Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot30510.32687/0869-866X-2020-28-3-423-427Научная статьяСОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕХодаковаО. В.-ДудареваВ. А.dudareva_viktoriya@inbox.ruФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России1512202028342342706042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020Совершенствование системы охраны материнства и детства выступает приоритетным направлением социальной политики государства. Стратегические задачи здравоохранения, направленные на сохранение здоровья женского и детского населения, реализуются комплексными мероприятиями различных государственных институтов системы охраны материнства и детства, показатели деятельности которой отражают ее медико-социальную и экономическую эффективность. Целью данного исследования является социально-гигиеническая оценка современного состояния системы охраны материнства и детства на территории Забайкальского края. В исследовании использованы санитарно-статистический, социологический, структурно-организационный, экспертный методы. Оценка достоверности разности зависимых выборок с качественными показателями проведена на основе расчета непараметрического критерия Кокрена. По результатам экспертной оценки выявлены наиболее значимые проблемные зоны в системе охраны материнства и детства на региональном уровне: проблемы материально-технического оснащения медицинских организаций, дефицитное кадровое обеспечение медицинских организаций, недостаточность нормативно-правового регулирования системы охраны материнства и детства, несовершенство организации медицинской помощи детскому населению в рамках реализации порядков оказания медицинской помощи, ограниченная доступность медицинской помощи населению, декларативный характер порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций с государственными социальными институтами в системе охраны материнства и детства. Представленные проблемные области негативно отражаются на медико-демографических показателях, коэффициентах здоровья населения в регионе и приводят к снижению медицинской, социальной и экономической эффективности отрасли. Сложившаяся ситуация требует принятия структурно-организационных и управленческих решений со стороны органов исполнительной власти.maternity and childhood protection systemproblem areasresource equipmentregulatory supportсистема охраны материнства и детствапроблемные зоныресурсная оснащенностьнормативно-правовое обеспечениеВведение На современном этапе развития каждое государство предъявляет высокие требования к социальным институтам, определяющим фундамент для эффективной реализации политических, социально-экономических и культурных процессов. Система охраны материнства, детства и семьи выступает одним из таких институтов, определяя приоритеты в сфере охраны здоровья женского и детского населения как основы репродуктивного и человеческого капитала [1, 2]. Результативность основных направлений деятельности службы охраны материнства и детства отражает уровень ресурсного обеспечения отрасли, качество, доступность и безопасность предоставляемых медицинских услуг, правовую грамотность населения, а также эффективность внутри- и межведомственного взаимодействия [3, 4]. Степень достижения критериальных показателей деятельности данной системы выступает индикатором реализации конституционных прав граждан в вопросах охраны здоровья [5, 6]. В настоящее время система охраны материнства и детства представлена рационально выстроенной трехуровневой сетью медицинских организаций, обеспечивающей преемственность и этапность оказания медицинской помощи [6, 7]. Эффективность каждого этапа определяется организационно-управленческими, материально-техническими, нормативно-правовыми ресурсами. Негативная динамика при оценке основных медико-демографических показателей Российской Федерации за последнее десятилетие указывает на наличие проблемных зон как в экономической сфере, так и в социальных вопросах [8-10]. Целью данного исследования является социально-гигиеническая оценка современного состояния системы охраны материнства и детства на территории Забайкальского края. Материалы и методы Исследование проведено с применением экспертного, санитарно-статистического и аналитического методов. Выявление и оценка проблемных зон в системе охраны материнства и детства, в вопросах оказания медицинской помощи женскому и детскому населению реализованы на основе метода экспертных оценок. В экспертную группу вошли специалисты по профилю «Педиатрия», имеющие стаж работы более 10 лет, аттестованные на соответствие высшей квалификационной категории по указанной специальности (n=31). Исследование включало два этапа. В рамках первого этапа проведена социологическая оценка внутри экспертной группы методом опроса по специально разработанному опросному листу. В ходе исследования эксперт определял и представлял характеристику имеющихся, по его мнению, проблемных областей. Второй этап включал анализ полученной информации путем генерализации ответов экспертов в шесть групп, отражающих зоны неэффективности в системе охраны материнства и детства, а также ранжирования их по частоте встречаемости в опросных листах. Для оценки достоверности полученных результатов - значимости различия двух и более воздействий на группы - использован непараметрический критерий Кокрена (Q). Воздействие (отклик) выступало дихотомической переменной, принимавшей два значения - да/нет (0/1): Q = ps202003.4el00048.jpg, где К - число повторных исследований у каждого эксперта. Рассчитанный коэффициент сравнивался с табличным значением критерия Кокрена. Полученные результаты с высокой степенью достоверности (рm0,01) позволили утверждать, что установленные различия в группах неслучайны. Для подтверждения выявленных проблемных зон проведен структурно-организационный анализ системы охраны материнства и детства, изучены вопросы правовой грамотности населения, социальной удовлетворенности доступностью медицинской помощи на основе расчета относительного риска - RR (статистически значимое влияние фактора на результат при RR 1), изучение степени достоверности различий между выборочными совокупностями проведено с использованием критерия согласия Пирсона (χ2). Результаты исследования В ходе исследования получена социально-гигиеническая оценка состояния системы охраны материнства и детства на субъектовом уровне. Наличие проблемных зон в системе отметили 91,3% (95% ДИ 89,3-93,3) экспертов. Результаты анализа позволили обобщить выявленные проблемы в шесть групп и ранжировать их по частоте встречаемости в порядке убывания. Первая группа - недостаточное оснащение медицинских организаций современной материально-технической базой. Наличие данной проблемы обозначили и охарактеризовали 86,9% (95% ДИ 82,3-91,5) экспертов. В современных условиях в соответствии с действующей нормативно-правовой базой медицинская помощь женскому и детскому населению в регионе организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, которые разрабатываются по отдельным ее видам и профилям. Так, медицинская помощь женщинам при родах и в послеродовой период оказывается в учреждениях трех типов: 1-й тип - акушерские стационары низкой степени риска, 2-й - акушерские стационары (родильные дома) средней степени риска, имеющие в структуре палаты интенсивной терапии (ПИТ) для женщин и палаты интенсивной и реанимационной терапии (ПРИТ) для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, 3-й тип - акушерские стационары высокой степени риска, включающие отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Медицинская помощь по профилю «Педиатрия» оказывается в соответствии с порядками в виде первичной медико-санитарной помощи, в том числе доврачебной, врачебной, специализированной, скорой, в том числе специализированной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, в соответствующих условиях и формах в учреждениях здравоохранения трех уровней (в кабинете врача педиатра-участкового и в детской поликлинике, в консультативно-диагностическом центре, в педиатрическом отделении/больнице). Для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи женскому и детскому населению медицинские организации должны соблюдать стандарты оснащения структурных подразделений лечебно-диагностическим оборудованием. Однако 86,9% (95% ДИ 82,3-91,5) экспертов отмечают несовершенство процесса обеспечения медицинской организации материально-техническими ресурсами вследствие нерационального обоснования потребности в изделиях медицинского назначения, отсутствия необходимого межструктурного взаимодействия подразделений медицинской организации, ответственных за вопросы ресурсного обеспечения на различных уровнях, нарушений в учетно-отчетной документации закупок и использования медицинских изделий и оборудования, а также в силу выраженного морального и физического износа имеющейся материально-технической базы. Представленные факторы приводят к снижению и потере контроля за ресурсным обеспечением медицинской деятельности. Второе ранговое место (69,6%) занимают проблемы кадрового обеспечения медицинских организаций края (95% ДИ 63,8-75,4). При оценке кадровых ресурсов трехуровневой системы оказания медицинской помощи женскому и детскому населению в регионе за 2012-2017 гг. отмечена отрицательная тенденция изменения показателей. Уровень обеспеченности женского населения врачами акушерами-гинекологами снизился на 27,6% (с 5,8 до 4,2 на 10 тыс. женского населения), обеспеченности детского населения врачами-педиатрами сократился на 29,7% (с 20,2 до 14,2 на 10 тыс. детского населения), обеспеченности детей раннего возраста врачами-неонатологами снизился на 7,6% (с 43,6 до 40,3 на 10 тыс. детского населения). Наибольший дефицит врачебных кадров отмечается в сельской местности. Негативная динамика изменения кадрового потенциала региона обусловливает снижение эффективности деятельности подразделений службы охраны материнства и детства за счет ограничения доступности первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детскому и женскому населению, что отражается на показателях здоровья населения. Данный факт подтверждает достоверно значимая корреляционная зависимость между обеспеченностью детского населения врачами-педиатрами и общей заболеваемостью детей в возрастной группе от 0 до 14 лет (r=+0,769; p0,05) и уровнем обеспеченности детского населения врачами-неонатологами и общей заболеваемостью новорожденных детей (r=+0,631; p0,05). На третьем месте (65,2%) оказались проблемы нормативно-правового регулирования в системе охраны материнства и детства (95% ДИ 61,5-68,9). Ведущие специалисты службы указывают на несовершенство имеющейся законодательной базы на всех уровнях (федеральном, региональном и локальном). В качестве «правовых пробелов» эксперты указывают отсутствие регламентации механизмов реализации конституционных прав отдельных категорий граждан в сфере охраны здоровья, несостоятельность внутри- и межведомственного взаимодействия государственных социальных институтов системы охраны материнства и детства. Необходимо отметить, что уровень правовой грамотности населения также является значимым фактором, отражающимся как на процессе реализации прав граждан в сфере охраны здоровья, так и на степени социальной удовлетворенности при получении медицинской помощи. Социологическим исследованием, проведенным на территории Забайкальского края, установлено, что уровень правовой грамотности населения в области реализации прав несовершеннолетних в сфере охраны здоровья низкий. Данный факт подтверждают недостаточный уровень осведомленности граждан о законодательных актах, составляющих нормативно-правовую базу системы охраны детства и семьи международного и национального уровня; низкий уровень информированности населения об основных нормах ФЗ от 29.12.1995 № 223-ФЗ (ред. от 01.05.2017 г.) «Семейный кодекс Российской Федерации», недостаточный уровень знаний для реализации основных норм, регламентирующих вопросы в сфере защиты прав детей в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Аналогичная характеристика получена при изучении правового поведения специалистов, оказывающих медицинскую помощь женскому и детскому населению, что негативно отражается на условиях реализации прав несовершеннолетних граждан в области охраны здоровья. В качестве четвертой проблемной зоны системы охраны материнства и детства эксперты назвали несовершенство организации медицинской помощи детскому населению в рамках реализации порядков оказания медицинской помощи (60,8%; 95% ДИ 53,1-68,5). В данном разделе отражены вопросы соблюдения этапности и маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи, а также сроки предоставления медицинских услуг. Так, при оценке соблюдения сроков оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края время ожидания приема врача участкового педиатра у 24% (95% ДИ 20,4-27,5) респондентов составило более 24 ч, время ожидания приема врача-специалиста в плановой форме свыше 14 календарных дней - у 23,1% (95% ДИ 19,6-26,6), неотложная помощь была оказана пациентам в течение более чем 2 ч в 20,5% (95% ДИ 17,2-23,9) случаев. Необходимо отметить, что 29,9% (95% ДИ 26,1-33,7) пациентов указывают, что сталкивались с отказом в оказании медицинской помощи. В структуре случаев неоказания медицинской помощи первое место занимают отказ в консультации узкого специалиста (61,3%; 95% ДИ 54,8-67,9); второе - отказ в проведении диагностического исследования (32,1%; 95% ДИ 25,8-38,4), третье - отказ в лечении (6,6%; 95% ДИ 3,3-9,9). Представленные результаты свидетельствуют об ограниченной доступности медицинской помощи, что может отрицательно сказаться на показателях здоровья населения, коэффициентах эффективности деятельности медицинских организаций, а также значительно снизить степень социальной удовлетворенности пациентов доступностью медицинской помощи. Пятая проблемная зона - ограниченная доступность медицинской помощи детскому населению (52,2%; 95% ДИ 57,0-47,4). Одним из важнейших критериев медико-социальной эффективности оказания медицинской помощи выступает уровень социальной удовлетворенности населения доступностью медицинских услуг в амбулаторных условиях. Изучение факторной обусловленности удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи детям позволило установить статистически значимые предикторы: доверительные взаимоотношения с лечащим врачом - RR=10,0 (χ2=114,3), степень информированности законного представителя ребенка о состоянии его здоровья и используемых методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний - RR=6,4 (χ2=106,8), уровень комфортности медицинской организации - RR=4,5 (χ2=52,3), условия реализации права пациента на выбор лечащего врача - RR=3,7 (χ2=84,8). Выявленные предикторы негативно отражаются на доступности предоставляемых медицинских услуг и механизмах реализации прав несовершеннолетних пациентов в сфере охраны здоровья. В качестве шестой проблемной зоны эксперты определили низкую эффективность взаимодействия медицинских организаций системы охраны материнства и детства с такими социальными институтами государства: органами социальной защиты, органами опеки и попечительства, комиссией по делам несовершеннолетних (49%; 95% ДИ 52,4-45,3). В качестве причин, негативно влияющих на внутри- и межведомственное взаимодействие, эксперты указывают проблемы оперативной передачи информации в силу отсутствия единой информационной системы, несовершенство нормативно-правового обеспечения в части координирования процессов работы с социально уязвимыми и социально неблагополучными семьями, а также значительные ограничения полномочий медицинских работников в вопросах своевременного изъятия детей в ситуациях, несущих угрозу жизни ребенка. ps202003.4el00050.jpg Достоверность выявленных проблемных зон в системе охраны материнства и детства (по материалам Забайкальского края) подтверждена расчетом непараметрического критерия Кокрена (см. таблицу). По результатам расчетов значение критерия Кокрена составило 1800,6. Данный показатель превышает нормативное табличное значение - 16,0, что свидетельствует о высокой степени достоверности (рm0,01) полученных результатов. Обсуждение Социально-гигиеническая оценка системы охраны материнства и детства позволила представить объективную ситуацию в отрасли, сложившуюся в настоящее время на территории субъекта РФ. По результатам экспертной оценки специалистов обозначены и охарактеризованы наиболее значимые проблемные области в системе охраны материнства и детства: материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, кадровый потенциал отрасли, нормативно-правовое обеспечение в системе охраны материнства и детства, организация медицинской помощи детскому населению в рамках реализации порядков оказания медицинской помощи, доступность медицинской помощи населению, порядок организации и реализации взаимодействия медицинских организаций с государственными социальными институтами в системе охраны материнства и детства. Представленные проблемные зоны негативно отражаются на достижении медицинской, социальной и экономической эффективности. Выводы 1. По результатам экспертной оценки получены качественные характеристики актуальных проблем организации и оказания медицинской помощи женскому и детскому населению на региональном уровне. 2. Наиболее значимыми проблемными зонами в системе охраны материнства и детства являются проблемы ресурсного обеспечения медицинских организаций и нормативно-правовой регламентации вопросов оказания медицинской помощи. 3. Выявленные проблемы в системе охраны материнства и детства обусловливают необходимость принятия соответствующих организационно-управленческих решений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Ткаченко А. Демографическая ситуация и национальная экономика России в первом десятилетии XXI века. Власть. 2012;(10):4-9.2.Баранов А. А., Лапин Ю. Е., Яковлева Т. В. Охрана здоровья детей в системе государственной политики. Вестник Российской академии медицинских наук. 2011;(6):8-12.3.Замиралова Т. А. Охрана материнства и детства как аспект социальной политики. Успехи современной науки. 2017;(3):12-4.4.Губанова Г. Ш., Максина Т. П. Отражение проблем защиты материнства и детства в российском законодательстве. Сборники конференции НИЦ Социосфера. 2011;38:58-63.5.Баранов А. А. Многоуровневая система оказания медицинской помощи детскому населению. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(2):5-10.6.Баранов А. А., Щербук Ю. А., Эрман Л. В., Симаходский А. С. Основные направления реструктуризации службы охраны здоровья матери и ребенка в мегаполисе. Вопросы современной педиатрии. 2008;(3):6-8.7.Куликов О. В., Муратова М. В., Тимакова Н. В. Оказание медико-социальной помощи детям и семьям в условиях детской поликлиники. Российский педиатрический журнал. 2013;(6):11-6.8.Томских Э. С., Шильникова Н. Ф. Характеристика мировых демографических проблем и способов управления демографическими процессами. Забайкальский медицинский вестник. 2013;(2):193-9.9.Герасименко Н. Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья. Здравоохранение Российской Федерации. 2009;(3):10-3.10.Стародубов В. И., Цыбульская И. С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России. Современные медицинские технологии. 2009;(2):11-6.