Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot115510.32687/0869-866X-2023-31-1-26-32Научная статьяУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ КАК ИНДИКАТОР ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННОСТИ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГГришинаН. К.otdel-77@mail.ruПерепеловаО. В.-ТимурзиеваА. Б.-СоловьеваН. Б.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России15122023311263219022023Copyright © 2023, АО "Шико"2023В современных условиях в общественном сознании утверждается идея о пациенте как о главном субъекте медицинской помощи. Именно вокруг пациента организуются все виды профессиональной медицинской деятельности и все формы взаимоотношений с другими субъектами современного здравоохранения.В профессиональной сфере данная идея рассматривается как принцип пациентоориентированности. При оказании платной медицинской помощи данный фактор приобретает особую актуальность и во многом определяется соответствием процесса и результата оказания медицинской помощи ожиданиям потребителей медицинских услуг. В связи с этим изучение ожиданий контингента лиц, обращающихся за платными медицинскими услугами в государственные медицинские организации, и степени их удовлетворенности при получении платной медицинской помощи послужило целью настоящего исследования. Исследование является продолжением ранее проведенной работы, посвященной вопросам совершенствования системы оказания платных медицинских услуг населению в государственной медицинской организации.patient orientationpatient satisfactionpaid medical servicesпациентоориентированностьудовлетворенность пациентовплатные медицинские услугиВведение Право на получение платных медицинских услуг предусмотрено ст. 19 и 84 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Одним из стимулов их развития является рост числа пациентов, обращающихся за платной медицинской помощью. В некоторых регионах отмечается практически полное замещение бесплатной медицинской помощи услугами за счет личных средств граждан [1]. В современных условиях развитие платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях рассматривается как дополнительная возможность расширения рынка медицинских услуг и права выбора пациентом медицинской организации и врача, развития конкурентной среды, обеспечения гарантии прав потребителей на получение доступной, качественной, эффективной и безопасной медицинской помощи [2]. При таком подходе под пациентоориентированностью мы понимаем приоритет интересов пациентов при оказании медицинской помощи. Соблюдение данного принципа при оказании платных медицинских услуг приобретает в современных условиях особое значение. Одним из способов обеспечения пациентоориентированности при оказании платных медицинских услуг является повышение удовлетворенности их получателей по итогам обращения в медицинскую организацию. Во многом степень удовлетворенности зависит от соответствия процесса и результата оказания медицинской помощи ожиданиям, которые превалировали у пациента при обращении за платными медицинскими услугами. Изучение данных аспектов пациентоориентированности при организации и оказании платных медицинских услуг послужило целью настоящего исследования, которое проводилось на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского» (МОНИКИ). Данное исследование является продолжением ранее проведенной работы, посвященной вопросам совершенствования системы организации и оказания платных медицинских услуг населению в государственной медицинской организации [3]. Материалы и методы В рамках исследования по специально разработанной анкете проведено изучение мнения пациентов, обратившихся за платными медицинскими услугами, об их ожиданиях, качестве организации, доступности и удовлетворенности результатами организации и оказания платных медицинских услуг в МОНИКИ. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы по результатам ответов можно было получить достаточно полное представление о соблюдении принципа пациентоориентированности при оказании и организации платных медицинских услуг. Исследование проводили дважды (в 2018 и 2020 гг.). Всего в нем приняли участие 779 пациентов. Респонденты были разделены на три группы: 15-29 лет, 30-59 лет и 60 лет и старше, т. е. нами прицельно проведен сравнительный анализ мнений пациентов данных возрастных групп. Сравнивали мнения пациентов относительно их ожиданий при обращении в базовую медицинскую организацию по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) и на платной основе. Для изучения ожиданий пациентов в ходе исследования респондентам предлагалось по 5-балльной шкале оценить приоритетность критериев качества организации медицинской помощи, далее рассчитывали средний балл. На основании полученных ответов был рассчитан средний балл по каждому из предложенных критериев как в целом, так и в рассматриваемых возрастных группах респондентов. Важной составляющей проводимого исследования являлось определение степени достоверности различий значений показателей в сравниваемых возрастных группах пациентов платного отделения МОНИКИ с применением доказательной медицины, включающее анализ результатов, полученных эмпирическим путем, и использование статистических методов оценки значимости различий. На первоначальном этапе исследования нами проверялись различия в ожиданиях пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью, при использовании классической группировки с 5-летними возрастными интервалами, что соответствует возрастным интервалам, принятым при расчете демографических таблиц (взрослое население: 15-19 лет, 20-24 года, 25-29 лет, 30-34 года и т. д.). Применение такой группировки позволяет наиболее полно оценить вариацию признака в генеральной совокупности, так как большое число групп, с одной стороны, точнее воспроизводит характер исследуемого объекта. Однако, с другой стороны, слишком большое число групп затрудняет выявление закономерностей при исследовании социально-экономических явлений и процессов. Поэтому в каждом конкретном случае при определении числа групп следует исходить не только из степени варьирования признака, но и из особенностей объекта и показателей, его характеризующих, а также цели исследования [4]. В то же время, исходя из практического опыта, нами была выдвинута рабочая гипотеза, что ожидания пациентов по вопросам временнóй, информационной и экономической доступности платной медицинской помощи в государственной медицинской организации в современных условиях существенно различаются в возрастных группах до 30 лет, 30-59 лет и 60 лет и старше. Возрастные группы трудоспособного населения практически соответствуют классификации и систематизации населения по возрастным группам, рекомендуемой В. А. Цыганковым и С. Л. Жарковой [5]. При формировании укрупненных групп были учтены размах вариации признаков внутри групп, социальные характеристики пациентов. С целью проверки выдвинутых гипотез применялся статистический метод оценки достоверности различий значений показателей, позволяющий установить, существенны ли выявленные различия или они являются результатом действия случайных причин. В основе метода заложено определение критерия достоверности Стьюдента t для относительных величин. В результате статистической обработки материала, полученного из баз данных пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью в МОНИКИ, статистически недостоверные различия при использовании группировки с 5-летними возрастными интервалами наблюдались по целому ряду показателей (основной диагноз, причина обращения, стоимость лечения и др.). При этом наибольшая статистически подтвержденная достоверность различий значений показателей наблюдалась между следующими возрастными группами пациентов: 15-29 лет, 30-59 лет и 60 лет и старше, поэтому данная возрастная группировка и была нами использована при сравнительном анализе в ходе проведения исследования при изучении потребностей и ожиданий в каждой конкретной возрастной группе. Результаты исследования Следует еще раз отметить, что выявление и изучение потребностей и ожиданий пациентов необходимо для обеспечения принципа пациентоориентированности при организации и оказании платных медицинских услуг, так как уровень пациентоориентированности характеризуется прежде всего уровнем удовлетворенности пациентов, который зависит от изначальных ожиданий. 12t1.jpg В связи с этим представляет интерес изучение ожиданий контингента лиц, обращающихся за медицинскими услугами в государственные медицинские организации. Это тем более важно в контексте недавнего утверждения Росздравнадзора о том, что значительная часть нарушений в медицинских организациях государственного сектора связана с непредоставлением пациентам точной информации о видах и объемах, гарантированных гражданам бесплатных медицинских услуг. При сравнительном анализе результатов социологического исследования по изучению ожиданий пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью, представленных в ранее опубликованной статье [3], и ожиданий пациентов при получении медицинской помощи по полису ОМС в МОНИКИ (настоящее исследование), было выявлено, что респонденты имеют сходные ожидания, но склонны менее доверять «бесплатной» медицине (табл. 1, 2). При обращении за платной медицинской помощью пациенты прежде всего надеялись на: -«оказание медицинской помощи высокопрофессиональным медицинским персоналом» (средний балл 4,84 против 3,50 по полису ОМС); -на наличие всех необходимых им врачей-специалистов (средний балл 4,83 против 3,36 по полису ОМС); -получение от врачей понятных рекомендаций (средний балл 4,82 против 3,59 по полису ОМС); -обязательное согласование с ними тактики лечения и составление индивидуального плана лечения (средний балл 4,80 против 3,53 по полису ОМС); -внимательное и при необходимости быстрое реагирование врача на просьбы пациента, связанные с диагностикой и лечением (средний балл 4,76 против 3,29 по полису ОМС). Также при лечении за плату пациенты ожидают «внимательного отношения медицинского персонала» (средний балл 4,73 против 3,37 по полису ОМС); «хороших санитарно-гигиенических условий» (средний балл 4,73 против 3,21 по полису ОМС); «наличия современного медицинского оборудования» (средний балл 4,70 против 3,50 по полису ОМС) и др. Однако в зависимости от возраста приоритетность ожиданий пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью, менялась. Так, лица возрастной группы 60 лет и старше в первую очередь надеялись при лечении за плату: -что время ожидания приема врача «у дверей кабинета» составит не более 15 мин (средний балл 5,00 против 2,46 по полису ОМС); -что врач на приеме уделит им достаточно времени (средний балл 4,98 против 4,13 по полису ОМС); - 13t2.jpg что будет «удобный график работы врачей» (средний балл 4,97 против 3,56 по полису ОМС); -что медицинский персонал внимательно к ним отнесется и быстро отреагирует на их просьбы (средний балл 4,96 и 4,92 соответственно против 3,91 и 4,18 по полису ОМС); -что медицинское обслуживание будет комплексным: дооперационное обследование - операция - послеоперационное наблюдение (средний балл 4,89 против 3,62 по полису ОМС); -что рекомендации врача по поводу тактики лечения будут разъяснены и понятны (средний балл 4,83 против 4,15 по полису ОМС). В то же время пациенты возрастной группы 15-29 лет прежде всего ожидают: -«наличие нужных врачей-специалистов» (средний балл 5,00 против 2,82 по полису ОМС); -«хорошие санитарно-гигиенические условия» (средний балл 5,00 против 3,52 по полису ОМС); -«внимательное отношение медицинского персонала» (средний балл 5,00 против 3,08 по полису ОМС); -«высокий профессионализм медицинского персонала» (средний балл 4,67 против 3,08 по полису ОМС); -«проведение обследования на современном уровне» (средний балл 4,67 против 3,07 по полису ОМС); -«высокий уровень сервисных услуг» (средний балл 4,50 против 2,12 по полису ОМС); -«отсутствие очереди на госпитализацию» (средний балл 4,50 против 2,14 по полису ОМС); -«улучшение состояния здоровья» (средний балл 4,46 против 3,54 по полису ОМС); -«приемлемую стоимость и более широкий спектр медицинских услуг» (средний балл 4,33 и 4,18 соответственно против 2,54 по полису ОМС). Пациенты возрастной группы 30-59 лет, обращаясь за платными медицинскими услугами, в первую очередь надеялись: -на «высокий профессионализм медицинского персонала» (средний балл 4,87 против 3,22 по полису ОМС); -на «хорошие санитарно-гигиенические условия» (средний балл 4,85 против 2,56 по полису ОМС); -на «понятность рекомендаций врача и согласование тактики лечения» (средний балл 4,83 и 4,80 соответственно против 3,33 и 3,44 по полису ОМС); -на «наличие нужных врачей-специалистов» (средний балл 4,80 против 2,89 по полису ОМС); -на «быстроту реагирования медицинского персонала на просьбы, связанные с диагностикой и лечением» (средний балл 4,73 против 2,78 по полису ОМС); -на «наличие современного медицинского оборудования» (средний балл 4,72 против 2,89 по полису ОМС); -на «получение от врача информации о побочных эффектах от применения лекарств, диагностических и лечебных процедур» (средний балл 4,71 против 3,22 по полису ОМС); -на «более короткие сроки проведения обследования» (средний балл 4,70 против 3,78 по полису ОМС). Следует отметить, что выявление и изучение потребностей и ожиданий пациентов необходимо для осуществления целенаправленных ответных действий персоналом клиники, цель которых - соответствовать ожиданиям пациентов, что и будет способствовать обеспечению принципа пациентоориентированности при организации и оказании платных медицинских услуг. Апробация и внедрение «комплекса мероприятий для дальнейшего совершенствования качества организации платных медицинских услуг населению» на базе ГБУЗ МО МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского позволили добиться улучшения целого ряда показателей, свидетельствующих о возрастании удовлетворенности пациентов организацией платной медицинской помощи и «эффективности основных направлений обеспечения принципа пациентоориентированности», разработанных в ходе проведенного исследования. ps202301.4htm00033.jpg Например, как показали результаты повторного анкетирования, проведенного в 2020 г., более 92,2% респондентов (в 2018 г. - 79,1%) были удовлетворены наличием врачей-специалистов в отделении платных медицинских услуг (см. рисунок). Также оправдались ожидания пациентов относительно профессионализма медицинского персонала: удовлетворены 85,4% респондентов (в 2018 г. - 69,7%). Было установлено, что большинство респондентов полностью удовлетворены отношением к ним медицинского персонала, оказывающего платные медицинские услуги, в том числе отношением лечащего врача (92,2%; в 2018 г. - 82,4%), отношением среднего медицинского персонала (94,1%; в 2018 г. - 78,6%), отношением младшего медицинского персонала (89,0%; в 2018 г. - 79,4%). Одним из наиболее ожидаемых критериев при получении платной медицинской помощи, по мнению респондентов, является согласование тактики лечения врача с пациентом. В отношении данного аспекта оправдались ожидания 94,1% респондентов (в 2018 г. - 91,1%). Изучение мнения пациентов о финансовой доступности платных медицинских услуг показало, что для подавляющего большинства (76,5%) респондентов стоимость медицинских услуг приемлема (в 2018 г. - 68,7%). Обсуждение Государственная политика в сфере платных услуг ориентирована прежде всего на правовую защищенность пациента, расширение его прав в отношении выбора медицинской организации и врача, соблюдение требований безопасности и качества медицинской помощи, соответствие оказанной помощи его ожиданиям. Положительным моментом организации и оказания платных медицинских услуг можно считать принцип пациент-центрированности [6]. Вопрос о развитии пациентоориентированной культуры в медицинских организациях в современном мире является актуальным. Об этом свидетельствует анализ зарубежной литературы, посвященной данной тематике. Как правило, авторов публикаций в наибольшей степени интересуют факторы, влияющие на развитие пациентоориентированной культуры в медицинских организациях, и индикаторы оценки состояния этой корпоративной культуры [7, 8]. Являясь основой для оценки качества организации медицинской помощи, принцип ориентации на потребности пациента характеризуется уровнем удовлетворенности пациентов, который зависит от их изначальных ожиданий от процесса лечения и того, что они получают в итоге, т. е. в центре стоит пациент в комплексе его физиологических, психологических и социальных потребностей. Заключение В целом изучение мнения пациентов, обратившихся за платными медицинскими услугами в МОНИКИ, свидетельствует, что приоритетность их ожиданий при получении медицинской помощи в основном соответствует таковой при получении медицинской помощи по полису ОМС. Население готово платить за медицинскую помощь, чтобы получать ее в более короткие сроки, на высоком профессиональном уровне, с разъяснением и согласованием врачом тактики лечения, с использованием современного оборудования и в более комфортных условиях. Также было выявлено, что приоритетность ожиданий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в обоих случаях различается в зависимости от возраста. При этом доверие пациентов к бесплатной медицине проявляется в меньшей мере. Результаты исследования позволили научно обосновать и внедрить «комплекс мероприятий для дальнейшего совершенствования качества организации и доступности платных медицинских услуг населению» с целью обеспечения их пациентоориентированности. Это позволило повысить удовлетворенность большинства пациентов (82,8% в 2018 г. и 90,2% в 2020 г.), по мнению которых, результаты оказанной платной медицинской помощи соответствовали их ожиданиям. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Токтаньязов А. Б. Надзор за исполнением законодательства о предоставлении платных медицинских услуг. Законность. 2015;(4):21-4.2.Гришина Н. К., Соловьева Н. Б., Перепелова О. В., Песенникова Е. В. Совершенствование системы оказания платных услуг в государственной медицинской организации. В сб.: Основные проблемы в современной медицине: Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. М.; 2017. С. 30-2.3.Перепелова О. В. Вопросы совершенствования системы оказания платных медицинских услуг населению в государственной медицинской организации. Общественное здоровье и здравоохранение. 2019;61(1): 49-53.4.Курс лекций по дисциплине «Статистика». М.: ФГОБУ ВО «Финансовый университет при правительстве Российской Федерации»; 2019. 58 с. Режим доступа: http://www.fa.ru/fil/surgut/sveden/Documents.pdf (дата обращения 04.06.2021).5.Цыганков В. А., Жарков С. Л. Классификация и систематизация трудоспособного населения по возрастным группам. Омский научный вестник. 2009;79(4). Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-i-sistematizatsiya-trudosposobnogo-naseleniya-po-vozrastnym-gruppam (дата обращения 04.06.2021).6.Нечаев В. С., Нисан Б. А., Заика Н. М. Из истории взаимодействия частного и государственного секторов в здравоохранении зарубежных стран. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2012;(6):92-6.7.Thibaut F. From basic research to personalized medicine. Dialogues Clin. Neurosci. 2014;18(3):231-2.8.Arpey N. C., Gaglioti A. H., Rosenbaum M. E. Now Socioeconomik Status Affects Patient Perceptions of Health Care: A Qualitative Study J. Prim. Care Commun. Health. 2017;8(3):169-75.