Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot12610.32687/0869-866X-2019-27-4-408-413Научная статьяБЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦЕНТОВ И СВЯЗАННЫЕ С НЕЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ В МЕДИЦИНЕ (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)ВосканянЮ. Э.voskanyanue_mmch@mail.ruФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России1512201927440841306042021Copyright © 2019, АО "Шико"2019В статье представлен анализ ретроспективных и проспективных исследований, посвященных изучению безопасности пациента в части, касающейся эпидемиологии, частоты и тяжести неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи. Электронный поиск проводился за период 1990-2017 гг. с использованием медицинских баз данных MEDLINE, Cochrane Collaboration, EMBASE, SCOPE, ISI Web of Science. Проведенный метаанализ позволил установить следующее. Случаи причинения вреда (неблагоприятные события) при оказании медицинской помощи регистрируются в 10,6% случаев. Свыше 80% неблагоприятных событий возникают в стационаре. При этом более половины из них регистрируются в операционной и около трети - в палате пациента. Отмечено, что основная часть неблагоприятных событий связана с выполнением операции, манипуляции, проведением лекарственной терапии, поздним или неправильным лечением и диагностикой.medical carepatient safetyadverse eventincidentmedical errorsunexpected deathмедицинская помощьбезопасность пациентанеблагоприятные событияинцидентмедицинские ошибкинеожиданная смертьВведение Повышение безопасности пациентов является одним из главных приоритетов Всемирной организации здравоохранения. Разработка современных методов управления безопасностью неразрывно связана с идентификацией медицинских ошибок, угроз среды и опасных поведенческих факторов больного, а также вызванных ими неблагоприятных событий (случаев причинения дополнительного вреда) при оказании медицинской помощи. Значительный прогресс в этом направлении в последние годы достигнут в Европе, США, Австралии и развитых азиатских странах. Более 900 медицинских центров в мире аккредитованы по международным стандартам безопасности Joint Сommission International (JCI) и официально признаны безопасными клиниками. В России таких клиник всего три: ОАО «Медицина» (Москва), ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Набережные Челны), ООО «Дентал Фэнтези» (Москва). Обычно предупреждение неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи, сводится к стандартизации лечебно-диагностического процесса и инспекционному контролю, что в итоге заканчивается поиском и наказанием виновных в причинении дополнительного вреда, но не ликвидацией его системных причин. Регистрация медицинских ошибок и неблагоприятных событий зачастую носит формальный характер и в большинстве случаев ограничивается незначительными или малыми инцидентами, что делает невозможным эффективное управление существующими системными угрозами [1-3]. ps201904.4elibrary00045.jpg В настоящей статье предпринята попытка проанализировать международный опыт в области регистрации неблагоприятных событий в медицине, показать их роль в структуре госпитальной летальности и общей смертности населения, обосновать необходимость системных изменений в организации медицинской помощи в направлении скорейшего внедрения эффективных методов управления безопасностью пациента. Материалы и методы В основу исследования легли данные отечественных и зарубежных публикаций, посвященные анализу причин, частоты и тяжести неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи. Изучались опубликованные материалы в печатных изданиях, а также доступные в сети Интернет. Электронный поиск проводился за период 1990-2017 гг. с использованием медицинских баз данных MEDLINE, Cochrane Collaboration; EMBASE; SCOPE; ISI Web of Science. В работе анализировались частота, типы и тяжесть неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи. Приведенные в публикациях данные обработаны с использованием методологии метаанализа. Для относительных показателей рассчитывались границы доверительного интервала (ДИ) при уровне вероятности справедливости нулевой гипотезы 95%. В статье применена общепринятая унифицированная международная терминология в области безопасности пациентов. Использованы следующие ключевые понятия: неблагоприятное событие или вред (непреднамеренная физическая или психическая травма, наиболее вероятно связанная с оказанием медицинской помощи, чем с течением основного заболевания и сопутствующими состояниями); предотвратимое неблагоприятное событие (вред, который мог быть предотвращен в случае соблюдения и правильного выполнения персоналом принятых норм и стандартов оказания медицинской помощи); неблагоприятное событие вследствие небрежности или халатности (вред, который развился в результате невыполнения персоналом установленных норм и стандартов); неожиданная смерть (смерть, не связанная с прогрессированием основного заболевания или сопутствующими состояниями) [4-14]. Результаты исследования Анализ существующих исследований показывает, что большая часть неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи, регистрируется в стационарном звене здравоохранения (табл. 1). ps201904.4elibrary00047.jpg При этом более половины неблагоприятных событий в стационаре развиваются в операционной и около трети - в палатах пациентов (табл. 2). ps201904.4elibrary00049.jpg Вне стационара наиболее часто случаи нанесения вреда пациенту возникают в офисах врачей общей практики и дома (табл. 3). Метаанализ известных публикаций показал, что частота неблагоприятных событий при оказании стационарной медицинской помощи составляет 10,6% (табл. 4). Наиболее часто неблагоприятные события регистрируются при оказании медицинской помощи по профилям «нейрохирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «торакальная хирургия», «хирургия», «интенсивная терапия и реанимация» (табл. 5). ps201904.4elibrary00051.jpg ps201904.4elibrary00053.jpg В результате выполнения операций развивается 41,3% неблагоприятных событий, во время манипуляций - 9,1%, из-за поздней или неправильной диагностики - 9,8%, в результате позднего или неправильного лечения (за исключением самой операции или манипуляции) - 8,4% неблагоприятных событий. На осложнения лекарственной терапии приходится 14,4% случаев причинения дополнительного вреда. Среди регистрируемых неблагоприятных событий наибольшая доля принадлежит инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (19,1%), неинфекционным раневым осложнениям (11,7%), поражениям сердечно-сосудистой системы (8,8%) и органов желудочно-кишечного тракта (8,9%). Доля остальных неблагоприятных событий ниже либо существенно ниже (табл. 6, 7). Анализ причин и факторов риска неблагоприятных событий показывает, что 45,5% из них являются предотвратимыми, а 27,1% возникают из-за небрежности (халатности) в действиях медицинских работников. Таким образом, в структуре случаев нанесения вреда, обусловленных ошибочными действиями персонала, 59,6% приходится на неблагоприятные события, связанные с невыполнением предписанных норм (табл. 8, 9). При развитии неблагоприятного события тяжелый вред и инвалидность регистрируется в 11,8%, а неожиданная смерть - в 5,3% случаев (табл. 10). В структуре госпитальной летальности доля неожиданных смертей, причиной которых стали неблагоприятные события в процессе оказания медицинской помощи, составляет 24,9% (табл. 11). В исследовании, проведенном учеными клиники Джонса Хопкинса (США), убедительно показано, что неблагоприятные события являются третьей причиной смертей населения Соединенных Штатов Америки (табл. 12) [15]. Заключение Анализ ретроспективных и проспективных исследований показал, что неблагоприятные события, связанные с оказанием медицинской помощи, являются глобальной проблемой современного здравоохранения в мире, существенно влияющей на качество лечения и его исход. Это подтверждается тем, что при оказании медицинской помощи каждый пятый больной сталкивается с медицинской ошибкой, а каждый десятый пациент становится жертвой нанесенного ему дополнительного вреда. У одного из 10 больных с неблагоприятным событием возникает инвалидность либо жизнеугрожающее осложнение, требующее интенсивной терапии или большой интервенции. В случае развития неблагоприятного события умирает один из 20 пациентов. Неблагоприятные события являются причиной каждой четвертой смерти в стационаре и каждой десятой смерти в популяции. В структуре смертности населения неожиданные смерти, связанные с оказанием медицинской помощи, занимают третье место после сердечно-сосудистых болезней и новообразований. Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что главным фокусом внимания при оказании медицинской помощи должна стать ее безопасность. Управление безопасностью в современном здравоохранении предусматривает не только управление качеством используемых медицинских технологий, но и минимизацию влияния опасных факторов (угроз), являющихся системными причинами неблагоприятных событий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.WHO/World health statistics 2017: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals.2.Кондратова Н. В. Система безопасности и предотвращения ошибок: от авиации к медицине. Вестник Росздравнадзора. 2016;(2):22-6.3.Лудупова Е. Ю. Врачебные ошибки. Литературный обзор. Вестник Росздравнадзора. 2016;(2):6-15.4.Baker G. R., Norton P. G., Flintoft V., Blais R., Brown A., Cox J., et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004 May 25;170(11):1678-86.5.Davis P, Lay-Yee R., Briant R., Ali W., Scott A., Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. NZMJ. 2002 Dec 13;115(1167):1-9.6.Zegers M., Bruijne M. C., Wagner C., Hoonhout L. H. F., Waaijman R., Smits M., et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual. Saf. Health Care. 2009;18:297-302.7.Wanzel K. R., Jamieson C. G., Bohnen J. M. A. Complications on a general surgery service: incidence and reporting. CJS. 2000 Apr;43(2):113-7.8.Wilson R. M., Runciman W. B., Gibberd R. W., Harrison B. T., Newby L., Hamilton J. D. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust. 1995;163:458-71.9.Andrews J. M., Remon C. A., Burillo J. V., Lopez P. R. National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events ENEAS 2005. Quality Plan of National Health System. Report Feb 2006.10.Brennan T. A., Leap L. L., Larid N. M., Hebert L., Localio A. R., Lawthers A. G., et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N. Engl. J. Med. 1991;324:370-6.11.Thomas E. J., Studdert D. M., Burstin H. R., Orav E. J., Zeena T., Williams E. J. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med. Care. 2000;38(3):261-71.12.Leap L. L., Brennan T. A., Nan Laird M. P. H., Lawthers A. G., Localio A. R., Barnes B.AThe Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med. 1991;324:377-84.13.Vincent C., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001;322(7285):517-9.14.Deilkas E. T., Bukholm G., Lindstrøm J. C., Haugen M. Monitoring adverse events in Norwegian hospitals from 2010 to 2013. BMJ Open. 2015;5:1-6.15.Makary M. A., Daniel M. Medical error - the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353(3):1-5.