Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot22010.32687/0869-866X-2019-27-6-1049-1052Научная статьяОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА, ОБУСЛОВЛЕННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙКоваленкоИ. Б.-ЧефрановаЖ. Ю.-ПолянскийВ. Д.slaer@inbox.ruЗуеваН. С.-ЛыковЮ. А.-ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»151220192761049105206042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019В статье проведен анализ результатов лечения пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Место эндоваскулярных технологий в лечении острого нарушения мозгового кровообращения до конца не определено. В работе проведен ретроспективный анализ лечения 171 пациента с атеросклеротическим подтипом ишемического инсульта. Все пациенты были разделены на две группы: пациентам 1-й группы (n=83) консервативная терапия дополнялась эндоваскулярным вмешательством в острейшем или остром периоде ишемического инсульта; пациенты 2-й группы (n=88) получали только консервативную терапию. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям. Исследовались факторы риска развития инсульта: ишемическая болезнь сердца, требующая хирургического вмешательства, гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, ишемический инсульт в анамнезе, нарушение ритма сердца, сахарный диабет. Все пациенты имели более одного фактора риска. Проведен анализ непосредственных результатов: летальность, инвалидизация, степень неврологического дефицита, частота возникновения геморрагического пропитывания и геморрагической трансформации. Отдаленные результаты проанализированы у 54 человек: 32 пациента из 1-й группы и 22 пациента из 2-й группы. Качество жизни оценивалось с помощью неспецифического опросника SF-36, в котором 36 пунктов сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Степень инвалидизации оценивали по модифицированной шкале Рэнкин, для оценки качества жизни применяли опросник SF-36, выживаемость оценивали по шкале Каплана-Майера. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0.ICAischemic strokeICAcarotid stentquality of lifeишемический инсультстентирование сонных артерийкачество жизниВведение Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 450 тыс. инсультов, среди которых до 80% составляет ишемический инсульт [1-3]. В 2016 г. в Белгородской области зарегистрировано 3540 ишемических инсультов (ИИ) [4, 5]. Инвалидизация после перенесенного ИИ достигает 80%, а полная потеря работоспособности - 10% [6-7]. Летальность от церебральных инфарктов достигает 39%. При этом острейший период ИИ, длящийся до 5-7 сут, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью. В первые сутки заболевания умирают 21,74% больных от числа погибших за год. Среди лиц, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), вероятность возникновения повторного события в 15 раз превышает таковую в целом в популяции [8-13]. В последнее десятилетие широкое распространение получили методики эндоваскулярного лечения пациентов с ИИ, демонстрирующие высокие показатели эффективности [14]. На данный момент арсенал рентгенохирургических методов для лечения ИИ включает селективный тромболизис, баллонную ангиопластику и/или стентирование, механическую и аспирационную тромбэктомию. В зависимости от степени протяженности и локализации поражения брахиоцефальных артерий применимы данные методы и их комбинации. Оценка эффективности лечения пациента с ИИ невозможна без изучения отдаленных результатов, таких как качество жизни и выживаемость. При оценке качества жизни основными критериями являются физические, психологические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда. При заболеваниях, приводящих к ограничениям нормальной жизни человека, качество жизни имеет особое значение. ИИ является одним из таких заболеваний. Материалы и методы В статье представлен анализ отдаленных результатов консервативного и эндоваскулярного лечения пациентов с ИИ, обусловленным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Степень инвалидизации оценивали по модифицированной шкале Рэнкин, для оценки качества жизни применяли опросник SF-36, выживаемость оценивали по шкале Каплана-Майера. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Проведено ретроспективное исследование результатов лечения из 171 истории болезни пациентов с мерцающей симптоматикой, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа. У всех пациентов был острый или острейший период атеротромботического подтипа ИИ. Все пациенты получали базисную и нейропротективную терапию ИИ, согласно стандарту оказания медицинской помощи. В исследуемую группу вошли 83 пациента, у которых базисная терапия была дополнена эндоваскулярным вмешательством - стентированием сонных артерий. Контрольную (2-ю) группу составили 88 пациентов. В контрольной группе эндоваскулярное лечение не выполнялось ввиду невозможности проведения. Базисная терапия проводилась минимум через 48 ч от момента поступления пациента в стационар, независимо от тяжести состояния пациента при поступлении. В 1-й группе мужчин было 69 (83%), женщин 14 (17%), 2-ю группу составили 68 (77%) мужчин и 20 (23%) женщин. В 1-й группе возрастной диапазон составил 30-76 лет, средний возраст - 58,8±9,4 года. Во 2-й группе возраст колебался от 38 до 83 лет, средний возраст - 2,7±9,6 года. Результаты исследования ps201906.4e00083.jpg Проведен анализ факторов риска: ишемическая болезнь сердца (ИБС), требующая хирургического вмешательства, гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, ИИ в анамнезе, нарушение ритма сердца, сахарный диабет. Чаще всего у пациентов обеих групп встречались гипертоническая болезнь и гиперхолестеринемия. Все пациенты исследуемой и контрольной групп имели более одного фактора риска (табл. 1). Среднее значение по шкале NIHSS при поступлении пациентов 1-й группы составило 10,9±6,4, 2-й группы - 6,7±4,1. Различия между группами исследовались по критерию Вилкоксона. Статистическая значимость подтверждена при уровне значимости p0,05. В 1-й группе геморрагическая трансформация была у 10 (12%) пациентов, во 2-й группе геморрагических трансформаций не было. В 1-й группе умерло 6 пациентов, во 2-й - 11, летальность составила 7,2 и 12,5% соответственно (p0,05). Причиной смерти всех пациентов были отек и дислокация головного мозга, у 3 больных в 1-й группе последние сочетались с геморрагической трансформацией. Неврологический статус пациентов оценивали при выписке из стационара. В 1-й группе количество баллов по шкале NIHSS варьировало от 0 до 15, среднее значение составило 3,64±3,9. Во 2-й группе количество баллов по шкале NIHSS варьировало от 0 до 22, среднее значение составило 5±6,1. Разница между значениями достоверна (p0,05). Отдаленные результаты проанализированы у 32 пациентов 1-й группы и у 22 пациентов 2-й группы. В 1-й группе максимальный срок наблюдения составил 106 мес, в среднем 38 мес. Во 2-й группе максимальный срок наблюдения - 76 мес, в среднем 52 мес. Для оценки функционального состояния применяли модифицированную шкалу Рэнкена, которая предполагает оценку признаков инвалидности, способность выполнять привычные действия, ухаживать за собой, перемещаться самостоятельно, с помощью других лиц или невозможность ходить и зависимость от посторонней помощи. Оценка 0-1 балл - отсутствие или легкое нарушение жизнедеятельности, 2-3 балла - пациент не способен выполнять некоторые прежние действия, самообслуживание не нарушено, может нуждаться в помощи, но ходит самостоятельно, оценка 4-5 баллов - неспособность ходить самостоятельно, пациент прикован к постели. В 1-й группе среднее значение по модифицированной шкале Рэнкина составило 3±1,7, во 2-й - 3,5±1,7 (p0,05). ps201906.4e00085.jpg Качество жизни оценивали с помощью неспецифического опросника SF-36, в котором 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье (табл. 2). Показатели каждой шкалы составлены таким образом: чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Достоверной разницы в качестве жизни у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было. Заключение На основании проведенного исследования нами доказано преимущество эндоваскулярного лечения при ИИ, обусловленном атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, перед консервативной терапией. Пациенты, перенесшие стентирование сонной артерии, имели лучшие ближайшие (меньше значение по шкале NIHSS при выписке, меньшая госпитальная летальность) и отдаленные (при одинаковом качестве жизни меньшая степень инвалидизации и более высокая продолжительность жизни) результаты. Эндоваскулярное лечение пациентов с ИИ, обусловленным атеросклерозом брахиоцефальных артерий, ведет к увеличению продолжительности жизни больных. Качество жизни у пациентов, перенесших атеросклеротический подтип ИИ, не меняется. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Верижникова Е. В., Петрусенко И. С., Шоломов И. И. Современные аспекты цитопротекторной коррекции в нейрореаниматологии. Взгляд клинического фармаколога. В кн.: Глиатилин. Сборник клинических наблюдений. М.; 2004. С. 42-55.2.Деев А. С., Мохова Е. А. Эпидемиология инсульта в Рязани. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003;(9):114.3.Кузнецов А. Н. Церебральная эмболия: прошлое, настоящее, будущее проблемы. Неврологический журнал. 2004;(5):4-11.4.Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области № 3574 от 31.12.2015 г. Мониторинг реализации мероприятий по снижению смертности от основных причин в 2016 г. Режим доступа: https://www.belokb.belzdrav.ru/documents/normativebase-department/?PAGEN_3=3&SHOWALL_2=1 (дата обращения 15.06.2019).5.Sacco R. L. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006;37(2):577-617.6.Суслина З. А., Пирадов М. А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2008.7.Суслина З. А., Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007;1(2):22-8.8.Виноградов О. И., Кузнецов А. Н. Лакунарный инсульт: гетерогенность причин. В кн.: 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль; 2006.9.Евзельман М. А. Оптимизация системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом. В кн.: 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль; 2006.10.Saposnik G. Differences in stroke subtypes among natives and Caucasians in Boston and Buenos Aires. Stroke. 2000;31(2):2385-9.11.Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003;(9):72-3.12.Counsell C., Dennis M., Lewis S. Prediction of outcome after stroke. Lancet. 2001;358(9292):1553-4.13.Yamanouchi T. Embolic brain infarction in nonrheumatic atrial fibrillation. Neurology. 1997;48:1593-7.14.Prabhakaran S., Ruff I., Bernstein R. A. Acute Stroke Intervention: a systematic rewiew. JAMA. 2015;313 (14):1451-62.