Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot23210.32687/0869-866X-2020-28-1-5-11Научная статьяРОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ТЕНДЕНЦИЙ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯАлександроваО. Ю.-СмбатянС. М.smbsiran@mail.ruВасильеваТ. П.-КостанянА. А.-СтасевичН. Ю.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского1512202028151106042021Copyright © 2020, АО "Шико"2020Снижение уровня демографической безопасности является глобальной социально-экономической тенденцией как в развитых, так и в развивающихся экономиках. В таких обстоятельствах возникает острая необходимость совершенствования государственной политики, в частности в здравоохранении. Вследствие этого ключевой целью данной работы стала оценка роли современных демографических тенденций в совершенствовании государственной социально-экономической политики в сфере здравоохранения. В исследовании охарактеризована роль демографии в ходе разработки государственной стратегии в сфере здравоохранения, а также оценены текущие мировые демографические тенденции, что позволило сформулировать потенциальные барьеры и препятствия в достижении устойчивого уровня демографической безопасности. В заключительной части исследования выявлены характерные особенности современных демографических тенденций в России, на основании чего сформулированы возможные пути совершенствования государственной политики в сфере ее здравоохранения на основе выявленных проблем в демографическом развитии страны. В рамках исследования был применен междисциплинарный анализ в области теории и практики демографии здоровья как нового научного направления, а также методы системного и экономического анализа. Важнейший результат проведенного исследования - выявленная необходимость оценки взаимосвязи современной демографической ситуации в стране с экономической эффективностью и социально-экономическими последствиями для общества в целом, в связи с чем актуализируются поиск и разработка актуальных социально-экономических показателей качества жизни в рамках направления демографии здоровья.demographic policydemography of healthpopulation agingdemographic burdenpublic health policyдемографическая политикадемография здоровьястарение населениядемографическая нагрузкагосударственная политика в сфере здравоохраненияВведение Одним из важнейших элементов социально-экономической политики государства в долгосрочной перспективе является демографическая политика, преследующая глобальные цели оптимизации воспроизводственных и миграционных процессов посредством улучшения качественных и количественных показателей состояния населения [1]. Поддержание устойчивого демографического развития требует определения долгосрочных целей и выработки стратегий, поскольку выявление и совершенствование демографических процессов требуют продолжительного времени [2, 3]. На современном этапе развития демография представляет собой междисциплинарную науку, основанную на значительной теоретической базе с применением характерных методов исследования [4, 5]. Составными частями демографии в числе прочих выступают социология, статистика, антропология, экономика и здравоохранение [6]. Демография как междисциплинарная наука является предметом изучения обширного пласта научных исследований отечественных и зарубежных авторов. Тем не менее некоторые ее аспекты, в частности взаимосвязь демографии с государственной политикой в сфере здравоохранения, на текущей момент претерпевают существенные изменения в силу меняющихся демографических тенденций и требуют более детального изучения, что определило новизну и значимость данного исследования. Обозначенные изменения текущих демографических тенденций предопределили основу взаимовлияния демографии и государственной политики в сфере здравоохранения и привели к появлению и развитию нового научного направления - демографии здоровья, или медицинской демографии [7, 8]. В связи с этим целью данного исследования является оценка роли современных демографических тенденций в совершенствовании государственной социально-экономической политики в сфере здравоохранения. Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи: охарактеризовать роль демографии в процессе выработки политики в сфере здравоохранения, оценить современные мировые демографические тенденции и связанные с ними потенциальные проблемы для разработки устойчивой социально-экономической политики, выявить особенности современных демографических тенденций в России, представить возможные пути совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения в России на основе выявленных проблемных препятствий в демографическом развитии страны. Материалы и методы Научные позиции по исследуемой проблематике сформированы на основе изучения теоретических и эмпирических публикаций в российских и международных цитируемых базах данных и представляют собой междисциплинарный анализ в области теории и практики демографии здоровья. Для обоснования положений и аргументации выводов в ходе исследования были использованы логико-исторический метод, метод системного анализа, методы экономического анализа, другие методы анализа и обработки информации. Результаты исследования Взаимосвязь демографии и государственной политики в сфере здравоохранения прослеживается на каждом из трех основных этапов разработки этой политики: выявление ключевых проблем в сфере заболеваемости населения, разработка системы здравоохранения, направленной на решение выявленных проблем, определение роли государства в системе оказания медицинских услуг [9, 10]. Демография играет чрезвычайно важную роль на первом из указанных этапов, поскольку предоставляет анализ качественных и количественных изменений в населении, определяющих необходимость изменений в государственной политике. На втором этапе демографический анализ может быть использован для оценки среднесрочных и долгосрочных программ развития здравоохранения и их влияние на состояние здоровья и качество жизни населения. Важнейшей мировой проблемой демографии здоровья выступает старение населения [11-14]. По данным Организации Объединенных Наций (ООН), доля мирового населения в возрасте старше 65 лет выросла с 6,2% в 1990 г. до 8,3% в 2015 г. [15]. На первый взгляд, рост может казаться не таким существенным, но он представляет собой среднее значение данного показателя в мире. В развитых экономиках (страны Европы, Северной Америки, Австралия, Япония) в 1990 г. доля пожилого населения составляла 12,5% и за последующие 25 лет увеличилась и составила 17,5%. По экспертным прогнозам, в развитых странах показатель достигнет критического значения 25% к 2040 г. (рис. 1) [15]. ps202001.4el00001.jpg Реализация предполагаемых оценок роста доли пожилого от общей его численности населения в мире приведет к полнейшему социально-экономическому дисбалансу в системе пенсионного обеспечения и поддержки пожилого населения. Для оценки такой негативной демографической тенденции достаточно рассмотреть опыт современной Японии [16], где доля пожилого населения на сегодняшний день составляет 26,6% [17]. Демографическая нагрузка на 100 человек трудоспособного населения (от 18 до 64 лет) составляет 45 человек в возрасте 65 лет и старше (табл. 1) [18]. В 2012 г. для количественной оценки устойчивости пенсионной системы в связи с проблемами старения населения был разработан глобальный пенсионный индекс (Global Retirement Index - GRI), разработчиками которого стали Natixis Investment Managers и CoreData Research. Индекс отражает факторы, обеспечивающие безопасность пенсионной системы, и выступает сравнительным инструментом для разных стран в сфере пенсионного обеспечения. В индекс включены 18 показателей, сгруппированных в 4 тематических субиндекса. Эмпирическая база данных для расчета индекса представляет собой статистическую информацию, публикуемую рядом международных организаций и научных сообществ. Индекс GRI включает следующие показатели и субиндексы: •Материальные средства для комфортной жизни на пенсии [19]: -равенство доходов; -доход на душу населения; -уровень безработицы. •Доступность финансовых услуг, направленных на увеличение среднего дохода населения и максимизацию индивидуального дохода [20]: -демографическая нагрузка на трудоспособное население пожилым населением; -доля невыплаченных/просроченных кредитов; -уровень инфляции; -процентные ставки; -налоговое бремя; -авторитет власти; -величина государственного долга. •Доступность качественных медицинских услуг: -продолжительность жизни; -расходы на здравоохранение на душу населения; -расходы на здравоохранения вне страховой системы. •Качество жизни и состояние окружающей среды [21]: -уровень счастья; -качество воздуха; -качество воды и уровень гигиены; -биоразнообразие и состояние среды обитания; -факторы окружающей среды. ps202001.4el00003.jpg Оценка стран по индексу GRI проводится ежегодно, представленные в данной работе результаты за 2018 г. являются шестой волной проводимых исследований. Сравнение проводится по 43 странам, в числе которых развитые страны по классификации Международного валютного фонда (все страны G7, страны еврозоны, ряд других стран), страны Организации экономического сотрудничества и развития и страны BRIC (Бразилия, Россия, Индия, Китай). Топ-10 стран по показателям индекса GRI в 2018 г. представлены в табл. 2 [22]. Десятка лучших стран продемонстрировала высокие показатели по всем 4 субиндексам, а также более высокие показатели по субиндексу «Качество жизни и состояние окружающей среды», но даже здесь наблюдаются относительно низкие показатели по субиндексу «Доступность финансовых услуг, направленных на увеличение среднего дохода населения и максимизацию индивидуального дохода». По субиндексу «Доступность качественных медицинских слуг» наивысшее значение показала Норвегия. В Швейцарии наивысшие показатели по всем четырем субиндексам, а в Норвегии и Канаде - по трем из четырех субиндексов. Австралия - единственная страна из топ-10, которая продемонстрировала наивысшие показатели только по одному из четырех субиндексов. Показатели субиндексов по странам топ-10 представлены в табл. 3 [22]. Замыкают рейтинг стран по индексу GRI Россия, Турция, Китай, Греция, Бразилия и Индия, т. е. страны BRIC, которые демонстрируют относительно более низкие показатели по индексу GRI по сравнению с развитыми экономиками (рис. 2) [22]. Тем не менее по некоторым позициям в странах BRIC наблюдаются более высокие показатели по сравнению с лидерами общего рейтинга. Во-первых, это показатель демографической нагрузки на трудоспособное население пожилым населением: Индия, Китай и Бразилия находятся в топ-5 по данному показателю, а Россия занимает 11-е место. Стабильно высокие значения данного показателя в этих странах позволяют приблизить их к развитому миру с точки зрения финансовой оценки индекса GRI. Во-вторых, по показателю налогового бремени Индия и Китай находятся на 1-м и 4-м местах соответственно, а Россия является лидером среди стран BRIC по показателю величины государственного долга [22]. Каковы же особенности демографической ситуации в России и какое влияние они способны оказать на разработку государственной политики в сфере здравоохранения? Во-первых, наблюдается коренная перестройка возрастной пирамиды населения [23]. В результате так называемого демографического перехода произошло смещение равновесия высоких показателей рождаемости и смертности к равновесию низких показателей рождаемости и смертности, что меняет соотношение верхней и нижней частей возрастной пирамиды [24]. При этом необходимо отметить, что доля населения средней возрастной группы (трудоспособного) остается практически неизменной на фоне увеличения доли пожилого населения и снижения доли детей. Это приводит к перераспределению нагрузки на трудоспособное население - растет нагрузка пожилым населением и снижается нагрузка детьми (рис. 3, 4) [23]. Второй ключевой особенностью демографической ситуации в России является отрицательный естественный прирост населения, который с 2018 г. перестает компенсироваться итоговым сальдо внешней миграции (рис. 5) [25]. Данные, представленные на рис. 5, позволяют отметить, что отрицательный естественный прирост начал компенсироваться положительным миграционным приростом в 1993 г., эта тенденция сохранялась до 2017 г., когда отрицательный естественный прирост начал превышать сальдо внешней миграции. Обсуждение Реализация предполагаемых оценок роста доли пожилого населения в мире приведет к полнейшему социально-экономическому дисбалансу в системе пенсионного обеспечения и поддержки пожилого населения. Государственная политика имеет ограниченное число инструментов для смягчения воздействия старения населения на пенсионную систему [26], среди которых наиболее часто используемыми являются повышение пенсионного возраста, снижение пенсионных выплат, увеличение трудоспособного населения за счет миграции. Безусловно, ни одна из этих мер не является популярной среди населения и вызывает существенное недовольство. GRI, который, на наш взгляд, является одним из наиболее всеобъемлющих и эффективных показателей оценки демографической нагрузки пожилым населением в разработке социально-экономической государственной политики, свидетельствует о существенном отставании стран BRIC, в частности России, от стран Европейского союза, США и Японии. Одним из объясняющих факторов снижения уровня демографической безопасности является сочетание негативных качественных (продолжительность жизни) и количественных (показатели рождаемости и смертности) показателей состояния населения. Таким образом, снижение численности населения и ухудшение качества жизни вследствие различных факторов, в том числе заболеваемости населения [27], привело к снижению уровня демографической безопасности и качества общественного здоровья, что в значительной мере актуализирует исследования по оценке продолжительности и качества жизни как предмета демографии здоровья. Указанная проблема вышла на первый план среди национальных стратегических целей. Так, Указом Президента РФ от 07.05.2018 г. в качестве первых двух национальных целей вынесены рост численности населения и увеличение продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г. (к 2030 г. - до 80 лет) 1. Заключение Выявленная тесная взаимосвязь демографии и эффективности государственной политики в сфере здравоохранения свидетельствует о существенной роли оценки текущих демографических тенденций в разработке и совершенствовании основных стратегических направлений этой политики. Для целей повышения эффективности государственной политики в сфере здравоохранения и глубинного понимания происходящей в России трансформации структуры населения и возможных последствий этого явления необходимо не только принимать во внимание стандартные количественные демографические показатели (уровень рождаемости, смертности, заболеваемости и пр.), но и анализировать причины качественных изменений и составные элементы этих изменений [28, 29]. В связи с этим дальнейшим направлением исследования станет оценка взаимосвязи современной демографической ситуации в стране, связанной с заболеваемостью и смертностью населения, с экономической эффективностью и социально-экономическими последствиями для общества в целом [30]. Безусловно, такой показатель комплексной оценки качества жизни населения должен стать сравнительным инструментом для межстранового бенчмаркинга эффективности системы здравоохранения как элемента государственной социальной политики. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Bloom D., Canning D. Public health: the health and wealth of nations. Science. 2000;287:1207-9.2.Aksoy Y., Basso H., Smith R., Grasl T. Demographic Structure and Macroeconomic Trends. Am. Econ. J. Macroecon. 2019;11(1):193-222.3.Cervellati M., Sunde U., Zimmermann K. Demographic dynamics and long-run development: insights for the secular stagnation debate. J. Populat. Econ. 2017;30(2):401-32.4.Greenhalgh S. Making Demography Astonishing: Lessons in the Politics of Population Science. Demography. 2018;55(2):721-31.5.Weber I., State B. Digital Demography: Proceedings of the 26th International Conference on World Web Companion. 2017 April 3-7; Perth, Australia.6.Lee R., Mason A. What is the demographic dividend? Fin. Develop. 2006;26:16-7.7.Pol L., Thomas R. The Demography of Health and Health Care. New York: Kluwer Academic/Plenum Publisher; 2001.8.Nam C. The progress of demography as a scientific discipline. Demography. 1979;16:485-92.9.Carbonaro G., Leanza E., McCann P., Medda F. Demographic decline, population aging and modern financial approaches to urban policy. Int. Region. Sci. Rev. 2018;41(2):210-32.10.Burton D. Demographic Research: The Big Picture in Research. Art Educat. 2018;72(1):46-9.11.Lloyd-Sherlock P. Population ageing in developed and developing regions: implications for health policy. Soc. Sci. Med. 2000;51:887-95.12.Robine J., Michel J., Herrmann F. Who will care for the oldest people in our ageing society. Brit. Med. J. 2007;334:570-1.13.Wan H., et al. An Aging World: 2015. United States Census Bureau. 2016. Available at: www.census.gov/library/publications/2016/demo/P95-16-1.html14.Kanasi E., Ayilavarapu S., Jones J. The aging population: demographics and the biology of aging. Periodontology 2000. 2016;72(1):13-8.15.World Population Prospects: The 2017 Revision. Available at: https://esa.un.org/unpd/wpp/Publications/Files/WPP2017_KeyFindings.pdf16.Ishikawa Y., Marui A., Kaneko S., Kamiyama Y., Aizawa N. Self-reported sleep, demographics and health in seniors in Mibu, Japan. Innovat. Aging. 2017;1(1):562-3.17.Population ages 65 and above (% of total). World Bank WDI. Available at: https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS?view=chart18.Age Dependency Ratio, Old (% of Working-age Population). World Bank WDI. Available at: https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.DPND.OL19.Gray A. This Is How Much Debt Your Country Has per Person. World Economic Forum. October 04, 2017. Available at: https://www.weforum.org/agenda/2017/10/this-is-how-much-debt-your-country-has per-person20.Nishimura Y., Oikawa M., Motegi H. What explains the difference in the effect of retirement on health? Evidence from global aging data. J. Econ. Surv. 2018;32(3):792-847.21.Bernstein A. Disaster on the Horizon: The Price Effect of Sea Level Rise. J. Financ. Econ. Available at: https://ssrn.com/abstract= 307384222.Global Retirement Index 2018. Available at: https://www.im.natixis. com/us/research/2018-global-retirement-index23.Вишневский А. Г. Пенсионная реформа: на пересечении экономического и демографического. В кн.: Материалы XIV апрельской международной конференции по проблемам развития экономики и общества. М.; 2014. C. 207-17.24.Зудин А. Б. Современное состояние российского здравоохранения и предпосылки его реформирования: Монография. М.: ИИЦ «АТиСО»; 2016.25.Демографический ежегодник России. 2017. Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B1716/Main.htm26.Bogaert K., Castrucci B., Gould E., Sellers K., Leider J. Changes in the State Governmental Public Health Workforce. J. Publ. Health Manag. Pract. 2019;25:S58-S66.27.Зудин А. Б. Изменения системы здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017;(2):30-3.28.Уйба В. В. Экономические методы управления в здравоохранении. Новосибирск: ООО «Альфа-Ресурс»; 2012.29.Ершов Е. В. Общественное здоровье как объект изучения социологии. Контроль над табаком и общественное здоровье в Восточной Европе. 2013;(1):52-3.30.Ермаков С. П. Прогноз потерь лет здоровой жизни населения РФ. М.: Palmarium Academic Publishing; 2013.