Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot26710.32687/0869-866X-2020-28-2-216-221Научная статьяСовершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье»НайговзинаН. Б.-ФилатовВ. Б.-ПатрушевМ. А.map@koziz.ruФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России1512202028221622106042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020Представлен анализ развития онкологической медицинской помощи в целях повышения выживаемости онкологических больных и снижения смертности населения от злокачественных новообразований в рамках реализации мероприятий Приоритетного национального проекта «Здоровье» и Государственной программы «Развитие здравоохранения». Приведен анализ общих и стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости и смертности населения, а также обеспеченности онкологической помощи высокотехнологичным медицинским оборудованием. Представлены международные сопоставления. Сравнительный анализ эффективности методов проектного и процессного управления выявил, что проектный метод является эффективным инструментом повышения доступности и качества медицинской помощи на определенном отрезке времени, позволяющим сформировать точки роста для дальнейшего развития.oncologic medical caremorbiditymortalitythe Priority National Project “Health”онкологическая медицинская помощьзаболеваемостьсмертностьПриоритетный национальный проект «Здоровье»Цель исследования - провести сравнительный анализ проектного и процессного управления в рамках Приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и Государственной программы «Развитие здравоохранения» на модели онкологической помощи. Материалы и методы В исследовании использованы данные официальной статистической информации, нормативных правовых актов, форм статистического наблюдения. Методы исследования - аналитический, статистический. Результаты исследования К 2008 г. сложилась неблагоприятная ситуация по показателям заболеваемости и смертности населения от онкологических заболеваний, поступало много жалоб граждан на недоступность высокотехнологичных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, низкую территориальную и экономическую доступность онкологической помощи. В частности, на рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) обращали внимание М. И. Давыдов и Е. М. Аксель [1], В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова [2], отмечая при этом, что статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости различных групп населения ЗНО и смертности от них являются основой для разработки региональных и общегосударственных противораковых программ. За 2000-2008 гг. заболеваемость населения новообразованиями выросла на 24,9% (с 3083,0 1 до 3851,3 случая на 100 тыс. населения), в том числе первичная заболеваемость - на 19,3% (с 848,7 до 1012,2 случая на 100 тыс. населения), переместившись с 15-го места на 12-е в структуре ведущих причин общей заболеваемости населения. С 2000 по 2005 г. общий коэффициент смертности от новообразований снизился (на 2%, с 204,7 до 200,6 случая на 100 тыс. населения). В 2006 г. начался его рост, и к 2008 г. показатель составил 203,8 случая на 100 тыс. населения. Динамика общего коэффициента смертности от ЗНО совпадает с динамикой общего коэффициента смертности от новообразований, при этом доля ЗНО в структуре смертности населения от новообразований последовательно снижается с 99,2% в 2003-2004 гг. до 98,5% в 2018 г. В 2017 г. в Германии эта доля составила 96,5%. В 2008 г. была поставлена задача в рамках ПНП «Здоровье», зарекомендовавшего себя в предыдущие 3 года в качестве эффективного инструмента проектного управления, принять неотложные меры по совершенствованию медицинской помощи при онкологических заболеваниях, в том числе с 2009 по 2012 гг. обеспечить: •увеличение доли больных ЗНО, у которых диагноз установлен на I-II стадиях заболевания, до 75%; •снижение общего коэффициента смертности населения от ЗНО до 190 на 100 тыс. населения. В рамках ПНП планировалось оснащение лечебно-диагностическим оборудованием 6 федеральных онкологических учреждений и 44 онкологических учреждений субъектов Российской Федерации. Планируемый объем финансирования составил 28,4 млрд руб., в том числе в 2009 г. - 6,3 млрд руб., в 2010 г. - 7,2 млрд руб., в 2011 г. - 7,8 млрд руб., в 2012 г. - 7,1 млрд руб. В ПНП приняли участие 55 медицинских организаций в 49 субъектах Российской Федерации, на эти цели было направлено 26,44 млрд руб., 93% от запланированных средств. Осуществлялись мероприятия по раннему выявлению онкологических заболеваний, проведению специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, систематизации учета и мониторинга онкологической заболеваемости и смертности. Первое снижение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, было достигнуто уже в 2010 г. по отношению к 2009 г., когда было отмечено его наибольшее пиковое значение. В результате реализации мероприятий проекта, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, повысилась ресурсоемкость онкологической помощи, доступность ряда методов диагностики и лечения онкологических заболеваний и проведение специализированного комбинированного противоопухолевого лечения. В 2009-2012 гг. доля ЗНО, выявленных на I-II стадии, увеличилась с 46% в 2008 г. до 50,5% в 2012 г., а общий коэффициент смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, снизился с 206,9 до 203,1 на 100 тыс. населения, т. е. на 1,9%. Таким образом, не были достигнуты целевые показатели по увеличению доли ЗНО, выявленных на I-II стадии заболевания, и по снижению смертности населения от ЗНО. Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» Правительству Российской Федерации было поручено к 2018 г. обеспечить снижение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, до 192,8 на 100 тыс. населения. С 2013 г. в рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» продолжены мероприятия, ориентированные на раннее выявление онкологических заболеваний, проведение специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, систематизацию учета и мониторинга онкологической заболеваемости и смертности. В рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения» на эти цели было израсходовано в 2013 г. 6,92 млрд руб., в 2014 г. 6,92 млрд руб., по данным кассового исполнения федерального бюджета. В реализацию мероприятий проекта было дополнительно включено 27 медицинских организаций в 30 субъектах Российской Федерации. Всего в период 2009-2014 гг. общий коэффициент заболеваемости населения новообразованиями, в том числе злокачественными, увеличился на 15% (с 3851,3 до 4430,5 случая на 100 тыс. населения), оставаясь 12-й ведущей причиной заболеваемости населения. К 2017 г. показатель увеличился на 10,5% (до 4895,9 случая на 100 тыс. населения) по отношению к уровню 2014 г., став 11-й ведущей причиной заболеваемости населения (за исключением осложнений беременности, родов и послеродового периода) 2. Всего в период 2009-2014 гг. в реализации программы приняли участие 82 медицинские организации в 79 субъектах Российской Федерации. Одногодичная летальность больных онкологическими заболеваниями снизилась с 29,2 до 24,8% (2012 г. - 26,1%, 2013 г. - 25,3%). На реализацию мероприятий по совершенствованию организации онкологической помощи населению из федерального бюджета направлено 40,28 млрд руб. 3. Мероприятиями проекта было охвачено 80,1 млн населения, что составляет 56% от общей численности населения. Было сохранено 2722 жизни, в расчете на сохранение одной жизни было израсходовано 5,5 млн руб. В период 2009-2017 гг. численность пациентов с ЗНО, состоящих на учете в медицинских организациях, увеличилась на 39,3% (с 2 607 223 человек в 2008 г. до 3 630 567 человек в 2017 г.), в том числе в 2009-2014 гг. на 26,2%, в расчете на 100 тыс. населения показатель увеличился на 34,5% (с 1837,3 до 2471,8), в том числе в 2009-2014 гг. - на 22,5% к уровню 2008 г. (рис. 1) 4. В 2009-2017 гг. число зарегистрированных случаев ЗНО, установленных впервые в жизни, увеличилось на 25,8% (с 490 734 в 2008 г. до 617 177 в 2017 г.), в том числе в 2009-2014 гг. на 15,5%. Общий коэффициент первичной заболеваемости населения ЗНО увеличился на 20% (с 345,8 до 420,3 на 100 тыс. населения), в том числе в 2009-2014 гг. на 15,5% (рис. 2). В 2009-2018 гг. последовательно снижалась доля пациентов, взятых на учет по поводу ЗНО, в общем числе пациентов, у которых выявлено ЗНО: показатель снизился с 93,4% в 2008 г. до 86,9% в 2018 г. (рис. 3). Несмотря на то что в 2009-2017 гг. обеспеченность населения компьютерными томографами увеличилась в 2,6 раза (с 5 до 13 аппаратов на 1 млн населения), магнитно-резонансными томографами в 2 раза (с 2,3 до 4,6 установки на 1 млн населения), ангиографическими установками в 2 раза (с 1,8 до 3,6 установки на 1 млн населения), уровень обеспеченности населения Российской Федерации современной медицинской техникой, по данным 2017 г., остается низким. Так, обеспеченность компьютерными томографами составляет 13 на 1 млн населения, что ниже показателя Японии в 7,8 раза (101,7), магнитно-резонансными томографами - 4,6 на 1 млн человек населения, что ниже показателя Германии в 5 раз (23). Обеспеченность линейными ускорителями в Российской Федерации составляет 1,3 установки на 1 млн населения, что в 4 раза ниже, чем в США (5,2), гамма-камерами 0,49 на 1 млн населения, что в 12,7 раза ниже, чем в США (6,2), гамма-(кибер-)ножами - 0,05 на 1 млн населения, что в 8 раз ниже, чем в США (0,4). При анализе оснащенности медицинских организаций оборудованием обращают на себя внимание резкие колебания числа гамма-камер. Так, за 2012 г. их число увеличилось на 24 единицы, а к 2016 г. уменьшилось на 34. Общий коэффициент смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, остается на 2-м месте в структуре причин смертности населения, снизившись всего на 1,6% (с 203,8 в 2008 г. до 200,6 на 100 тыс. населения) в 2017 г., а в 2018 г. показатель увеличился до 203. Таким образом, отмечается нестабильность динамики данного показателя с периодами подъема и снижения. Анализ динамики общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе от ЗНО, и стандартизованного по возрасту коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе ЗНО, в Российской Федерации выявил, что значение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, в Российской Федерации в 2017 г. было ниже на 7,5%, чем в Германии, на 60% ниже, чем в Саксонии, на 19,7% ниже, чем в Англии и Уэльсе в 2015 г. (рис. 4). Значение стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, с 1990 г. устойчиво снижается. По данным Росстата, этот показатель за 1990-2017 гг. снизился среди мужского населения на 27,2% (с 318,6 до 231,9 случая на 100 тыс. населения), среди женского - на 16,5% (с 142,8 до 119,2 случая на 100 тыс. населения). Вместе с тем значение стандартизованного по возрасту показателя смертности населения от ЗНО в Российской Федерации было выше, чем в Германии, в 2016 г. на 6,7% (рис. 5). Следует отметить, что в структуре общего коэффициента смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 85,9% составляет смертность от этой причины населения в возрасте 55 лет и старше. Кроме того, особенностью смертности населения от ЗНО в Российской Федерации является увеличение доли лиц, умерших от ЗНО и не состоявших на учете в онкологическом учреждении. В 2008-2018 гг. их число увеличилось на 84,6% (с 15 794 до 29 152 человек), а их доля в общем числе умерших от ЗНО увеличилась с 5,8 до 10,7%. Одной из причин этого может быть снижение доступности онкологической помощи (рис. 6). Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 поставлена задача снизить на 7,5% общий коэффициент смертности населения от новообразований, включая злокачественные, с 200,6 случая на 100 тыс. населения в 2017 г. до 185 в 2024 г. С 1 октября 2018 г. реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» Национального проекта «Здравоохранение» (рис. 7) 5. Заключение Реализация мероприятий федерального проекта должна, по нашим расчетам, обеспечить сохранение дополнительно 21 882 жизней больных ЗНО с учетом среднего прогноза численности населения России к 2024 г. На одну сохраненную жизнь планируется израсходовать 43,8 млн руб. Вместе с тем исследователи отмечают, что в качестве индикатора вновь выбран «грубый» показатель смертности, который трудно снизить в условиях постарения населения [3]. Анализируя эффективность различных методов управления, можно констатировать, что проектный метод является эффективным инструментом повышения доступности и качества медицинской помощи. Меры по развитию онкологической медицинской помощи в рамках ПНП «Здоровье» даже на таком ограниченном промежутке времени в условиях ограниченных ресурсов позволили сформировать точки роста для ее развития. В этой парадигме выбор целевых показателей является одним из условий результативности принимаемых мер. На данном этапе с учетом сложившейся практики формирования статистических данных общий коэффициент смертности населения целесообразно анализировать в совокупности со стандартизованными по возрасту коэффициентами смертности населения прежде всего от основных неинфекционных заболеваний, в которых нивелируется влияние возрастной структуры населения, что позволяет разрабатывать более адресные меры. Важнейшим фактором успешности мер по снижению смертности от ЗНО является повышение мотивированности граждан к сохранению собственного здоровья и медицинских работников к раннему выявлению ЗНО, в том числе в старшей возрастной группе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2005 г. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2007;18(2):52-89.2.Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий»; 2009.3.Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.