как такового коечного фонда больницы. Он был перераспределен во внебольничную сеть, сохранив при этом свои функции, но уже в другом качестве, в другом структурном подразделении - дневном стационаре - также сохранился штат сотрудников с реструктуризацией в другое подразделение, увеличением числа ставок медицинского персонала и увеличением заработной платы медицинских работников. Нужно отметить, что процесс деинституционализации должен проходить постепенно с параллельным развитием внебольничной психиатрической службы, сокращением длительности госпитализации, преемственностью между различными этапами оказания психиатрической помощи: стационаром (больницей), дневным стационаром, амбулаторным звеном. Таким образом, несмотря на развитую сеть оказания психиатрической стационарной помощи пациентам в настоящее время - время перемен, происходящих и в психиатрической службе, - продолжают сохраняться некоторые негативные моменты оказания данного вида помощи: стигматизация, навешивание на больного ярлыка «психически больной». Стигматизация психически больных может привести к их дискриминации в обществе. К таким лицам начинают относиться предвзято, частично ограничивают в правах, лишают должной помощи. Другим негативным моментом при оказании больным стационарной психиатрической помощи являются повторные госпитализации; по нашим данным, в 2015 г. их доля составила 27%, в 2017 г. - 30%. Повторные госпитализации обусловлены частично неэффективностью лечения больных в стационаре, отсутствием либо недостатком преемственности в структурных звеньях (врач-психиатр, клинический психолог, специалист по социальной работе), необходимостью использовать бригадный подход в лечении психически больных пациентов, учитывать комплексный характер параметров, выявленных во время обследования и лечения пациента, т. е. его клинические, психологические и социальные аспекты. Пребывание в закрытом психиатрическом стационаре - это явление, сопряженное с достаточно высокой десоциализирующей составляющей, вследствие которой у больных развивается негативное расстройство - госпитализм. К негативным аспектам в работе психиатрической стационарной службы можно отнести недостаточный мониторинг за состоянием больного после выписки из стационара, большую длительность пребывания в стационаре, чем требует состояние их здоровья (8-10% от всего количества пролеченных пациентов). Таким образом, важными представляются вопросы не только ресурсного обеспечения стационарного звена психиатрической службы, но и оценки его деятельности, связанные с достижением структурной и локальной эффективности [7]. Важным внутренним резервом для ускорения реструктуризации в психиатрической стационарной службе является повышение эффективности использования коечного фонда [6]. В среднем по России за 2005-2009 гг. он стабилизировался на уровне 5,2-5,3. В ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» за последние 3 года он увеличился с 6,3 в 2015 г. до 9 в 2017 г. Один из факторов, способствующих повышению оборота койки, - число дней работы койки в году - приблизился в 2015 г. к нормативному и составил 322 дня, в 2016 г. - 363 дня, в 2017 г. - 383 дня, т. е. за счет этого фактора койка в году используется достаточно интенсивно. В нашем случае койка работала в 2017 г. с перегрузкой, поэтому дальнейшее сокращение коечного фонда с учетом этого фактора должно проводиться в режиме «ручного управления». Важным ориентиром оптимизации коечного фонда должна оставаться доступность населению получения качественной и квалифицированной психиатрической помощи в условиях стационара. Дорогостоящая психиатрическая койка и в наши дни частично выполняет патронажно-приютную функцию: по данным некоторых авторов, до 80% больных находятся в психиатрическом стационаре по социальным показаниям, в том числе по причине бездомности [5]. Остается высоким (27-30%) уровень регоспитализации, хотя, как утверждают исследователи [7], она может быть предотвращена благодаря развитию стационарзамещающих видов и форм помощи. Заключение Исследованием отмечено увеличение доли больных с органическими, включая симптоматические, расстройствами, снижение числа больных наркологического профиля, сохранение на достаточно высоком уровне числа больных с расстройствами шизофренического регистра, снижение количества госпитализаций, увеличение числа больных, получающих внебольничную помощь амбулаторно, в дневном стационаре. Финансовые ресурсы стационарного звена психиатрической службы занимают значительное место в общем объеме соответствующих ресурсов здравоохранения, однако используются недостаточно эффективно. Более низкие темпы реструктуризации в психиатрической службе по сравнению с общеотраслевыми показателями, отсутствие эффекта от оптимизации коечного фонда указывают на низкую структурную эффективность психиатрической службы в целом. Поэтому следует активнее задействовать имеющиеся резервы для улучшения использования в стационарах коечного фонда. Проведение этих мероприятий будет способствовать повышению эффективности функционирования психиатрической помощи всех уровней [8]. В лечении психически больного должна присутствовать преемственность при оказании помощи на различных ее этапах, в том числе в психиатрическом стационаре, территориальная доступность. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.1.Европейская декларация по охране психического здоровья. ВОЗ, 2005. Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitsream/handle/10665/107625/E85445R.pdf;jsessionid= B2A38C52FAA70F094414E5B79B39D71C?secquence=3 (дата обращения 01.09.2019).2.Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Голланд В. Б., Зайченко Н. М. Психиатрическая служба в России в 2005-2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М.: Медпрактика; 2012.3.Шашкова Н. Г., Бабушкина Е. И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи. Социальная и клиническая психиатрия. 2003;13(2):107-11.4.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС; 1994.5.Ястребов В. С., Шевченко Л. С, Солохина Т. А., Творогова Н. А. Внутренние резервы финансирования психиатрической помощи. Социальная и клиническая психиатрия. 2007;(2):28-33.6.Хальфин Р. А., Ястребов В. С., Митина И. А., Митин В. Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. Психиатрия. 2004;(2):14-28.7.Ter-Israelyan A. Yu. Experience in improving the organization of primary health care for patients suffering from mental diseases in the capital region. Scientific and practical journal ”Danish scientific journal”. 2018;19(2):30-1.