Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot18910.32687/0869-866X-2019-27-5-878-881Научная статьяОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕНечаевВ. С.-СтасевичН. Ю.n.stasevich@outlook.comВирясовА. В.-АнисимоваМ. М.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииАкадемия последипломного образования ФГБУ «Федеральный научный клинический центр» ФМБА РоссииФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России1512201927587888106042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019В последние годы активно внедряется понятие сестринского процесса. Особенно оно актуально в гериатрической практике, где вопросы сестринского сопровождения превалируют над таковыми в молодом и среднем возрасте пациентов. Существуют формы организации помощи, где именно средний медицинский персонал является ведущим в обеспечении медицинской помощи (хосписы, больницы сестринского ухода, дома для пожилых). В этих условиях повышается ответственность медицинских сестер в принятии и осуществлении медицинских решений при возникновении неотложных состояний.elderly agepoly-morbid pathologyemergency conditionorganizationnursing processпожилой возрастполиморбидная патологиянеотложное состояниеорганизациясестринский процессНеотложные состояния у пожилых людей усугублены синдромом взаимоотягощения, возрастными изменениями органов и полиморбидностью [1]. В этих ситуациях медицинские сестры должны сами принимать диагностические, тактические и лечебные решения. Подобные ситуации могут возникать и в других учреждениях, где в силу организационных причин возникают задержки с оказанием врачебной помощи (центральные районные больницы, приемные отделения крупных больниц). Однако профессиональные врачебные решения в деятельности медицинских сестер в силу их квалификации невозможны. Они должны основываться не на причинно-следственном, а на симптомно-синдромном подходе [2]. Материалы и методы Исследование предусматривало организацию динамического наблюдения за результативностью медицинских технологий на выборке 1188 пожилых пациентов в стационаре Федерального научно-клинического центра (ФНКЦ) ФМБА России на протяжении 4 мес [3]. Цель исследования - выявление ведущих симптомов и синдромов при неотложных состояниях в гериатрической практике. Основные жалобы пожилых пациентов при поступлении в пульмо-аллергологическое отделение: кашель (38; 80,9%), одышка (32; 68,1%), повышение температуры тела (12; 25,5%), удушье (11; 23,4%), слабость (7; 14,9%), сердцебиение (7; 14,9%), головная боль (3; 6,4%), отеки нижних конечностей (2; 4,3%), потеря сознания (2; 4,3%), головокружение (1; 2,1%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в нефрологическое отделение: стойкое повышение артериального давления (22; 68,8%), слабость (21; 66%), головная боль (3; 6,4%), отеки нижних конечностей (16; 50%), боль в пояснице (12; 37,5%), головокружение (6; 18,8%), тошнота (3; 9,4%), рвота (1; 3,1%), одышка (7; 21,88%), боль в груди (1; 3,1%), учащенное мочеиспускание (2; 6,3%), снижение количества мочи (4; 12,5%), зуд (2; 6,3%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в гастроэнтерологическое отделение: боль в животе (36; 75%), общая слабость (19; 39,6%), головная боль (3; 6,3%), отеки нижних конечностей (1; 2,1%), боль в груди (5; 10,4%), головокружение (3; 6,3%), сердцебиение (2; 4,2%), тошнота (11; 22,9%), рвота (6; 12,5%), сухость во рту (4; 8,3%), изжога (6; 12,5%), горечь во рту (6; 12,5%), отрыжка горьким (3; 6,3%), вздутие живота (4; 8,3%), задержка стула (5; 10,4%), жидкий учащенный стул (7; 14,58%), изменение цвета стула (3; 6,3%), увеличение живота в объеме (2; 4,2%), одышка (3; 6,3%), носовые кровотечения (5; 10,4%), повышение температуры тела (1; 2%), снижение массы тела (11; 22,9%), зуд (3; 6,3%), желтушность кожных покровов, склер (4; 8,3%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в кардиологическое отделение: повышение артериального давления (3; 7,1%), общая слабость (41; 97,6%), головная боль (11; 26%), сердцебиение (8; 19%), отеки нижних конечностей (2; 4,8%), головокружение (16; 38,1%), тошнота (6; 14,3%), рвота (2; 4,8%), сухость во рту (5; 11,9%), одышка (26; 61,9%), боль в груди (42; 100%), боль в груди с иррадиацией (19; 45,2%), чувство нехватки воздуха (20; 47,6%), связь с нагрузкой (16; 38,1%), с покоем (13; 31%), купируется нитроглицерином (15; 35,7%), не купируется нитроглицерином (4; 9,5%), боль в животе (8; 19%), слабость, онемение в левой верхней конечности (4; 9,5%), потеря сознания (5; 11,9%), кашель (4; 9,5%), повышение температуры (3; 7,1%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в эндокринологическое отделение: повышение артериального давления (13; 39,4%), общая слабость (11; 33,3%), головная боль (9; 27,3%), сердцебиение (3; 9%), отеки нижних конечностей (3; 9%), головокружение (4; 12,1%), жажда (23; 69,7%), боль в нижних конечностях (20; 61%), сухость во рту (24; 72,7%), боль в груди (8; 24,2%), судороги в икроножных мышцах (11; 33,3%), онемение нижних конечностей (15; 45,5%), снижение зрения (16; 48,5%), тошнота (1; 3%), рвота (1; 3%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в хирургическое отделение: боль в животе (63; 91,3%), общая слабость (37; 53,6%), тошнота (44; 63,77%), рвота (26; 37,7%), сухость во рту (26; 37,69%), изжога (6; 8,7%), горечь во рту (12; 17,4%), отрыжка горьким (6; 8,7%), вздутие живота (2; 2,9%), задержка стула (4; 5,8%), задержка газов (2; 2,9%), изменение цвета стула (5; 7,2 %), боль в области грыжевого выпячивания (3; 4,3%), одышка (3; 4,3%), снижение аппетита (2; 2,9%), повышение температуры тела (6; 8,7%), снижение массы тела (1; 1,4%), зуд кожи (4; 5,8%), желтушность кожных покровов, склер (21; 30,4%). Жалобы пожилых пациентов при поступлении в нейрососудистое отделение: повышение артериального давления (11; 20%), общая слабость (6; 10,9%), головная боль (15; 27,3%), туман перед глазами (7; 12,7%), шум в голове (5; 9,1%), слабость (неловкость) и онемение в конечности (34; 61,8%), обездвиживание конечностей (4; 7,3%), отсутствие речи (7; 12,7%), затруднение (невнятность) речи (28; 50,9%), головокружение (14; 25,5%), тошнота (8; 14,5%), асимметрия лица (7; 12,7%), рвота (5; 9,1%), одышка (1; 1,8%), боль (дискомфорт) в груди (4; 7,3%), онемение половины лица (4; 7,3%), неустойчивость при ходьбе (12; 21,8%), нарушение памяти (1; 1,8%), потеря сознания (2; 3,6%), затруднение глотания (2; 3,6%), нарушение функции тазовых органов (1; 1,8%), повышенная возбудимость, некоторая неадекватность действий (1; 1,8%), негативизм (1; 1,8%). Результаты исследования Исследование показало, что у всех поступивших пациентов пожилого и старческого возраста преобладали жалобы на общую слабость (42,9%), боль в животе (32,3%), одышку (31,1%), тошноту (19,6%), боль в груди (18,1%), сухость во рту (17,8%), повышение артериального давления (14,8%), головокружение (13,3%), головную боль (13,3%), кашель (12,7%), слабость (неловкость) и онемение конечностей (11,5%), рвоту (12,4%). Жалобы, которые встречались более чем в 10% случаев, были использованы для разработки и научного обоснования клинико-организационных алгоритмов сестринского процесса при возникновении экстренных ситуаций у лиц пожилого и старческого возраста, в основе которых лежат симптомы [4]. Несмотря на разработку в последние десятилетия новых организационных алгоритмов обследования пациентов, анамнез и физикальное обследование остаются основой правильного диагноза. Большинство диагностических ошибок связано с неполным диагнозом. В последние годы наряду с понятием «врачебный диагноз» все шире используется понятие «сестринский диагноз» [5]. Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования, требующее вмешательства со стороны медицинской сестры на основе алгоритма учета данных симптомного или синдромного диагноза. При обследовании у пациента может быть выявлено несколько проблем одновременно. В таких случаях медицинская сестра устанавливает их приоритетность для определения последовательности разрешения с учетом степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента [6]. По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные. К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие оказания экстренной медицинской помощи. Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства. Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу [7]. Медицинская сестра, определив проблемы, выявляет факторы, способствующие или вызывающие их формирование и развитие. Критерием выбора приоритетов являются все неотложные состояния. Медицинская сестра на основании выявленных проблем приступает к постановке диагноза. Сестринский диагноз отличается от врачебного по следующим позициям [8]: •врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на его состояние; •врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни, сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня; •врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский диагноз - сестринские вмешательства в пределах компетенции и практики среднего медицинского персонала; •врачебный диагноз связан с патофизиологическими изменениями в организме, сестринский диагноз - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы составляют основу разработки плана действий по оказанию сестринской медицинской помощи [9]. Анализ результатов исследования позволил определить следующие организационные принципы, которые закладываются в основу построения сестринского диагноза. 1. Полнота обследования. Сестринское обследование не зависит от врачебного и не может им подменяться, так как перед этими обследованиями стоят разные задачи. Задача сестринского обследования - сбор информации о состоянии здоровья пациента и ее анализ. Задача врача - постановка медицинского диагноза, решение вопроса о том, какое заболевание является основным, какое фоновым, какое сопутствующим, имеются ли конкурирующие заболевания, осложнения, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста из-за множественности патологии. 2. Правильно собранный анамнез. Обеспечивает выяснение времени начала заболевания, начальные симптомы, их особенности, их динамику, уточнение имеющихся заболеваний, факторов риска, аллергологический анамнез, чтобы разработать тактику действия с учетом жалоб и данных анамнеза. 3. Последовательное, детальное физикальное обследование больного. Медицинская сестра проводит его путем осмотра и наблюдения за пациентом, а также общепринятыми методами (термометрия, измерение артериального давления, частоты дыхательных движений) для определения изменений, предположения неотложного состояния, вызова врача и предоставления данных обследования. Физикальное обследование в практике врача приводит к построению диагностической концепции и рационального плана последующего обследования для ее подтверждения либо уточнения диагноза. Это особенно значимо для больных преклонного возраста, так как позволяет избежать ненужных дополнительных обследований. Заключение Предлагаемый организационный алгоритм сестринского процесса предусматривает поэтапное выполнение в определенной последовательности действий для установления диагноза. Следование описанному алгоритму гарантирует решение типовых организационных задач сопровождения пожилых пациентов при оказании гериатрической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Глазьев О. С. Современные подходы к анализу понятия «здоровье» в аспекте формирования экологической культуры. URL: http://www.ecogeo.info/publications/7 (дата обращения 20.05.11).2.Елютина М. Э. Супружеские отношения в пожилом возрасте. Социологические исследования. 2010;(11):83-92.3.Ильницкий А. Н., Прощаев К. И. Специализированный гериатрический осмотр. Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича. 2012;(4-5):66-84.4.Помогают ли люди друг другу. Опрос общественного мнения (апрель 2012 г., 1500 респондентов). Фонд «Общественное мнение». URL: http://soc.fom.ru/obshchestvo/10648 (дата обращения 20.05.13).5.Шабалин В. Н. (ред.). Руководство по геронтологии. М.: Цитадель-Трейд; 2005.6.Социальное самочувствие граждан пожилого возраста: социологический опрос. URL: http://www.social.saratov.gov.ru/ministry_structure/to/balak (дата обращения 23.06.14).7.Rockwood K., Hogan D. B., МacKnight C. Conceptualization and measurement of frailty in elderly people. Drugs & Aging. 2001;17(4):295-302.8.Shore W. S., DeLateur B. J. Prevention and treatment of frailty in post-menopausal women. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2007;18(3):609-21.9.Espinoza S., Walston J. D. Frailty in older adults: insights and interventions. Cleveland Clin. J. Med. 2005;72(12):1105-12.