Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot141710.32687/0869-866X-2025-33-1-105-111НеопределенПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ РОССИИ: БАЗА, КАДРЫ, НОРМАТИВНАЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАЧичеринЛеонид Петровичleo2506@gmail.comЩепинВладимир Олеговичshchepin131@mail.ruФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва160420253311704202517042025Copyright © 2025, АО "Шико"2025<p>Уровень психического здоровья населения является следствием влияния и взаимодействия комплекса индивидуальных, социальных и структурных источников стресса и иных факторов. Во всем мире психическими расстройствами страдает порядка 1 млрд человек, в том числе около 15% подростков, а смерть людей с тяжелыми психическими заболеваниями наступает в среднем на 1020 лет раньше, чем в общей массе населения, в основном из-за развития поддающихся профилактике соматических заболеваний. В настоящее время подобные нарушения наблюдаются более чем у 150 млн жителей Европейского региона, необходимую же помощь при наиболее частых расстройствах депрессии получает лишь один человек из трех, которые нуждаются в ней.<br />Несмотря на отмеченное в последние годы повышенное внимание к проблеме, оно пока не вылилось в конкретные результаты по наращиванию объемов предоставления качественных услуг в области охраны психического здоровья, соответствующих потребностям. В Российской Федерации на фоне преимущественного освещения клинического аспекта проблемы налицо явно недостаточно работ по ресурсному обеспечению психиатрической службы.<br />Цель исследования по результатам комплексного научного анализа информации об основных составляющих организации психиатрической помощи населению России с акцентом на детское население представить с позиций общественного здоровья и здравоохранения материалы в части состояния базы, кадров данного вида помощи (ресурсы, обеспеченность, квалификация), нормативной характеристики, включая штатную.</p>populationchildrenadolescentsmental health careresourcesorganizationнаселениедетиподросткипсихиатрическая помощьресурсыорганизация<p>Введение<br />Устав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гласит: Здоровье есть состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одной из функций этой международной организации является поощрение работы в области психического здоровья (ПЗ), в особенности такой, которая имеет значение для гармонии человеческих отношений [1].<br />ПЗ населения неотъемлемая составляющая общего здоровья и благополучия человека, оно является следствием влияния и взаимодействия комплекса индивидуальных, социальных и структурных источников стресса и факторов. Во всем мире, по данным ВОЗ, психическими расстройствами страдают порядка 1 млрд человек, в том числе около 15% подростков. Смерть людей с тяжелыми ПЗ наступает в среднем на 1020 лет раньше, чем в общей массе населения, в основном из-за развития поддающихся профилактике соматических заболеваний [2].<br />По случаю Всемирного дня психического здоровья (10 октября) люди и сообщества во всем мире объединяются под девизом Психическое здоровье одно из универсальных прав человека [3].<br />Согласно Общеевропейской коалиции по охране психического здоровья ЕРБ ВОЗ [4], такие расстройства наблюдаются более чем у 150 млн жителей региона, а необходимую помощь при депрессии получает лишь один из трех нуждающихся в ней. Наиболее уязвимым в данном плане является детско-подростковый контингент.<br />Алгоритм действий в этой области в качестве рекомендаций странам Региона четко прописан в одном из ведущих официальных документов для стран-участниц Комплексном плане действий в области психического здоровья на 20132030 гг., имеющем глобальный характер и призванном служить основой для национальных планов действий [5]. Причем основное внимание уделяется расширению служб ПЗ в условиях нехватки ресурсов.<br />Проведению исследований во многом препятствует имеющее место сравнительно небольшое число источников по проблемам ПЗ с позиций общественного здоровья, а акцент обычно делается на клиническую манифестацию, лечебные и реабилитационные меры и, что главное, преимущественно в отношении лиц, уже имеющих диагноз психического расстройства и расстройства поведения (ПРиРП), и это в ущерб организации и профилактике. Имеются также серьезные затруднения, касающиеся получения и недостаточной полноты имеющихся данных официальной государственной и ведомственной статистики по изучаемым вопросам, не позволяющие анализировать региональную специфику не только по субъектам Российской Федерации, но даже по федеральным округам.<br />Ранее нами была представлена аналитическая информация, осветившая ведущие рекомендации международных органов в области проблем ПРиРП, законодательную и нормативную их реализацию в России [6], тенденции ПЗ детей и подростков [7], эволюцию критериев отбора в Вооруженные силы граждан с психическими расстройствами [8], некоторые теоретические аспекты проблемы у детско-подросткового контингента [9], а также актуальные вопросы суицида как социального явления [10].<br />В связи с очевидной актуальностью научного поиска по проблеме цель настоящего научного изыскания по результатам комплексного научного анализа информации об основных составляющих организации психиатрической помощи населению России, с акцентом на детское, представить с позиций общественного здоровья и здравоохранения материалы в части состояния базы, кадров (ресурсы, обеспеченность, квалификация) нормативной, включая штатную, характеристики.<br />Материалы и методы<br />Изучены, обобщены, проанализированы и систематизированы данные официальной государственной и ведомственной статистки по проблеме, представленные в виде таблиц в статистических сборниках Росстата (Здравоохранение в России и др.), Минздрава России (совместно с ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения ЦНИИОИЗ).<br />Применены традиционные методы и методические приемы социально-гигиенического и медико-организационного исследования: аналитический (в том числе сравнительного анализа, контент-анализа), статистический, математико-статистический, изучения и обобщения опыта межсекторального сотрудничества, монографический.<br />Результаты исследования<br />Действующий по проблеме закон Российской Федерации (1992) гласит, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства. А в его Преамбуле устанавливаются правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи населению.<br />Указом Президента России на период 20192025 гг. утверждена Стратегия развития системы охраны психического здоровья в Российской Федерации. Ею предусмотрено комплексное решение соответствующих вопросов с учетом современных мировых тенденций общественного развития, последних научно-практических и организационных достижений. Реализуя Стратегию, согласно Плану мероприятий Правительства РФ на 20202024 гг., в целях совершенствования системы оказания психиатрической помощи населению предусмотрено совершенствование законодательства, развитие инфраструктуры и материально-технической базы медицинских организаций, проведение научных исследований.<br />В развитие этих документов профильным приказом Минздрава России (2022) утвержден Порядок оказания медицинской помощи при ПРиРП, согласно которому ее оказание осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при заболеваниях (состояниях), входящих в рубрики МКБ-10 F00F09, F20F99, а также с подозрением на психические расстройства.<br />База и номенклатура медицинских организаций. Наиболее удачной по логическому построению, систематизации, согласованности с функционирующей в стране системой здравоохранения нам представляется утвержденная Минздравсоцразвития России (2005) Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Документ состоял из крупных разделов, начиная с раздела Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в который входили больничные учреждения, диспансеры (в том числе психоневрологический), амбулаторно-поликлинические и иные учреждения. Но в 2013 г. он утратил силу согласно с действующим ныне приказом Минздрава России, утвердившим номенклатуру медицинских организаций (МО).<br />К сожалению, если по предыдущему (2005) приказу диспансеры занимали четкое самостоятельное место, логично располагаясь между больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, то теперь они буквально утонули в длинном списке из почти 100 учреждений, сведенных лишь в один раздел Лечебно-профилактические медицинские организации. Это существенно затрудняет ознакомление специалистами с Номенклатурой, быстрый поиск нужного.<br />Ныне в число лечебно-профилактических МО государственной и муниципальной систем здравоохранения включены следующие МО психиатрического профиля:<br />специализированные больницы: психиатрическая, в том числе детская, психиатрическая (стационар) специализированного типа, психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением, психоневрологическая, в том числе детская;<br />психоневрологический диспансер (ПНД);<br />психотерапевтическая поликлиника.<br />Наряду с этим в связи с достижениями психофармакотерапии все большее распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и их реабилитации. К ним, кроме ПНД, относятся дневные и ночные стационары (обычно организуются при ПНД, психиатрических больницах), лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами.<br />При этом дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным как состояния, требующие обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Такие пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимое обследование, а вечером возвращаются домой. Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации в вечернее время.<br />Согласно Правилам организации деятельности психоневрологического диспансера (утв. Приложением № 1 к приказу Минздрава России от 14.10.2022 № 668н), он является самостоятельной МО или структурным подразделением медицинской или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, создаваемой для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (при наличии в структуре диспансера структурных подразделений для оказания медицинской помощи в стационарных условиях) лицам, страдающим ПРиРП.<br />Однако, вопреки сказанному, далее в числе функций этой МО Правилами предусмотрены и превентивные функции, далеко не всегда, судя по доступным публикациям, получающие освещение:<br />осуществление мероприятий по профилактике психических расстройств (ПР), организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по их предупреждению;<br />оказание методической и консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам профилактики, диагностики, лечения и психосоциальной реабилитации лиц, страдающих ПР, в том числе с применением телемедицинских технологий;<br />освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и психосоциальной реабилитации лиц, страдающих ПР.<br />Численность ПНД, по данным Росстата, представлена в табл. 1.<br />Налицо очевидная тенденция к снижению в стране за 13 лет числа ПНД почти вдвое: со 136 до 70, или на 48,5%. Также в их структуре уменьшается число имеющих стационары: с 83 в 2010 г. до 54 в 2022 г., или на 35%. Сокращение числа ПНД в стране, по мнению Профильной комиссии Минздрава России по специальности Психиатрия (2021), связано с утратой ими самостоятельности. Это происходит на фоне отмечаемого в динамике за 20122020 гг. снижения уровня общей и первичной заболеваемости ПРиРП на 8,1%, что объясняется сформировавшимся стремлением граждан обращаться за психиатрической помощью в частные структуры амбулаторные и стационарные, причем в анонимном (!) порядке.<br />Такими же причинами могут быть и выявленные в результате нашего анализа статистических данных Минздрава России тенденции первичной и общей заболеваемости ПРиРП детей 017 лет в динамике за 13 лет (табл. 2).<br />Первичная и общая заболеваемость детей 014 и 1517 лет с 2010 г. постепенно снижалась, некоторое повышение отмечено лишь за последние 2 года.<br />Кроме того, при анализе деятельности ПНД отмечено, что эти МО, ранее самостоятельные, стали подразделениями психиатрических больниц. К тому же и число больничных психиатрических коек за те же 13 лет уменьшилось со 153,4 тыс. до 124,7 тыс., или на 18,7%.<br />Номенклатура должностей работников. С 1 сентября 2023 г. функционирует документ Минздрава России о Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников. В действующую Номенклатуру по искомой специальности входят врач-психиатр, врач-психиатр участковый, врач-психиатр детский, врач-психиатр детский участковый, врач-психиатр подростковый (сохраняется для лиц, принятых на должность до 1 сентября 2023 г.), врач-психиатр подростковый участковый (сохраняется для тех же лиц), врач-психиатр-нарколог, врач-психиатр-нарколог участковый (сохраняется для лиц, принятых на должность до 1 сентября 2023 г.), врач-психотерапевт, врач- судебно-психиатрический эксперт.<br />Кстати, это наибольшее количество должностей внутри одной специальности 10 (наряду со стоматологической специальностью 5 должностей, в том числе врач-стоматолог, а также стоматолог детский, ортопед, терапевт, хирург).<br />Кадровые ресурсы. Динамика кадров специалистов, по данным таблиц Минздрава России и ЦНИИОИЗ, на примере контингента (раздельно для детей 014 и 1517 лет) представлена в табл. 3.<br />По результатам анализа, за 9 лет:<br />общая численность психиатров детских для обслуживания детей 014 лет возросла с 1368 до 1508, или на 9,1%;<br />число психиатров детских участковых уменьшилось с 743 до 491, или на 1/3, а обеспеченность ими с 0,3 до 0,19;<br />катастрофичной за последний год стала ситуация с обеспеченностью в стране 1517-летних детей кадрами психиатров подростковых: их число снизилось за изучаемый период со 120 до 26 (на 94 человека, или на 74%), а обеспеченность ими с 0,3 до 0,06. Примечательно, что до 2022 г. эта цифра практически не менялась, но если в 2022 г. этих специалистов насчитывалось 112, то уже в 2023 г. их было 26 (уменьшение за год в 4,3 раза);<br />число психиатров подростковых участковых с 2015 г. уменьшилось с 70 до 21, или в 3,3 раза.<br />Общее же число в России всех четырех категорий специалистов психиатрического профиля для детей 017 лет (в сравнении 2015 г. и 2023. г.) за 9 лет снизилось с 2301 до 2046, или на 11,14%. Соответственно, снизилась и обеспеченность ими детского населения.<br />Положение вещей с кадрами врачей-психиатров для данного контингента в разрезе федеральных округов России за последние 3 года представлено в табл. 4 и 5.<br />При среднероссийской обеспеченности детей 014 лет детскими психиатрами, равной в 2023 г. 0,59 на 10 тыс. детей, показатели превышены лишь в Северо-Западном, Центральном и Уральском федеральных округах.<br />В табл. 5 представлена информация в отношении детей 1517 лет.<br />Превышение среднероссийского показателя обеспеченности контингента психиатрами подростковыми отмечено в Северо-Западном, Северо-Кавказском, Сибирском и Уральском федеральных округах.<br />Отметим, что показанное выше сокращение первичной сети психиатрической службы противоречит задачам ее развития, будучи во многом обусловленным кадровым дефицитом.<br />Квалификация психиатров, современное состояние. Базирующийся на табличных данных Минздрава России за 2022 г. (материалы Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, 2023 г.) сравнительный анализ показывает следующие тенденции удельного веса врачей, в том числе изучаемого профиля, имеющих квалификационную категорию и аккредитацию специалиста:<br />психиатры взрослые 47,3 и 24,3% соответственно;<br />психиатры участковые взрослые 37,7 и 25,5%;<br />психиатры детские (014 лет) 49,1 и 21,6%;<br />психиатры детские участковые (014 лет) 45,7 и 18,1%;<br />психиатры подростковые (1517 лет) 43,8 и 25,9%;<br />психиатры подростковые (1517 лет) участковые 36,5 и 25,7%;<br />психиатры-наркологи 46,3 и 19%;<br />психиатры-наркологи участковые 31,8 и 14,6%;<br />психотерапевты 39,4 и 18,4%.<br />Для сравнения приводим категории ряда других специалистов: терапевты всего 22,8 и 43,6%; терапевты участковые 15,3 и 54,2%; педиатры всего 32,0 и 36,5%; педиатры участковые 24,9 и 44,6%; врачи-стоматологи 16,8 и 52,9%; врачи-стоматологи детские 40,6 и 20,0%.<br />Эти экстенсивные показатели свидетельствуют о реальных резервах в увеличении доли врачей многих специальностей (включая психиатрическую), вообще имеющих квалификационную категорию, а особенно аккредитацию специалиста. При этом квалификационная категория есть показатель профессионализма врача, отражающий степень его компетентности, а также влияющий на размер оплаты труда. После аттестации присваиваются три категории: первая, вторая, высшая. В свою очередь, аккредитация специалиста процедура определения соответствия лица, получившего образование (в данном случае медицинское), требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности. Проводится аккредитационной комиссией.<br />С сентября 2023 г., согласно приказу Минздрава России, действуют квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием. По специальности Психиатрия требуется уровень профессионального образования высшее образование (специалитет по одной из специальностей: Лечебное дело, Педиатрия). Дополнительное профессиональное образование предусматривает подготовку в интернатуре/ординатуре по специальности Психиатрия или профессиональную переподготовку по специальности Психиатрия при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из 12 специальностей (Общая врачебная практика (семейная медицина), Психиатрия-наркология, Психотерапия, Судебно-психиатрическая экспертиза и др.). При этом повышение квалификации должно осуществляться не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.<br />Полагаем, что данный аспект нуждается, несомненно, в более детальном рассмотрении с учетом, с одной стороны, экспертной оценки уровня вузовского и последипломного дополнительного образования врачей в стране, с другой желания/готовности/стремления самого специалиста повысить уровень своего профессионализма. Тем более что в 2023 г. приказом Минздрава России утверждены дополнительные программы профессиональной переподготовки врачей по специальностям Психиатрия и Психотерапия.<br />Заключение<br />В связи с представленным положением вещей с психиатрической помощью особо подчеркнем: еще в утвержденной 5 лет назад Указом Президента РФ упомянутой выше действующей Стратегии развития системы охраны психического здоровья до 2025 г. отмечено, что при оценке состояния национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан остаются нерешенными проблемы качества подготовки медицинских работников, ощущается дефицит врачей, среди которых психиатры. Как и врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических организациях (при их избытке в стационарах). И уже тогда фиксировалось, что ни существенного увеличения числа психиатрических учреждений, оказывающих амбулаторную помощь, ни кадрового наполнения психиатрической, в том числе участковой, а особенно детской, как и психотерапевтической, службы не наблюдается.<br />Выявленный нами кадровый голод в психиатрической службе подтверждается и другими исследованиями. Так, В. М. Шиповой экспертным путем на модели оказания психиатрической помощи населению показано несовершенство ее современной нормативной базы, в частности исключение штатно-нормативного обеспечения врачей-психиатров подростковых и врачей-психиатров подростковых участковых, хотя эти должности и указаны в номенклатуре должностей. Более того, фактически эти врачи введены в штатные расписания диспансеров, психиатрических больниц [12].<br />Показанная негативная ситуация с ресурсами службы нуждается в оперативных мерах со стороны Минздрава России и требует пролонгации исследований по проблеме, особенно в сложившихся условиях, когда именно подростки особенно нуждаются в наблюдении, профилактической помощи ответственных за их здоровье психиатров и психологов. Тем более что в соответствии Программой фундаментальных научных исследований в России на 20212030 гг. одним из приоритетных направлений является изучение психологического благополучия россиян, ПЗ, развития детей и семьи.<br />По нашему мнению, повышенного внимания в ходе дальнейших научных изысканий в области проблем ПЗ населения, роли здравоохранения в его укреплении, должного альянса врачей-психиатров, психологов, педиатров и иных специалистов заслуживает комплексное изучение важнейшей его составляющей психологического здоровья. Это диктует необходимость аналитического исследования с позиций общественного здоровья и здравоохранения нормативного и организационно-методического обеспечения, ресурсов и организационных технологий оказания сравнительно нового вида медицинской помощи в России медико-психологической.</p>[Устав (Конституция) Всемирной Организации здравоохранения. Принят Международной конференцией здравоохранения (Нью-Йорк, июнь 1946 г.), подписан 22 июля 1946 г. представителями 61 страны (Off. Rec. Wld Hlth Org., 2, 100) и вступил в силу 7 апреля 1948 года. С последующими поправками. Режим доступа: https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-ru.pdf (дата обращения 06.05.2024).][Сколько человек в мире страдают психическими расстройствами. ВОЗ. Центр психического здоровья. Режим доступа: https://psy-klinika.ru/news/voz-nazvala-tsifru-skolko-chelovek-v-mire-stradayut-psikhicheskimi-rasstroystvami/#:~:text][Всемирный День психического здоровья, 2023. ВОЗ. Режим доступа: https://www.who.int/ru/campaigns/world-mental-health-day/2023#:~:text (дата обращения 12.01.2024).][Общеевропейская коалиция по охране психического здоровья. ВОЗ, Европа. Режим доступа: https://www.who.int/europe/ru/initiatives/the-pan-european-mental-health-coalition (дата обращения 27.01.2024).][Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013—2030 гг. ВОЗ, 2022. 30 с. Режим доступа: https://whodc.mednet.ru/ru/osnovnye-publikaczii/psixicheskoe-zdorove-i-psixicheskie-rasstrojstva/3748.html][Чичерин Л. П., Щепин В. О., Загоруйченко А. А. Психическое здоровье населения, детей и подростков: рекомендации ВОЗ, правовая и организационно-нормативная их реализация в России. Дальневосточный медицинский журнал. 2023;(1):66—71. doi: 10.35177/1994-5191-2023-1-12][Чичерин Л. П., Щепин В. О., Загоруйченко А. А. Тенденции психического здоровья детей и подростков России. Здравоохранение Российской Федерации. 2024;68(2):123—30. doi: 10.47470/0044-197X-2024-68-2-123-130][Согияйнен А. А., Щепин В. О., Чичерин Л. П. Эволюция критериев отбора в Вооруженные силы граждан с психическими расстройствами. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2023;31(4):541—4. doi: 10.32687/0869-866X-2023-31-4-541-544][Чичерин Л. П., Щепин В. О. Психическое здоровье детей и подростков: основные характеристики, некоторые теоретические аспекты. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2024;32(3):377—82. doi: 10.32687/0869-866X-2024-32-3-377-382][Чичерин Л. П., Щепин В. О., Чичерина С. Л. Суицид как проблема общественного здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2024;32(4):740—7. doi: 10.32687/0869-866X-2024-32-4-740-747][Деев И. А., Кобякова О. С., Стародубов В. И. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, 1 часть. Медицинские кадры: статистические материалы М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; 2024. 292 с. doi: 10.21045/978-5-94116-172-0-2024][Шипова В. М. Новое штатно-нормативное обеспечение оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. Журнал «Оргздрав. Вестник ВШОУЗ». 2023;(1). Режим доступа: https://www.vshouz.ru/journal/2023-god/novoe-shtatno-normativnoe-obespechenie-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi-pri-psikhicheskikh-rasstroys/]