Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot12810.32687/0869-866X-2019-27-4-418-423Научная статьяОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ИНВАЛИДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИГоренковР. В.rogorenkov@mail.ruЕфимоваА. О.-ОрловС. А.-РозалиеваЮ. Ю.-ПетюковаО. Н.-КузякинаА. С.-ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации»1512201927441842306042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019Совершенствование системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов является одним из основных направлений Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г. Реализация комплекса абилитационных и реабилитационных мероприятий, охватывающих социальную сферу, в том числе здравоохранение, профессиональную занятость и образование, должна осуществляться в ранние сроки, последовательно, с соблюдением маршрутизации инвалида и носить индивидуальный характер. В работе проведен анализ существующей системы реабилитации инвалидов и определены основные факторы, определяющие ее недостаточную эффективность.rehabilitationhabilitationmedical and social expertiseindividual rehabilitation program for the disabledреабилитацияабилитациямедико-социальная экспертиза, индивидуальная программа инвалидаВведение В Конвенции «О правах инвалидов» (далее - Конвенция) указано на необходимость проведения для инвалида комплекса абилитационных (АМ) и реабилитационных (РМ) мероприятий, услуг, программ, которые охватывают социальную сферу, в том числе здравоохранение, профессиональную занятость и образование. Реализация этих мероприятий должна осуществляться в ранние сроки, последовательно, с соблюдением маршрутизации инвалида и носить индивидуальный характер. Указанные мероприятия должны быть доступны для инвалидов, максимально соответствовать их нуждам. Конечной целью этих мероприятий является полноценное вовлечение и включение инвалидов во все сферы жизни общества [1]. В России Конвенция ратифицирована 15 мая 2012 г. Это накладывает на государство большую ответственность за реализацию прав для полноценной жизни инвалидов, а также членов их семей в обществе. На первом этапе это потребовало создания научно обоснованных подходов к оценке проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ), определения эффективности проведения РМ и АМ, приведения законодательства Российской Федерации в соответствие с основными положениями Конвенции, а в дальнейшем - внедрения этого законодательства в практику, создания организационных структур для решения вопросов инвалидов, кадров, профессиональной переподготовки специалистов, участвующих в реализации мероприятий для инвалидов, создания доступной среды для инвалидов. Основные понятия о реабилитационно-абилитационных мероприятиях. Центральным звеном для полноценного вовлечения инвалида во все аспекты жизни общества является проведение комплекса РМ и АМ. На государственном уровне дано определение реабилитации инвалидов - это комплекс мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности (ст. 9 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ). Данное определение соответствует критериям реабилитации, представленным в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Введено понятие абилитации инвалидов - это активный процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. РМ и АМ представляют собой единый процесс достижения инвалидом материальной независимости и интеграции в общество. Доктринальные подходы к РМ и АМ во всем мире, в том числе в России, изменились. Ранее, до 1970-х годов, реабилитация фактически включала только медицинские аспекты. В настоящее время понятия РМ и АМ значительно расширились. В соответствии с классификацией ВОЗ, реабилитация включает проведение мероприятий по следующим основным направлениям: -медицинская реабилитация - реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; -профессиональная ориентация - общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах); -производственная адаптация; -социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация; -физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт. В России РМ и АМ по всем параметрам совпадают с классификацией ВОЗ и дополнительно выделены физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт. Требования к реабилитационным и абилитационным мероприятиям и оценка их выполнения. При анализе литературы можно выделить две системы оценки РМ и АМ. Первая из них - это оценка системы в целом. Вторая - оценка разработки и выполнения индивидуальной программы реабилитации/абилитации (ИПРА) инвалида. ВОЗ признаны единые критерии оценки системы реабилитации, включающие: 1. Наиболее раннее начало проведения РМ и АМ. В России мероприятия по раннему началу реабилитации в основном относятся к медицинской реабилитации и совпадают с началом лечения острых и хронических заболеваний. Некоторые исследователи считают необходимым начало медицинской реабилитации при острых заболеваниях с первого дня лечения. При хронических заболеваниях объектами ранней медицинской реабилитации должны являться лица с потенциальным развитием стойких последствий болезни, а не с уже имеющимися такими последствиями. Если пациенту угрожает инвалидность, то мероприятия по реабилитации фактически являются профилактикой инвалидности. В развитых западных странах существует детализированная система неонатального скрининга и последовательная система наблюдения за здоровьем ребенка. Эксперты ВОЗ оценивают такие мероприятия как профилактику инвалидности и отделяют ее от реабилитации. В этом случае реабилитации инвалида речь идет уже не столько о медицинской реабилитации, сколько о реабилитации в целом, предусматривающей медицинский, профессиональный и социальный аспекты. 2. Непрерывность реабилитации. Подразумевает начало в процессе медицинского лечения. После лечения сразу следует профессиональная реабилитация (ПР). После ПР инвалид сможет сразу же начать работать. При нарушении непрерывности реабилитации/абилитации инвалид привыкает к пассивному образу жизни и трудно интегрируется в общество. 3. Принцип этапности РМ и АМ и преемственности. Этапность охватывает все направления РМ и АМ с определенной последовательностью. Фактически это и есть маршрутизация инвалида. Она включает в себя стационарный, санаторно-курортный и амбулаторный этапы. Стационарный этап реабилитации может включать специализированные отделения федерального, областного и районного уровня. Санаторно-курортный этап также относится к специализированному уровню. На амбулаторном уровне специализированная реабилитация может осуществляться в консультативно-диагностических центрах, многопрофильных поликлиниках. Неспециализированная реабилитация осуществляется в поликлиниках первого уровня. Следует отметить важность реабилитации в первичном звене здравоохранения, домашних условиях, т. е. по месту проживания, так как инвалид именно в этих условиях проводит почти все свое время. Данный этап реабилитации в России не развит. В Российской Федерации не соблюдается в полном объеме этапность реабилитации - даже при проведении медицинской реабилитации, не говоря уже об аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, профессиональная, социальная реабилитация). Во многом это связано с отсутствием единой информационной системы, которая еще недостаточно внедрена в медицинских учреждениях. Реабилитация в странах Европейского Союза, Великобритании выглядит как определенная последовательность этапов. Наиболее наглядной представляется этапность реабилитации в Великобритании [2]: -реабилитационные мероприятия проводятся в специализированных медицинских отделениях федерального уровня при острых тяжелых заболеваниях, данные мероприятия финансируются за счет федерального бюджета; -включает специализированные лечебно-реабилитационные мероприятия на региональном или местном уровне, как правило, вследствие заболеваний в виде стойкого нарушения функций систем и органов; данные мероприятия могут финансироваться за счет бюджетов всех уровней; -реабилитация, которая также относится к специализированной, включает восстановление отдельных специфических функций, имеющих социально важное значение для пациента (инвалида): функция речи, функция движений (последствия травм, заболевания позвоночника, нервной системы); данные мероприятия финансируются из бюджета органов местного самоуправления; -реализуются уже вне стен медицинских учреждений и относятся к неспециализированным формам реабилитации, но проходят с участием обученных специалистов; -проводятся мероприятия по определенным направлениям: общества, клубы, семинары, занятия (например, танцевальные клубы, занятия туризмом, определенные виды спорта); финансирование происходит за счет личных средств, средств семьи, пожертвований граждан, общественных организаций, религиозных сообществ и т. д.; -использование объектов инфраструктуры: места для отдыха, парки, театры, культурные мероприятия, спортивные площадки; объекты создаются и их доступность обеспечивается органами местного самоуправления. Их использование происходит за счет личных средств или средств благотворительных организаций. 4. Принцип комплексного подхода. Этот принцип должен проявляться на любых этапах РМ и АМ инвалидов. Так, на этапе медицинской реабилитации используются терапевтические, хирургические, ортопедические методы лечения, лечебная физкультура, физиотерапия и массаж. В более широком смысле комплексность достигается командой, в которую входят медицинские работники, социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, общественные организации, профсоюзы. 5. Индивидуальный подход. При индивидуальном подходе учитываются особенности инвалида, его реабилитационный потенциал в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане. В России индивидуальный подход реализуется в составлении ИПРА, которая ориентирована на конкретную личность. ИПРА инвалида составляет сотрудник федерального бюро МСЭ, который может привлекать к составлению плана других специалистов. В западных странах инвалид или родители ребенка-инвалида обязаны принимать участие в составлении ИПРА, вносить дополнительные мероприятия. При составлении ИПРА в западных странах учитывается и бюджет семьи. 6. Активное вовлечение инвалида в процесс реабилитации. Наиболее успешно этот принцип реализуется в коллективах. Примерами таких коллективов являются общество слепых, параолимпийское спортивное общество, общество больных сахарным диабетом. За рубежом в процессе реабилитации инвалидов активное участие принимает сам инвалид, его семья, различные общины, органы местного самоуправления [3]. На всех этапах реабилитации с инвалидами и их семьями работает комплексная бригада специалистов. Их информируют о правах и обязанностях, возможностях РМ и АМ, предлагают варианты, удобные формы их реализации. Например, дата и время встречи устанавливаются инвалидом или родителями ребенка-инвалида [4]. 7. Единый подход к оценке реабилитационных мероприятий и контролю за их эффективностью. Единый подход предполагает создание и утверждение стандартов оценки реабилитационных мероприятий, постоянный их мониторинг и контроль. Для этого необходимо создание информационной системы, которая включала бы данные об объеме проводимых РМ и АМ и их оценку. Такая система фактически не создана ни в одной стране мира. Установлены лишь общие принципы оценки РМ и АМ. Это объясняется множеством причин. В частности, во многих странах значительную роль в финансировании играют органы местного самоуправления, общественные организации, страховые компании, собственные средства инвалидов. Разработаны программные продукты для оценки качества реабилитационных мероприятий. При этом пациенты могут с ними ознакомиться и принять участие в обсуждении и корректировке [2]. Классификации для проведения индивидуальной реабилитационно-абилитационной экспертной оценки. В международной практике используются следующие классификации для проведения реабилитационно-абилитационной экспертной оценки: 1. Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности (MKH) - International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), разработанная в 1980 г. 2. В 2001 г. МКН дополнена Международной классификацией функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) [5]. МКФ наиболее применима в оценке эффективности медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов и качества их жизни в динамике, до и после реабилитационного воздействия [6-8]. В России МСЭ проводится в соответствии с приказом Минтруда России от 17.12.2015 г. № 1024н, в котором утверждены новые классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ, в том числе количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека). В приказе Министерства труда и социальной защиты от 13.06.2017 г. № 486н дополнительно впервые введены данные об основных видах стойких нарушений функций организма человека, т. е. выполнена первая часть перечня МКФ. Вместе с тем МКФ не внедрена в части, касающейся активности инвалида и его участия в общественной жизни. В целях формирования единых подходов к применению классификаций и критериев при осуществлении МСЭ во исполнение приказа Минтруда России от 24.03.2016 г. № 131 главными бюро МСЭ субъектов Российской Федерации проводится ежемесячный мониторинг применения классификаций и критериев в экспертных подразделениях для их совершенствования и устранения дефектов. Однако до сих пор нет единой информационной системы по обмену данными между указанными организациями. Имеются данные и о серьезных нарушениях при проведении МСЭ специалистами главных бюро МСЭ субъектов Российской Федерации по назначению дополнительных исследований, изменению клинического диагноза, что не входит в функции этих учреждений, отсутствует и лицензия на данный вид деятельности [9]. В связи с этим необходимо более тесное взаимодействие медицинских организаций с главными бюро МСЭ на основе современных информационных технологий, что позволит избежать задержки решений, конфликтов с пациентами и улучшит качество заключений и последующих РМ и АМ. Достижение поставленной цели возможно при решении задачи создания условий для объективизации оценок ограничений жизнедеятельности инвалидов, потребностей инвалидов в различных видах социальной защиты, включая реабилитацию, для чего необходимо разработать новые классификации, используемые при осуществлении МСЭ с учетом МКФ. Разработка ИПРА инвалида и оценка ее выполнения. ИПРА инвалида - это комплекс оптимальных для инвалида РМ и АМ, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. Разработка ИПРА определяется ст. 11 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181: право на получение услуг в области реабилитации/абилитации имеет каждый человек независимо от пола, возраста, социально-экономического статуса, диагноза и принадлежности к этнической группе. Мероприятия, включенные в ИПРА инвалида, проводятся бесплатно, а их перечень утвержден распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 г. № 2347р и включает в себя следующие виды: -восстановительную терапию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности); -реконструктивную хирургию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности); -санаторно-курортное лечение, предоставляемое при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; -протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов; -обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации). ИПРА является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности и лежит в основе комплексной реабилитации инвалидов, отражает стратегию реабилитации на весь период до следующего освидетельствования. ps201904.4elibrary00056.jpg ИПРА определяет реабилитационный маршрут инвалида, виды, формы и объемы реабилитационных мероприятий, устанавливает сроки проведения, конкретных исполнителей и критерии эффективности. (см. рисунок). Разработка ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) осуществляется специалистами бюро МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации, указанных в направлении на МСЭ, выданном организацией, оказывающей медицинскую помощь гражданам. Работники бюро МСЭ могут привлекать к составлению ИПРА других специалистов (врачей, социальных работников, психологов), при этом четких правил не существует. Приказом Минтруда России от 13.06.2017 г. № 486 н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» утвержден новый порядок разработки и реализации ИПРА инвалидов. В различных диссертационных работах, монографиях, научных статьях рекомендуется применять следующие виды оценки ИПРА: оценивать в баллах параметры ограничений основных категорий жизнедеятельности и основные виды нарушений функций организма до и после проведения реабилитационных мероприятий, проводить анкетирование, оценивать качество реабилитационных услуг, оценивать деятельность учреждений, оказывающие реабилитационные услуги. Оценка результатов мероприятий ИПРА инвалида по «функциональным классам» представляется наиболее удобной [10]. Функциональный класс (ФК) отражает состояние функции параметра. ФК удобно оценивать по 5-балльной шкале, принятой за 100%. ФК=0 характеризует начальное состояние параметра, ФК=1 - легкое его нарушение (до 25%), ФК=2 - умеренное (от 26 до 50%), ФК=3 - значительное (от 51 до 75%), ФК=4 - резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%). Преимуществами ФК являются универсальность этого понятия, возможность цифрового выражения и краткость, что более удобно, чем словесное ранжирование степени нарушения: достигнутый уровень реабилитации (оценка ФК передвижения, самообслуживания, ориентации, общения, трудоспособности, нервно-психической напряженности), собственно эффект реабилитации в баллах - разность ФК до и после цикла реабилитации. Заключение В Российской Федерации в связи с ратификацией Конвенции «О правах инвалидов» в целом проведена большая работа по приведению законодательства в соответствие с основными ее положениями, к внедрению этого законодательства в практику. Созданы организационные структуры для решения вопросов инвалидов, кадров, профессиональной переподготовки специалистов, участвующих в реализации мероприятий для инвалидов, в рамках программы решаются вопросы создания доступной среды для инвалидов и т. д. Утверждены основные приказы, разработаны инструкции, реализуется государственная программа «Доступная среда» на 2011-2020 гг. Вместе с тем нормативно-правовая база по проведению МСЭ требует доработки и уточнения в части объективизации установления признаков инвалидности. Это сказывается на качестве проведения МСЭ, разработки ИПРА инвалидов и последующей оценки проведенных реабилитационных мероприятий. Не в полном объеме внедрена МКФ в части, касающейся активности инвалида и его участия в общественной жизни. Проведена большая работа по межведомственному взаимодействию в части проведения реабилитационных мероприятий, маршрутизации инвалида, что представлено в приказах, концепции, различных инструкциях. Однако не создана единая информационная система индивидуально по каждому инвалиду. Это создает значительные трудности в своевременном проведении РМ и АМ, маршрутизации инвалида. В связи с этим отсутствует целостная система мониторинга за эффективностью выполнения реабилитационных мероприятий. Таким образом, недостатки в решении проблем МСЭ, комплексной реабилитации инвалидов носят системный характер. Устранение этих проблем возможно только в результате поэтапного совершенствования системы МСЭ и реабилитации инвалидов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Конвенция о правах инвалидов. ООН, 2006. Режим доступа: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/disability.shtml (дата обращения: 20.10.2018).2.NHS England. Commissioning guidance for rehabilitations; 2016. Режим доступа: https://www.england.nhs.uk/publication/commissioning-guidance-for-rehabilitation/ (дата обращения: 29.05.2018).3.Юнусов Ф. А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. М.: Издательство Общероссийского фонда «Социальное развитие России»; 2004. Режим доступа: http://www.fontanka.ru/2016/10/06/113/?feed (дата обращения 18.10.2018).4.Реабилитация на уровне отдельных сообществ: деятельность ВОЗ. Режим доступа: http://www.who.int/disabilities/cbr/activities/ru (дата обращения 20.10.2018).5.World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO; 2001.6.Шостка Г. Д., Коробов М. В., Шабров А. В. (ред.). Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия). СПб.: СПбИУВЭК; 2003.7.Коробов М. В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: основные положения: учебно-методическое пособие. СПб.: СПбИУВЭК; 2011.8.Орлова Г. Г. Роль и значение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в организации должной профилактической помощи населению. Фундаментальные исследования. 2013;(3):358-61.9.Пузин С. Н., Меметов С. С., Шургая М. А. Аспекты реабилитации и абилитации инвалидов на современном этапе. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016;19(1). doi: 10.18821/1560-9537-2016-19-1-4-710.Пузин С. Н., Рычкова М. А. (ред.). Медико-социальная деятельность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.