Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot24310.32687/0869-866X-2020-28-1-64-67Научная статьяОсобенности современного течения инфекционного эндокардита в кардиохирургическом стационареГрязновД. В.-КовалевС. А.-ЖдановА. И.-ФурсоваЕ. А.Fursova_elena_76@mail.ruФГБOУ ВО «Воронежский государственный университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РоссииБУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1»15122020281646706042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020Для оценки современных тенденций в эпидемиологии и подходах к хирургической коррекции инфекционного эндокардита изучены демографические и клинические данные 520 пациентов, пролеченных в период 2005-2017 гг., по сравнению с 1993-2004 гг. Выявлено увеличение абсолютного число больных, их среднего возраста и количества пациенток женского пола, уменьшилась встречаемость раннего протезного эндокардита и снизилась госпитальная летальность. Отмечены рост числа неотложных вмешательств, более частое выполнение клапаносохраняющих операций, увеличение количества вмешательств при перивальвулярных поражениях, более частое использование биопротезов.infectious endocarditissurgical treatmentdevelopment trendsинфекционный эндокардитхирургическое лечениетенденции развитияВведение Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной на протяжении многих десятков лет. В разные временные отрезки на первый план выступали проблемы диагностики, атипичной клинической картины, эффективной терапии и своевременной профилактики [1-9]. Первое описание пациентов, погибших от ИЭ в 1646 г., принадлежит А. Riviere. Термин «эндокардит» был введен в 1834 г. F. Buyo. Клапанные вегетации впервые описал в 1846 г. R. Wirchow. В 1872 г. S. Winge и H. Heiberg доказали микробную этиологию эндокардита. В 1885 г. W. Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические особенности этого заболевания. До появления антибиотиков большинство пациентов умирали от неконтролируемой инфекции. Применение сульфаниламидов в 1937 г. привело к излечению 15% больных. Революцией в лечении ИЭ стало внедрение пенициллина в 1940 г. Henry Dawson. В 1944 г. A. Loewe впервые применил внутривенное введение пенициллина, добившись 100% выздоровления 7 пациентов с ИЭ [7-14]. В настоящее время около 80% пациентов может быть успешно излечено с помощью антибиотикотерапии, но у 20% лекарственное лечение все-таки оказывается безуспешным, так как основной причиной летального исхода становится сердечная недостаточность вследствие пороков клапанов сердца. Поэтому следующей вехой в лечении ИЭ стало применение хирургического метода. В 1962 г. N. Кау очистил от вегетаций трехстворчатый клапан. В 1963 г. D. Wallace осуществил первое успешное протезирование аортального клапана в неактивную фазу заболевания. В 1965 г. проведено митральное протезирование больному с активным инфекционным процессом. В дальнейшем хирургическое лечение получило широкое распространение во всем мире [7-13]. Более двух столетий проблема ИЭ не теряет актуальности и привлекает внимание специалистов разных профилей: кардиологов, терапевтов и кардиохирургов. Актуальность изучения ИЭ обусловлена рядом причин: •за последние 40 лет, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ИЭ, при сохраняющемся неблагоприятном прогнозе не отмечено снижения ни частоты встречаемости, ни смертности; •в процессе оказания медицинской помощи при ИЭ требуется междисциплинарный подход с участием терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов, микробиологов, неврологов, рентгенологов, учитывая неоднородность проявлений и осложнений данного заболевания; •отсутствие рандомизированных испытаний и небольшое количество метаанализов затрудняют выработку единой тактики в ведении пациентов с ИЭ. Практические рекомендации и Консенсусные экспертные документы, отражающие единое мнение экспертов по проблеме ИЭ, предлагают наилучшую лечебно-диагностическую тактику ведения пациента, принимая во внимание как влияние на исход, так и соотношение риск/польза различных диагностических и лечебных методик [1-6, 11-14]. Материалы и методы В данное исследование включено 520 пациентов (345 мужчин и 175 женщин) с диагнозом ИЭ, леченных в Воронежском кардиохирургическом центре с 1993 по 2017 г. В исследование были включены все случаи лево- и правостороннего ИЭ нативных клапанов и все случаи протезного ИЭ (10,4% всех пациентов). 85% больных были подвергнуты хирургическому лечению. Всем больным проведены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения. Были выделены две группы по временным интервалам: 1-я группа - 1993-2004 гг. (n=150), 2-я - 2005-2017 гг. (n=370). Исследование проводили по следующим признакам: возраст и пол пациентов, формы локализации ИЭ, функциональный класс (ФК) недостаточности кровообращения NYHA, данные микробиологического исследования крови, типы хирургических вмешательств, показатели госпитальной летальности. Математический анализ полученных данных проводили с помощью пакета Statistica версии 10.0. Проверка нулевой гипотезы осуществлялась с помощью критерия Фишера. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты исследования Доля пациентов с ИЭ среди всех оперированных в 1-й группе составила 16% (n=24), во 2-й группе - 17% (n=63). Во 2-й группе наблюдения отмечалось увеличение среднего возраста пациентов, по сравнению с 1-й группой (41,7±11,4 и 49,6±13,8 года соответственно). Выявленные различия были статистически достоверны (p=0,0033). Установленные различия обусловлены тем, что во 2-й группе преобладали пациенты, которым требовалось оперативное вмешательство после осложнения течения ревматических и дегенеративных пороков сердца. Динамика численности мужчин в 1-й и 2-й группах не претерпевала достоверных изменений, в то время как количество женщин во 2-й группе достоверно увеличивалось по сравнению с 1-й группой (32,16% против 21%; p=0,0027). По нашему мнению, это связано с увеличением абсолютного количества женщин в старшей возрастной группе популяции, а также с увеличением обращений пациенток за специализированной помощью. Увеличение абсолютного значения выявления ИЭ во 2-й группе по сравнению с 1-й связано с более высокой обращаемостью за медицинской помощью на фоне внедрения целевых программ здравоохранения по оказанию помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы в течение последнего десятилетия. Статистически значимых различий по признакам форм, локализаций и разновидностей ИЭ между группами не выявлено (p=0,089). Сравнение распределения больных в изучаемых группах по критериям ФК I-IV не позволило выявить достоверных различий между группами (p=0,081). ИЭ правых камер (ПК) сердца был диагностирован в 15,3% случаев в первом периоде и в 18,1% случаев во втором периоде. Хирургическое вмешательство при этом проводили в случаях тяжелой легочной недостаточности на фоне выраженных рецидивирующих пневмоний, а также при неэффективности антибиотикотерапии. Встречаемость потребителей инъекционных наркотиков среди всех пациентов с ИЭ при сравнении двух временных групп существенно не увеличилась (p=0,064). Общее количество протезного ИЭ достоверно не различалось при сравнении групп (20 и 25 случаев; p=0,072). Достоверные различия установлены в частоте встречаемости раннего протезного ИЭ: между 1-й и 2-й группами установлено снижение данного показателя с 8 случаев до 3 (p=0,024). Полученную динамику мы связываем с улучшением качества послеоперационной терапии в последнее десятилетие. Достоверных различий в процентном соотношении пациентов с различными функциональными классами между двумя периодами наблюдения не установлено (ФК I - p=0,077; ФК II - p=0,071; ФК III - p=0,082 и ФК IV - p=0,075). При рассмотрении результатов посевов крови в группах среди возбудителей ИЭ отмечено относительное преобладание золотистого стафилококка, на втором месте - стрептококки и энтерококки. Несмотря на видимые снижение встречаемости золотистого стафилококка и рост высеваемости энтерококков во второй временной группе, статистической значимости этих изменений не выявлено (p=0,065). Достоверных различий между значениями долей хирургических пациентов в двух исследованных временных интервалах также не выявлено (p=0,082). Во 2-й группе зарегистрировано значимое увеличение доли неотложных операций. Это связано с улучшением организации медицинской помощи в стационаре таким пациентам в последние 10 лет. При долевом сравнении хирургических вмешательств по типам установлено преобладание реконструкций митрального клапана (МК) во 2-й группе (p=0,0042). Общее количество изолированных реконструктивных (клапаносохраняющих) вмешательств на МК, трикуспидальном (ТК) и аортальном (АК) клапанах в 1-й временной группе составило всего 6, в то время как во 2-й - 58 (p=0,00072). Методики реконструкции клапанов включали: вегетэктомию, резекцию створок с шовной пластикой, резекция створки с транслокацией хорд, резекция створки с пластикой дефекта аутоперикардом, резекцию створки со слайдинг-пластикой, многокомпонентную резекцию створок с их пластикой и протезированием хорд. Большинство вмешательств на МК сопровождались аннулопротезированием, в том числе в случаях незначительной аннулодилатации. Большинство вмешательств на ТК сопровождались шовной аннулопластикой. Во 2-й группе отмечено достоверное увеличение вмешательств по поводу перивальвулярных поражений. Во 2-й группе достоверно увеличился процент использования биологических клапанных протезов с одновременным уменьшением доли применения механических искусственных клапанов сердца (p=0,0077). Анализ показателей летальности выявил, что в период 2005-2017 гг. общая госпитальная летальность достоверно снизилась по сравнению с предыдущим временным интервалом (p=0,018) без достоверного снижения хирургической летальности (p=0,112). На наш взгляд, это связано с ростом хирургической активности на фоне более четкого отбора пациентов для оперативного лечения. Заключение Согласно данным, полученным в ходе исследования, зарегистрирован рост абсолютного числа больных. Отмечено увеличение среднего возраста пациентов с преобладанием женского пола. Выявлено снижение частоты возникновения раннего протезного эндокардита с ростом числа неотложных вмешательств, с проведением клапаносохраняющих операций и одновременным снижением госпитальной летальности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.ACC/AHA 2008 Guideline Updates on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulationю J. Heart. Valve Dis. 2008;118:887-96.2.Polewczyk A., Janion M., Podlaski R., Kutarski A. Clinical manifestation of leaddependent infective endocarditis: analysis of 414 cases. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2014;33:1601-8.3.Ruotsalaine E. Clinical manifestations and outcome in Staphylococcus aureus endocarditis among injection drug users and nonaddicts: a prospective study of 74 patients. Int. Emerg. Med. 2010;5(4):355-7. ·4.Habib G. Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur. Hear J. 2015;36(44):3075-128.5.Habib G. Managment of infective endocarditis. Heart. 2006;92:124-30.6.Pant S. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve re-placement in the United States from 2000 to 2011. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65:2070-6.7.Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева; 2014.8.Бокерия Л. А. Гендерные и клинико-социальные особенности инфекционного эндокардита у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии. 2012;(6):15-20.9.Идов Э. М. Эволюция клинического течения и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита. М.; 2007.10.Поляков В. П. Инфекционный эндокардит: современное состояние проблемы. Самара: Содружество; 2007.11.Рекомендации Американской ассоциации сердца по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. M.; 2015.12.Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты: руководство. М.: ГЭОТАР-Мед; 2012.13.Шевченко Ю. Л. Гнойно-септическая кардиохирургия. В кн.: Савельев В. С. (ред.). 50 лекций по хирургии. М.: Media Medica; 2003.14.Данилов А. И. Этиология инфекционного эндокардита в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015;17(1):4-10.