Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot13710.32687/0869-866X-2019-27-4-464-469Научная статьяК ВОПРОСУ О НОРМИРОВАНИИ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ ВРАЧЕЙ-ФТИЗИАТРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ И ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮГайдаровГ. М.-АпхановаН. С.-ТолстыхА. С.-ДушинаЕ. В.dushina.ismu@yandex.ruФгБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава РоссииОГБУЗ «Иркутская областная клиническая туберкулезная больница»1512201927446446906042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - это наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении. В настоящее время типовые нормы рабочего времени для врачей-фтизиатров не разработаны, отмечается неравномерность рабочей нагрузки и показателя выполнения плана в разных отделениях и кабинетах. В работе приведены результаты хронометража рабочего процесса врачей-фтизиатров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому и детскому населению; произведена оценка затрат рабочего времени на отдельные элементы трудового процесса участковых врачей-фтизиатров, принимающих взрослое и детское население, и врача-фтизиатра без участковой работы, принимающего пациентов в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией; определено понятие «посещение» применительно к условиям работы фтизиатрической службы. По результатам хронометражных наблюдений выделены технологические операции, выполняемые врачами-фтизиатрами, в том числе дополнительные разделы работы, которые не связаны с приемом пациентов, определены нормативный показатель функции врачебной должности участкового врача-фтизиатра и нормативный показатель временных затрат на одно посещение.tuberculosisTB doctortimekeepingworking time costsvisitrationingтуберкулезврач-фтизиатрхронометражзатраты рабочего временипосещениенормированиеВопросы нормирования труда приобретают актуальность в условиях реализации программных мероприятий по развитию отечественного здравоохранения, ориентированных на повышение эффективности деятельности отрасли, рациональное использование имеющихся ресурсов [1-3]. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - это наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении [3-5]. В настоящее время Минздравом России утверждены типовые нормы времени для ряда должностей [6-8], которые рекомендуется использовать в качестве ориентира при определении и обосновании норм труда с учетом фактических организационно-технологических условий выполнения трудового процесса в медицинской организации. Типовые нормы рабочего времени для врачей-фтизиатров, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не разработаны. В соответствии с действующим законодательством работодателю предоставляется право на установление норм труда с целью оптимизации штатного расписания и выполнения мероприятий по реализации региональных «дорожных карт». Материалы и методы Хронометраж рабочего времени врачей-фтизиатров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому и детскому населению г. Иркутска, проводился на базе Иркутского филиала № 1 ОГБУЗ «Иркутская областная клиническая туберкулезная больница» (ОГБУЗ ИОКТБ). С помощью разработанной методики исследования, при соблюдении порядка проведения хронометража рабочего процесса, произведена оценка затрат рабочего времени на отдельные элементы трудового процесса в течение 2 нед среди 7 участковых врачей-фтизиатров, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, 5 участковых врачей-фтизиатров, принимающих детское население, и одного врача-фтизиатра, принимающего пациентов в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией [9, 10]. Результаты исследования Анализ результатов исследования выявил существенную проблему, состоящую в противоречии между нормативными документами Минздрава России, регламентирующими понятие «посещение» в качестве врачебного (фельдшерского) приема пациента, и некоторыми положениями «Инструкции по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом», утвержденной приказом Минздравом России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Данная инструкция обязывает врачей-фтизиатров осуществлять ряд технологических операций, которые преследуют цель осуществления централизованного контроля за контингентами больных туберкулезом преимущественно в заочной форме и которые не связаны с приемом пациентов: участие в работе центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК), кураторские визиты в медицинские организации с целью контроля работы по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза, заочный контроль за лечением больных туберкулезом с помощью картотеки, регистра или электронных носителей медицинской документации. Подобная работа занимает значительное время врача-фтизиатра и не может не учитываться в качестве элемента рабочей нагрузки. В связи с изложенным с целью дальнейших расчетов нормативов рабочей нагрузки нами определено понятие «посещение» применительно к условиям работы фтизиатрической службы - это оказание медицинской помощи врачом-фтизиатром в очной или заочной форме. По результатам хронометражных наблюдений нами разработаны следующие технологические операции, выполняемые врачами-фтизиатрами: 1. Прием пациента с проведением клинического осмотра: опрос пациента, выяснение жалоб и анамнеза, осмотр, назначение обследования и лечения. 2. Прием пациента без проведения клинического осмотра (как правило, это повторный прием, назначенный при первичном посещении): выдача пациенту направлений на госпитализацию, на дополнительные диагностические исследования или лечебные процедуры, выдача рецептов, медицинских справок, заключений, проведение санитарно-просветительной и разъяснительной работы. 3. Прием пациента в поликлинике общей лечебной сети с проведением клинического осмотра: проводится участковыми врачами-фтизиатрами детского приема, в детской поликлинике, один раз в неделю, аналогично пункту 1. 4. Прием пациента в поликлинике общей лечебной сети без проведения клинического осмотра: проводится участковыми врачами-фтизиатрами детского приема, в детской поликлинике, один раз в неделю, аналогично пункту 2. 5. Оказание медицинской помощи пациенту на дому: проезд на санитарном автотранспорте к месту жительства пациента и обратно, мероприятия, аналогичные пунктам 1 и 2, проводимые на дому у пациента, а также обследование очага туберкулеза и проведение дезинфекционных мероприятий (4 ч в неделю). 6. Работа с документацией пациента в его отсутствие: оформление амбулаторных карт, этапных эпикризов, направлений на госпитализацию, на диагностические исследования или лечебные процедуры, оформление рецептов, медицинских справок, заключений, работа с учетными формами 01-ТБ, 03-ТБ, 089/у, 263, подготовка информации и писем на запросы официальных органов. 7. Консультирование пациента по телефону: обычно проводится по вопросам приема лекарственных препаратов, времени работы врача, порядке получения справок и направлений. 8. Представление пациента на консультацию ЦВКК, врачебную комиссию (ВК) или врачебный консилиум и участие в работе указанных комиссий в качестве их члена: консультирование пациентов ЦВКК, ВК или консилиумом врачей с целью установления диагноза, назначения и коррекции лечения, решения вопросов трудоспособности, допуска к труду, родоразрешения и других экспертных вопросов (4 ч в неделю). Кроме того, для расчета нормативной нагрузки нами были разработаны нижеперечисленные фиксированные по длительности технологические операции (дополнительные разделы работы, которые не связаны с приемом пациентов). Эти процедуры регламентированы либо соответствующими санитарно-эпидемиологическими правилами, либо руководителем филиала, либо носят некий необходимый характер. К таким технологическим операциям относятся: ps201904.4elibrary00086.jpg 1. Оказание организационно-методической помощи медицинским организациям общей лечебной сети: посещение врачами-фтизиатрами поликлиник общей лечебной сети (рентгенологического кабинета, лаборатории, кабинетов врачей) с целью разработки профилактических противотуберкулезных мероприятий общего и индивидуального характера, в первую очередь среди групп риска по туберкулезу (фактически проводится 3-4 ч в неделю). 2. Подготовка статистических отчетов: статистические расчеты и заполнение различных учетных и отчетных форм (10-12 видов), работа с которыми входит в обязанности врача-фтизиатра. 3. Подготовка рабочего места: влажная уборка кабинета, подготовка документов к работе, переодевание. 4. Планерные и иные совещания: проводятся начальником филиала, заведующим отделением, председателем ВК (планерные совещания - один раз в неделю). 5. Технологические перерывы: обеды (2,5 ч в неделю), время на проезд до поликлиники и обратно, посещения туалетной комнаты и др. 6. Ультрафиолетовое облучение (кварцевание) кабинета: проводится в отсутствие людей в соответствии с требованиями руководства Р3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях» (5,1 ч в неделю). Сводная информация обработки хронометражных карт свидетельствует о принципиальных различиях в структуре работы и, соответственно, временных затрат у специалистов трех категорий: участковый врач-фтизиатр приема взрослого населения, участковый врач-фтизиатр приема детей, врач-фтизиатр (не занимающийся участковой работой, на примере врача-фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией). Дальнейший анализ проводился раздельно по указанным категориям врачей. Врачи-фтизиатры работают с различной нагрузкой, коэффициент совместительства составляет 1,5, в соответствии с этим за основу расчетов взяты затраты времени врачей, работающих на 1,5 ставки. Отмечается неравномерность рабочей нагрузки и показателя выполнения плана в разных отделениях и кабинетах: план посещений значительно перевыполняется в детском отделении, что объясняется традиционно бóльшим числом обращений и вынужденной интенсификацией труда его работников. Поскольку у врачей-фтизиатров, ведущих прием взрослых, подавляющее большинство пациентов - больные туберкулезом, а у детских врачей-фтизиатров - относительно здоровые представители групп риска (дети из контакта с больными туберкулезом, дети с виражом, нарастанием или гиперергическим характером туберкулиновой чувствительности), то сокращение времени приема детей оправдано с клинической точки зрения. Таким образом, в структуре всего трудового процесса участковых врачей-фтизиатров взрослого приема доля фиксированных технологических операций составила 43,3% (соответственно 20,6 ч в неделю). Аналогичным образом произведен расчет для участковых врачей-фтизиатров детского приема, для которых доля фиксированных технологических операций составила 50,7% (соответственно 24,1 ч в неделю). Для врача-фтизиатра, работающего в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, доля фиксированных технологических операций составила 27,8% (соответственно 13,2 ч в неделю). ps201904.4elibrary00088.jpg ps201904.4elibrary00090.jpg Далее нами изучена и рассчитана доля нефиксированных технологических операций для всех врачей-фтизиатров, включающая в себя прием пациентов с проведением клинического осмотра, прием пациента без проведения клинического осмотра, работу с документацией пациента в его отсутствие, консультирование пациента по телефону, подготовку статистических отчетов. Результаты расчетов структуры рабочего времени врачей-фтизиатров, в том числе в часах и количестве пациентов, представлены в табл. 1 и 2. В соответствии с данными табл. 1 и 2 нами рассчитано количество посещений на одного врача при работе на одну ставку (табл. 3). ps201904.4elibrary00092.jpg В связи с внедрением в 2017 г. Федерального регистра больных туберкулезом необходима коррекция данных. Результаты хронометражных замеров показали, что на каждого пациента при одном посещении требуется вводить данные (результаты динамического наблюдения) в течение 10 мин. В результате длительность каждого посещения увеличится на 10 мин и составит соответственно 23,3; 24,2 и 28 мин. Исходя из этого нами рассчитано нормативное число посещений на одного врача-фтизиатра (табл. 4). Заключение В связи с вышеизложенным в целях совершенствования нормирования труда врачей-фтизиатров рекомендуем: 1. Дать следующее определение понятию «посещение»: это единица рабочей нагрузки врача-фтизиатра амбулаторно-поликлинического приема, связанная с оказанием медицинской помощи одному пациенту в очной или заочной формах - прием пациента для проведения клинического осмотра или с иными целями, посещение пациента на дому с целью его обследования, лечения или проведения противоэпидемических мероприятий, работа с медицинской документацией пациента, работа по внесению данных о пациенте в Федеральный регистр больных туберкулезом, заочное консультирование пациента, представление пациента на консультацию ЦВКК, ВК или врачебного консилиума. 2. Нормативный показатель функции врачебной должности участковых врачей-фтизиатров (количество посещений за год при работе на одну ставку) составил: -для участкового врача-фтизиатра приема взрослого населения - 3570 посещений в год; -для участкового врача-фтизиатра приема детского населения - 4030 посещений в год; -для врача-фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией - 3480 посещений в год. 3. Нормативный показатель временных затрат на одно посещение: -в кабинете участкового врача-фтизиатра амбулаторного отделения для приема взрослых - 27,3 мин; -в кабинете участкового врача-фтизиатра амбулаторного отделения для приема детей - 24,2 мин; -в кабинете врача-фтизиатра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией - 28 мин. Таким образом, проведение хронометражных замеров является одним из элементов повышения эффективности работы медицинской организации и позволяет оптимизировать рабочий процесс врачей-фтизиатров, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому и детскому населению. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения»«. Информационно-правовой портал Гарант.ру. Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/71848440/paragraph/1:2 (дата обращения 18.02.2019).2.Распоряжение Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р «О программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 гг.».3.Указ Президента РФ от 07.05.2018г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Информационно-правовой портал Гарант.ру. Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/71937200/paragraph/1:54.Кадыров Ф. Н. Практические аспекты нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2017;(9):72-80.5.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Информационно-правовой портал Гарант.ру. Режим доступа: http://ivo.garant.ru//document/71587583/paragraf6.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 г. N 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта». Информационно-правовой портал Гарант.ру. Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/71587580/paragraph/1:87.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». Информационно-правовой портал Гарант.ру. Режим доступа: http://ivo.garant.ru#document/71937201/1:68.Стародубов В. И., Сон И. М., Иванова М. А. Затраты рабочего времени врачей амбулаторного звена по данным фотохронометражных исследований. Менеджер здравоохранения. 2014;(8):18-22.9.Кадыров Ф. Н. Порядок разработки положения о системе нормирования труда в государственном (муниципальном) учреждении здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2014;(9):55-72.10.Шипова В. М. Нормирование труда в здравоохранении. М.: Типография РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; 2013.