Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot18110.32687/0869-866X-2019-27-5-827-830Научная статьяФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ЗАМЕЩАЮЩИХ СЕМЬЯХКочероваО. Ю.ivniideti@mail.ruАнтышеваЕ. Н.-ЧубаровскийВ. В.-ФилькинаО. М.-ВоробьеваЕ. А.-ДолотоваН. В.-ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава РоссииФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России1512201927582783006042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019В ходе исследования выявлены биологические и социально-психологические факторы риска развития «эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте» (F90-98 по МКБ-10), у детей раннего возраста через год воспитания в замещающих семьях. Психологическое обследование приемных матерей проводилось с помощью теста МИНИ-СМИЛ, теста родительского отношения к ребенку (А. Я. Варга, В. В. Столин), опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), тест-опросника «Мотивация выбора приемного ребенка». Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Относительный риск различных факторов рассчитывали в программе OpenEpi с определением 95% доверительного интервала. При выявлении факторов риска и составлении прогностической таблицы использовался метод последовательного математического анализа Вальда. Установлено, что наибольшее значение при формировании данной группы нарушений имеют состояние здоровья ребенка при передаче в замещающую семью, мотивы принятия ребенка, личностные характеристики замещающих матерей и особенности воспитания ребенка. Разработан алгоритм прогнозирования данных нарушений здоровья у детей раннего возраста, воспитывающихся в замещающих семьях. Выявление детей группы риска формирования данной патологии позволяет осуществлять мультимодальный подход для успешной профилактики и абилитации детей группы риска, включающий медико-психологическое сопровождение, с учетом соматического и психического здоровья ребенка, психологических характеристик замещающих матерей, нарушений в системе мать-дитя.risk factorsprognosis of health disorderschildrenfoster familiesbehavioral disordersфактор рискапрогнозирование нарушений здоровьядетиприемная семьяповеденческие расстройстваПо данным официальной статистики, в России насчитывается около 1 млн детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5-3,5% детского и подросткового населения [1, 2]. В структуре психических расстройств у детей большую долю составляют поведенческие синдромы (54,3%), психические расстройства органического генеза (20,6%) и умственная отсталость (16,4%) [3]. Особого внимания среди детского населения заслуживают дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (ОБПР), так как они имеют более низкие показатели соматического и психического здоровья по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в семьях. По данным диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей, проведенной в Ивановской области в 2016 г., первое место в структуре общей патологии занимают психические расстройства и расстройства поведения [4]. Низкий стартовый потенциал соматического и психического здоровья детей-сирот, обусловленный негативным влиянием биологических и социально-психологических факторов, может привести к затруднению адаптации в новой микросоциальной среде при передаче в замещающие семьи (ЗС) и стать причиной возврата в институциональное учреждение [4-7]. В 2015 г. увеличилось число возвратов детей из ЗС в учреждения для детей-сирот по инициативе замещающих родителей. Ведущими причинами возврата явились неудовлетворительное состояние здоровья приемного родителя или ребенка и отсутствие взаимопонимания между ними [8]. Выявление факторов риска и профилактика реализации риска развития эмоциональных расстройств и расстройств поведения способствуют успешной адаптации ребенка в замещающей семье и дальнейшей его социализации [9-11]. Цель исследования - выявить факторы риска и разработать алгоритм прогнозирования «эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте» (F90-98) у детей раннего возраста через год воспитания в ЗС. Материалы и методы Методом сплошной выборки обследованы 65 детей (29 мальчиков и 36 девочек) раннего возраста, в течение 1 года воспитывавшихся в ЗС. Не подлежали обследованию дети с тяжелой соматической и неврологической патологией. Дети были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 36 детей с эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения, начинающимися обычно в детском и подростковом возрасте (F90-98), во 2-ю группу - 29 детей, не имеющих данных расстройств. Сбор данных биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных из историй развития ребенка (ф. № 112-1/у), анкетирования и интервьюирования замещающих родителей. Психологическое обследование приемных матерей проводилось с помощью методик: теста МИНИ-СМИЛ [12], теста родительского отношения к ребенку (А. Я. Варга, В. В. Столин) [13], опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) [14], тест-опросника «Мотивация выбора приемного ребенка» [15]. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Относительный риск (ОР) различных факторов рассчитывался в программе OpenEpi с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Для составления прогностической таблицы использовался метод последовательного математического анализа Вальда. После доказательства достоверности различия в частоте встречаемости изучаемого фактора в группах детей с эмоциональными расстройствами и расстройствами поведения и без таковых вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации фактора. ПК рассчитывали по формуле: ПК=10 lg (Р1/Р2) при наличии фактора, ПК=10 lg (1 - Р1/1 - Р2) при отсутствии фактора, где Р1 и Р2 - частота встречаемости фактора в сравниваемых группах. Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе. Результаты исследования При обследовании детей раннего возраста через 1 год воспитания в ЗС эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-98), выявлены у 55,39%. Они были представлены гиперкинетическим расстройством поведения (F90,1; 13,85%), расстройством поведения, ограниченным рамками семьи (F91,0; 1,54%), другими смешанными расстройствами поведения и эмоций (F92,8; 18,46%), тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой (F93.0; 12,31%), социальным тревожным расстройством в детском возрасте (F93,2; 9,23%) и расстройствами привязанностей реактивного и расторможенного типов (F94,1 и F94,2; 6,15%); у 6,15% детей отмечалось сочетание двух нарушений, принадлежащих к данной группе расстройств. На основании анализа данных клинического обследования детей при передаче в ЗС, социального и биологического анамнеза, психологических характеристик замещающих матерей нами выявлены прогностически значимые факторы риска формирования эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-98), у детей раннего возраста через 1 год воспитания в ЗС. Установлено, что прогностически значимыми биологическими факторами риска развития данной группы расстройств являются атопический дерматит (ОР 2,88; 95% ДИ 1,37-5,84), рахит (ОР 1,98; 95% ДИ 1,35-2,92), низкая длина тела (ОР 1,82; 95% ДИ 1,14-2,99), перинатальные поражения центральной нервной системы (гипертензионный синдром) в неонатальном периоде (ОР 1,81; 95% ДИ 1,06-3,10), расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций (F 43,23; ОР 1,72; 95% ДИ 1,03-2,87), IV-V группа нервно-психического развития (ОР 1,71; 95% ДИ 1,05-2,81). Социальными и психологическими факторами риска являются эмоциональная незрелость замещающей матери (ОР 3,55; 95% ДИ 1,83-6,91), негармоничные ведущие мотивационные комплексы принятия ребенка в ЗС (ОР 3,3; 95% ДИ 1,18-9,26), минимальность санкций к ребенку (ОР 1,94; 95% ДИ 1,32-2,84), лишение биологических родителей ребенка родительских прав (ОР 1,83; 95% ДИ 1,13-2,94), чрезмерность требований-обязанностей (ОР 1,81; 95% ДИ 1,27-2,57), амбициозность замещающей матери (ОР 1,80; 95% ДИ 1,23-2,62), игнорирование ею потребностей ребенка (ОР 1,78; 95% ДИ 1,25-2,52), неполная ЗС (ОР 1,75; 95% ДИ 1,17-2,63), недостаточное время, проводимое замещающей матерью с ребенком (до 3 ч в день) (ОР 1,75; 95% ДИ 1,17-2,62), значительная психологическая дистанция с ним (ОР 1,66; 95% ДИ 1,12-2,46), стремление подчеркнуть решительность, мужественность характера у приемной матери (ОР 1,63; 95% ДИ 1,08-2,47), возраст оставления ребенка без попечения родителей старше 1 года (ОР 1,61; 95% ДИ 1,08-2,40), возраст передачи его в ЗС старше 2 лет (ОР 1,6; 95% ДИ 1,07-2,37). Таким образом, наибольшее значение при формировании эмоциональных расстройств и расстройств поведения у детей раннего возраста, воспитывающихся в ЗС, имеют биологические и психологические факторы риска: состояние здоровья ребенка при передаче в ЗС, мотивы принятия ребенка в ЗС, личностные особенности замещающих матерей и особенности воспитания ребенка. Для прогнозирования этих расстройств нами определены ПК. Состояние здоровья ребенка при передаче в ЗС: •ППЦНС (гипертензионный синдром) - да +2,58, нет -3,08; •атопический дерматит - да +3,5, нет -5,07; •рахит - да +8,73, нет -1,19; •осложненное течение ОРВИ - да +1,93, нет -5,23; •низкая длина тела ребенка - да +2,86, нет -2,94; •IV-V группа НПР - да +2,45, нет -2,7; •расстройство адаптации с преобладанием нарушения эмоций (F43.23) - да +2,25, нет -2,83; •III-V группа здоровья - да +1,1, нет -4,46. Социальные факторы: •лишение биологических родителей ребенка родительских прав - да +3,14, нет -2,81; •отказ биологической матери от ребенка в родильном доме - да -3,67, нет +2,07; •ребенок остался без попечения родителей в возрасте до 1 года - да -1,52, нет +3,83; •возраст ребенка при передаче в ЗС старше 2 лет - да +4,18, нет -1,30; до 6 мес - да -4,36, нет +1,44; •время, проводимое приемной матерью с ребенком, более 6 ч в день - да -4,36, нет +1,35; менее 3 ч в день - да +4,38, нет -1,95; •неполная замещающая семья (да +1,31, нет -0,59). Психологические факторы: •эмоциональная незрелость приемной матери - да +5,9, нет -6,11; •амбициозность - да +5,75, нет -1,66; •решительность и мужественность, трудности межличностного общения - да +5,58, нет -1,774; •чрезмерность требований-обязанностей - да +13,47, нет -1,05; •недостаточность требований-запретов - да -6,58, нет +1,79; •минимальность санкций - да +6,33, нет -2,08; •игнорирование потребностей ребенка - да +8,09, нет -0,944; •авторитарный стиль воспитания - да -5,71, нет +1,24; •симбиотическое отношение приемной матери к ребенку - да -5,71, нет +1,24; •значительная психологическая дистанция с ребенком - да +4,50, нет -1,49; •негармоничные ведущие мотивационные комплексы принятия ребенка в ЗС - да +1,94, нет -6,96. При передаче ребенка раннего возраста в ЗС психолог центра сопровождения ЗС проводит тестирование приемной матери с помощью тестов МИНИ-СМИЛ, А. Я. Варга, В. В. Столина, «Анализ семейных взаимоотношений», «Мотивация выбора приемного ребенка» с целью выявления психологических факторов риска развития эмоциональных расстройств и расстройств поведения (F90-98). Педиатр определяет наличие или отсутствие социальных и биологических факторов риска путем выкопировки данных из истории развития ребенка, выписки из родильного дома, дома ребенка, суммирует значения ПК выявленных у ребенка факторов риска. По величине суммы ПК определяется прогноз. Если сумма ПК равна или более +13 баллов - прогноз неблагоприятный, прогнозируют у ребенка через год воспитания в ЗС формирование эмоциональных расстройств и расстройств поведения (F90-98) по сумме ПК во 2-м столбце. Если сумма ПК равна и менее -13 баллов - прогноз благоприятный, прогнозируют отсутствие формирования данных нарушений психического здоровья. Если сумма ПК в интервале от +12 до -12 баллов, то прогноз неопределенный, недостаточно данных для принятия решения о прогнозе (группа внимания). Детей с неблагоприятным прогнозом педиатр включает в группу риска по развитию эмоциональных расстройств и расстройств поведения (F90-98), проводит профилактику и лечение сопутствующей соматической патологии, назначает консультацию психиатра и психотерапевта психоневрологического диспансера. Психолог центра сопровождения ЗС или центра здоровья проводит психокоррекционную работу с ЗС по предупреждению эмоциональных расстройств и расстройств поведения у ребенка. Заключение В ходе исследования выявлены биологические и социально-психологические факторы риска формирования «эмоциональных расстройств и расстройств поведения, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте» (F90-98 по МКБ-10) у детей раннего возраста через 1 год воспитания в ЗС. Наибольшее значение в развитии данной группы нарушений здоровья имеют биологические и психологические факторы риска: состояние здоровья ребенка при передаче в ЗС, мотивы его принятия в ЗС, личностные особенности приемных матерей и воспитание ребенка. Определены прогностические коэффициенты, позволяющие своевременно выявлять детей группы риска формирования данной патологии и осуществлять мультимодальный подход для успешной профилактики и абилитации детей группы риска, включающий медико-психологическое сопровождение с учетом соматического и психического здоровья ребенка, психологических характеристик замещающих матерей, нарушений в системе мать-дитя. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Иванова А. А., Терлецкая Р. Н., Косова С. А. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012;(6):4-9.2.Макушкин Е. В., Байбарина Е. Н., Чумакова О. В., Демчева Н. К. Основополагающие задачи и проблемы охраны психического здоровья детей в России. Психиатрия. 2015;4(68):5-11.3.Менделевич В. Д. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения детского населения Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2009;3(11):7.4.Кочерова О. Ю., Филькина О. М., Антышева Е. Н. Особенности заболеваемости и физического развития детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в разных социальных условиях. Вестник Ивановской медицинской академии. 2016;(2):16-9.5.Кочерова О. Ю., Филькина О. М., Долотова Н. В., Малышкина А. И., Антышева Е. Н. Психологические особенности матерей, воспитывающих детей инвалидов. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014;69(5-6):98-101.6.Сахарова Е. С., Кешишян Е. С., Алямовская Г. А. Неврологические исходы у недоношенных детей к трехлетнему возрасту (наблюдавшиеся в специализированном центре). Медицинский совет. Педиатрия. 2015;(1):50-3.7.Чубаровский В. В., Антышева Е. Н., Кочерова О. Ю., Филькина О. М. Распространенность, структура и динамика психических расстройств и расстройств поведения у детей раннего возраста, воспитывающихся в замещающих семьях. Здоровье населения и среда обитания. 2017;292(7):37-40.8.Морозова И. С., Белогай К. Н., Отт Т. О. Особенности детско-родительких отношений в приемных семьях. Вестник Кемеровского государственного университета. 2014;59(3):146-51.9.Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Лазуренко С. Б., Ильин А. Г., Яцык Г. В., Конова С. Р., Павлова Н. Н., Баринов М. П. Оценка риска возникновения у новорожденных и младенцев нарушений нервно-психического развития: методические рекомендации для педиатров. М.: ПедиатрЪ; 2016.10.Ступак В. С., Подворная Е. В., Филькина О. М., Пыхтина Л. А. Результаты исследования социально-биологических факторов риска развития перинатальной патологии у детей первых трех лет жизни. Якутский медицинский журнал. 2013;(4):41-4.11.Филькина О. М., Пыхтина Л. А., Воробьева Е. А., Кочерова О. Ю., Долотова Н. В., Шанина Т. Г. Факторы риска отклонений физического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Лечение и профилактика. 2015;1(13):16-9.12.Собчик Л. Н. МИНИ-СМИЛ экспресс-диагностика состояния. М.; 2002.13.Карелин А. А. (ред.). Психологические тесты. М.; 2001. Т. 2.14.Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер; 2001.15.Палиева Н. А., Савченко В. В., Соломатина Г. Н. Мотивация принятия приемного ребенка в замещающую семью. Общество. Среда. Развитие. 2011;(1):132-7.