Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot109510.32687/0869-866X-2022-30-6-1224-1229Научная статьяПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА, СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯКалининскаяА. А.akalininskya@yandex.ruБакироваЭ. А.-КизеевМ. В.-ЛазаревА. В.-МуфтаховаА. В.-СмирновА. А.-ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки РоссииГБУ г. Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России151220223061224122921122022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Реформирование системы здравоохранения села следует продолжать, уделив особое внимание проблеме медицинского обеспечения - доступности медицинской помощи на селе.На основе анализа учетных данных и результатов исследовательских работ разработаны рекомендации по совершенствованию организационных форм оказания медицинской помощи сельским жителям.Проанализированы кадровое обеспечение села и основные показатели деятельности медицинских организаций, расположенных в сельской местности. Использованы методы: статистический, аналитический, социологический. Проанализированы отчетные формы федерального статистического наблюдения 47, 30, 12.Исследование показало, что обеспеченность населения врачебными кадрами в медицинских организациях, расположенных в селе, за 2010-2018 гг. увеличилась с 12,5 до 14,5 на 10 тыс. сельского населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом составила 52,3%oo, за те же годы показатель снизился с 55,4 до 52,3%oo. За анализируемый период сокращен 4241 фельдшерско-акушерский пункт, их число в 2018 г. составило 33 350. Число фельдшеров на селе уменьшилось на 18,5%. За период 2005-2018 гг. число центральных районных больниц и районных больниц сократилось в 2,5 раза, при этом обеспеченность койками медицинских организаций, расположенных в сельской местности, снизилось с 49,6 до 38,8%oo. Произошли значительное сокращение участковых больниц и реструктуризация их в филиалы центральных районных больниц. В 2018 г. их осталось всего 47 с числом коек в них 1549. К сожалению, в отчетных формах Минздрава России не ведется учет филиалов центральных районных больниц. Эту информацию следует заложить в отчетность Минздрава.Необходимо расширять сферу полномочий местных органов власти в решении медико-социальных проблем на селе.medical organizationaccessibilitymedical carehospital conditionsout-patient medical carefeldsher obstetric postrural residentmedical personnelмедицинская организациядоступность медицинской помощимедицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условияхмедицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условияхфельдшерско-акушерский пунктжитель селамедицинские кадрыВведение Число семей, имеющих среднедушевые доходы ниже прожиточного минимума, на селе выше, чем в городах. Одним из неблагоприятных факторов развития сельских территорий является значительный дефицит трудоспособного сельского населения. Увеличивается отток наиболее перспективных молодых кадров, о чем свидетельствуют социологические исследования, согласно которым более половины молодежи намерена уехать из сельской местности. Следствием сложившейся ситуации является деградация человеческого потенциала в сельских территориях и рост социального неблагополучия жителей села [1-3]. Проблемы здравоохранения на селе следует решать на основе диверсификации экономики села, включающей увеличение трудовой занятости населения, развитие инфраструктуры села, позволяющей получать населению достойное жизнеобеспечение. При этом важны сохранность имеющегося трудового потенциала и его здоровьесбережение. Определенные сложности в оказании населению медицинской помощи в сельской местности связаны с низкой территориальной доступностью медицинских услуг, плохой обеспеченностью объектами и услугами здравоохранения, кадровыми ресурсами [4, 5]. А. Н. Исаев, заместитель председателя Государственной Думы Российской Федерации [6], представил сведения Счетной палаты Российской Федерации об итогах реализации программ оптимизации здравоохранения (2014-2015). Отмечено сокращение медицинских организаций на селе: за период 2012-2014 гг. было сокращено 950 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), что ведет к ограничению доступности медицинской помощи сельскому населению. В Российской Федерации 17,5 тыс. сельских населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, где есть врач, 879 малочисленных населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАП или офису врача общей практики, 35% сельских населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. Социологические опросы, проведенные в Оренбургской и Пензенской областях и касающиеся оценок территориальной доступности медицинской помощи, показали, что врачебная помощь доступна только 49,4% жителей сельских территорий, труднодоступна 40%, практически недоступна 9%, затруднились с ответом 1,6% селян. Сельские жители в полтора раза реже, чем городские, обращаются к врачу, госпитализируются только при неотложных проблемах здоровья, зачастую отказываются от плановой госпитализации (в большой мере лица старших возрастных групп). Реформирование системы здравоохранения села следует продолжить, уделив особое внимание одной из ключевых проблем медицинского обеспечения - доступности медицинской помощи жителям села [7-9]. Сельскохозяйственное производство является основной сферой труда сельского населения. Однако заработная плата в сельском хозяйстве на протяжении последних лет была в среднем в 2 раза ниже средней по экономике 1. Доля населения с материальными доходами ниже черты бедности на селе достигает 20,1%. Это в 1,8 раза больше, чем в городе, и в 2 раза превышает предельно допустимый (по мировым меркам) 10% уровень. Каждый пятый житель села находится за чертой бедности. Реформирование системы здравоохранения села необходимо начинать с оптимизации финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и результатов исследовательских работ разработать рекомендации по совершенствованию организационных форм оказания медицинской помощи сельским жителям. Материалы и методы Проанализированы отчетные формы федерального статистического наблюдения 47, 30, 12 за период 2015-2017 гг. Использованы методы: статистический, аналитический, социологический. Результаты исследования Изучены основные показатели деятельности и кадровое обеспечение в медицинских организациях (МО) сельской местности за 2010-2018 гг. Изучение показало, что за этот период произошли существенные изменения показателей работы обеспеченности медицинскими кадрами в МО на селе. Изменились объемы работы МО, что в определенной мере связано с изменениями численности и инфраструктуры сельских территорий, с изменениями в сельском социуме, реформированием сети МО [11-13]. ps202206.4htm00039.jpg В России в системе Минздрава в 2018 г. трудились 548,4 тыс. врачей. Обеспеченность врачами всего населения РФ составляет 37,4 на 10 тыс. населения. Обеспеченность населения врачебными кадрами в МО, расположенных в селе, за 2010-2018 гг. увеличилась с 12,5 до 14,5 на 10 тыс. сельского населения (табл. 1). Рост обеспеченности врачами здравоохранения села следует объяснить реализацией в РФ (2015) проекта «Земский врач». Следует отметить, что сельские жители обращаются за медицинской помощью в городские МО. Обеспеченность населения врачами в МО, расположенных в сельской местности в федеральных округах Российской Федерации, в 2018 г. колебалась от 11,2%oo в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) до 17,3%oo в Дальневосточном (ДФО). При этом укомплектованность врачами МО, расположенных в сельской местности, за 2010-2018 гг. снизилась с 88,4 до 83,5%. Низкая обеспеченность и укомплектованность врачами МО, расположенных в сельской местности, определяют плохую доступность медицинской помощи, при этом следует отметить, что первичная медико-санитарная помощь жителям села зачастую является начальным и конечным этапом их лечения. На селе остается значительное число врачебных МО, не укомплектованных врачебными кадрами, что определяет низкую доступность врачебной помощи. Следует отметить значимость для села фельдшерской помощи. ФАП - это необходимая составляющая сохранения жизни в деревне, их укрепление и возрождение, несомненно, является важной государственной задачей [14]. ФАП являются первым этапом оказания медицинской помощи сельским жителям, на которые приходится основная часть посещений сельского населения. На этом этапе в основном происходит первичный контакт жителей села с медицинскими работниками, своевременно оказывается доврачебная медицинская помощь, осуществляются лечебные, профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение [15]. Значение фельдшерской помощи на селе архиактуально. Медицинская помощь фельдшера включает большой объем лечебной и профилактической работы. При этом фельдшер оказывает медицинскую помощь населению на дому в нерабочее время. Анализ показал, что обеспеченность средним медицинским персоналом в МО, расположенных в сельской местности, в 2018 г. в РФ составила 52,3 на 10 тыс. сельского населения. По федеральным округам колебания показателей составили от 42,5 в СЗФО до 61,7 в ДФО. В динамике за 2010-2018 гг. показатель обеспеченности в целом по России снизился с 55,4 до 52,3 на 10 тыс. сельского населения. За 2005-2018 гг. снижение отмечено в шести из восьми федеральных округов. Вызывает тревогу продолжающееся сокращение МО на селе, в том числе ФАП: за 2010-2018 гг. число ФАП уменьшилось с 37 591 до 33 350 (табл. 2). Число физических лиц, работающих в ФАП, сократилось с 44 017 до 33 964 (на 22,8%), при этом число фельдшеров на селе уменьшилось с 26 182 до 21 346 (на 18,5%). Следует отметить, что за анализируемый период на селе увеличилось число МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) с 2859 до 4621, что связано с развитием общих врачебных практик на селе. По данным отчетных форм Минздрава РФ был проведен анализ численности сельских МО, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях в РФ, а также показателей работы коечного фонда в динамике с 2005 по 2018 г. Этот период был определен в связи с начавшейся с 2005 г. реорганизацией здравоохранения села, упразднением участковых больниц или преобразованием их в филиалы центральных районных больниц (ЦРБ). За 2005-2018 гг. произошло значительное сокращение МО, расположенных в сельской местности, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (МОСУ). Так, число ЦРБ и районных больниц (РБ) сократилось с 4632 до 1826 (в 2,5 раза), при этом обеспеченность койками МО, расположенных в сельской местности, сократилась с 49,6 до 38,8 на 10 тыс. сельского населения (табл. 3). За анализируемый период произошло значительное сокращение участковых больниц, процесс сокращения и реструктуризация их в филиалы ЦРБ продолжался ежегодно, и в 2018 г. в РФ осталось всего 47 участковых больниц с числом коек в них 1549 (в 2005 г. в участковых больницах было 62 325 коек). Обсуждение ps202206.4htm00041.jpg Нужно отметить значимость участковых больниц и филиалов ЦРБ для оказания медико-социальной помощи жителям села. При статусе филиала ЦРБ изменилось финансирование бывших участковых больниц, при этом значимость их остается весьма высокой для села. К сожалению, в отчетных формах Минздрава России не предусмотрена отчетность о наличии филиалов ЦРБ на селе. Следует возродить опыт организации на селе больниц сестринского ухода. На базе этих больниц можно организовывать дневные стационары и стационары на дому, что для селян особенно актуально. Сохранение участковых больниц или филиалов ЦРБ, а также создание их на базе дневных стационаров и стационаров на дому являются актуальными для профилактического лечения хронической патологии и здоровьесбережения трудового потенциала селян. На селе остается значимым оказание медико-социальной помощи лицам старше трудоспособного возраста, при этом нужна преемственность в работе медицинских организаций и инфраструктуры социальных служб. Результаты анализа свидетельствуют о негативной ситуации сокращающегося количества ФАП на селе. Необходимо обеспечивать организацию медицинской помощи селянам с акцентом на развитие общих (семейных) практик, при этом активно привлекать к работе врачей общей (семейной) практики и фельдшеров. Следует развивать транспортную и информационную инфраструктуру села, использовать передвижные мобильные комплексы. Заключение Оптимизацию системы здравоохранения села необходимо начинать с оптимизации финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения. Необходимо повышение ответственности государства за здоровьесбережение населения. Сокращение потерь здоровья сельского населения должно решаться комплексно на всех уровнях власти. На каждом уровне власти (муниципальном, региональном, федеральном) есть ресурсы для воздействия на ситуацию. Каждый уровень власти должен нести свою долю ответственности за предотвратимость потерь здоровья сельского населения. Однако сельские муниципальные образования в настоящее время находятся практически в полной правовой и финансовой зависимости от региональной и федеральной власти. Денежные средства на содержание ФАП доводятся до ЦРБ и РБ, они распределяются на усмотрение главного врача, экономистов медицинского учреждения, к которому прикреплен ФАП. Денег не хватает - отсюда экономия на фонде оплаты труда. Порой личные и корпоративные интересы муниципальных должностных лиц искажают демократическую природу самоуправления. Член Центральной ревизионной комиссии Общероссийского «народного» фронта, вице-президент Национальной медицинской палаты Наталья Аксенова отметила, что дифференцированные нормативы для финансирования ФАП зависят от численности обслуживаемого населения и не покрывают всех затрат; палата предлагает пересмотреть финансирование сельского здравоохранения 2. Организационные основы функционирования местного самоуправления требуют реформирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Колоскова Ю. И., Бордаченко Н. С. Человеческий капитал как фактор устойчивого развития сельских территорий. Социально-экономический и гуманитарный журнал Красноярского ГАУ. 2018;(1):81-91. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=34956280 (дата обращения 21.09.2020).2.Чекмарева Е. А., Устинова К. С., Лихачева Т. Н. Теоретико-методологические подходы к исследованию человеческого потенциала сельских территорий. Проблемы развития территорий. 2017;4(90):96-111. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=29817502 (дата обращения 21.09.2020).3.Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 589 с.4.Серафимов С. В. Современные проблемы кадровой архитектуры медицинских организаций в сельской местности. Архивариус. 2017;1(16):25-8. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=29318309 (дата обращения 21.09.2020).5.Баянова Н. А., Калининская А. А. Медико-социальные аспекты организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению. Оренбург; 2018. 142 с.6.Исаев А. Н. Оптимизация медицинских учреждений. Общественный контроль. Российская газета. 8 апреля 2015. 6644(73). Режим доступа: https://rg.ru/2015/04/08/isaev.html (дата обращения 21.09.2020).7.Еругина М. В., Кром И. Л., Ермолаева О. В., Ковалев Е. П., Бочкарева Г. Н. Современные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению. Современные проблемы науки и образования. 2016;(5):76-82. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=27181699 (дата обращения 21.09.2020).8.Калининская А. А., Баянова Н. А. Научное обоснование оценки территориальной доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи сельскому населению. Казанский медицинский журнал. 2020;101(6):890-6. doi: 10.17816/KMJ2020-8909.Калининская А. А., Баянова Н. А., Муфтахова А. В., Кизеев М. В., Сулькина Ф. А. Оценка организации и транспортной доступности медицинской помощи жителям села. Менеджер здравоохранения. 2020;(2):27-34.10.Скальная М. М. Доходы сельского населения как фактор социальной устойчивости сельских территорий. АПК: экономика, управление. 2018;(1):62-71. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=32366680 (дата обращения 21.09.2020).11.Малышев А. И. Устойчивое развитие социальной инфраструктуры сельских территорий на основе частно-государственного партнерства (на примере Саратовской области). Саратов; 2015. 22 с12.Фролова Е. В. Социальная инфраструктура муниципального образования, основные проблемы и перспективы модернизации. Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2014;(12-2):296-8. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22814573 (дата обращения 21.09.2020).13.Кусмагамбетова Е. С. Социальная инфраструктура сельских территорий: состояние и основные направления совершенствования. Вестник Воронежского государственного аграрного университета. 2016;2(49):198-204. doi: 10.17238/issn2071-2243.2016.2.198. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26273274 (дата обращения 21.09.2020).14.Валеев Т. Н. Экономическая целесообразность возрождения фельдшерско-акушерских пунктов в сельской местности. Молодой ученый. 2017;16(150):243-8. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=29042329 (дата обращения 21.09.2020).15.Калининская А. А., Маликова Л. М. Проблемы и пути реформирования здравоохранения села. Социальные аспекты здоровья населения. 2015;44(4):3.