Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot101510.32687/0869-866X-2022-30-5-820-824Научная статьяАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫСередаА. Н.livfan1347@gmail.comАчкасовЕ. Е.-МеметоваА. С.-КимВ. В.-МБУЗ «Городская поликлиника № 4 г. Ростова-на-Дону»ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РоссииФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)1512202230582082429102022Copyright © 2022, АО "Шико"2022В статье приведена возрастно-половая структура лиц, получивших тяжелую черепно-мозговую травму, на примере муниципальной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь и медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях. Установлена высокая распространенность данного вида травмы среди лиц мужского пола трудоспособного возраста. Отражены длительность временной нетрудоспособности и сроки направления данной категории лиц на медико-социальную экспертизу. Отмечен высокий уровень инвалидизации среди лиц, получивших тяжелую черепно-мозговую травму, причем в большинстве случаев им устанавливаются более тяжелые I и II группы инвалидности. Отражены кадровые проблемы муниципальной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях при формировании мультидисциплинарной реабилитационной команды, требующие своего разрешения на региональном уровне.traumatic brain injurygenderagehousehold injurywork injurytemporary disabilitydisabilityrehabilitationmedical rehabilitationчерепно-мозговая травмаполвозрастбытовая травмапроизводственная травмавременная нетрудоспособностьинвалидностьреабилитациямедицинская реабилитацияВведение Одной из наиболее важных проблем в клинической неврологии на современном этапе является черепно-мозговая травма (ЧМТ) [1, 2]. Актуальность этой проблемы с течением времени за счет фактического роста числа нейротравм становится все более значимой [3]. По данным отдельных авторов, в мире количество лиц, получивших ЧМТ, ежегодно увеличивается примерно на 2%. Одновременно с этим ежегодно в мире от данного вида травмы погибает около 1,5 млн человек и более 2,5 млн становятся инвалидами [4, 5]. Распространенность ЧМТ в странах Европы в среднем составляет 235 на 100 тыс. населения, в США и в России этот показатель колеблется в пределах 610-630 на 100 тыс. населения [6, 7]. Большинство случаев ЧМТ приходится на подростковый и трудоспособный возраст, что делает эту проблему еще более актуальной и социально значимой, требующей высоких экономических затрат, связанных как с лечением этой категории больных с последующей их реабилитацией, так и со значительными трудопотерями, отмечающимися после перенесенной травмы [8-11]. Рост количества пациентов с последствиями ЧМТ в XXI в. связан в том числе с совершенствованием медицинских технологий, сокращением сроков стационарного лечения в остром периоде и, соответственно, сроков реабилитации в стационаре в раннем восстановительном периоде. Кроме того, в Российской Федерации отсутствует четкая отработанная схема этапной реабилитации этой категории пациентов в зависимости от тяжести полученной травмы, основной целью которой должны быть не только восстановление нарушенных функций организма, но и социально-бытовая адаптация гражданина, восстановление его профессиональной деятельности. Огромное значение для пациентов с последствиями ЧМТ имеет организация качественной медико-психологической помощи, позволяющая оценить их личностные особенности и определить реабилитационный потенциал. Для любого гражданина сам факт получения ЧМТ - это невероятный стресс, приводящий к тяжелой физической и моральной травме и требующий соответствующей корректировки. Несвоевременная организация в полном объеме лечебных и реабилитационных мероприятий приводит к сохранению у этой категории пациентов остаточных патологических изменений в 60-90% случаев [12-14]. Цель исследования - определить объем необходимых реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, на амбулаторном этапе в условиях муниципальной медицинской организации. Материалы и методы База исследования - МБУЗ «Городская поликлиника № 4 г. Ростова-на-Дону». Объект изучения - медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. № 025-у), выписки из медицинских карт стационарных больных (ф. № 027/у), направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (ф. № 088/у). Единица наблюдения - лицо, получившее тяжелую ЧМТ. Период наблюдения - 2016-2020 гг. На базе исследования обработаны документы на 111 человек, получивших тяжелую ЧМТ, прошедших стационарное лечение в условиях нейрохирургического отделения и выписанных на амбулаторное лечение, изучена их потребность в различных реабилитационных мероприятиях на основе анализа возрастно-половой структуры, уровня образования, характера трудовой деятельности, объема перенесенного оперативного вмешательства, наличия группы инвалидности. Применены социально-гигиенический, документальный, экспертный, аналитический, статистический методы. Результаты исследования Исследуемый контингент составили мужчины (n=98; 88,3%) и женщины (n=13; 11,7%). По возрасту они распределились следующим образом: до 30 лет - 2 (1,8%), от 31 года до 40 лет - 23 (20,7%), от 41 года до 50 лет - 24 (21,6%), от 51 года до 60 лет - 30 (27,1%), от 61 года до 70 лет - 26 (23,4%), старше 70 лет - 6 (5,4%). Полученные данные свидетельствуют, что большинство лиц, получивших тяжелую ЧМТ, относятся к трудоспособному возрасту (n=79; 71,2%), значительно меньшая часть (n=32; 28,8%) - старше трудоспособного возраста, что подчеркивает актуальность и социальную значимость данной проблемы. По характеру трудовой деятельности до получения травмы большая часть исследуемого контингента (n=52; 46,9%) занималась физическим трудом, умственным трудом были заняты 35 (31,5%), 24 (22,6%) нигде не работали. По уровню образования: 40 (36,1%) респондентов имели высшее образование, 35 (31,5%) - среднее специальное, 24 (21,6%) - среднее образование, 12 (10,8%) - неполное среднее образование. Возраст, характер трудовой деятельности и уровень образования имели для исследуемого контингента принципиальное значение при решении проблем, связанных с их профессиональной реабилитацией и социальной интеграцией, так как большинство лиц после перенесенной тяжелой ЧМТ не могли вернуться к прежней трудовой деятельности и нуждались в переобучении новой профессии с последующим рациональным трудоустройством. Определенный интерес, на наш взгляд, представляют и обстоятельства получения ЧМТ. В нашем случае 81 респондент (73%) получил ЧМТ в быту, затем следуют травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий - 13 (11,7%), далее травмы, полученные в результате преступных деяний,- 9 (8,1%) и травмы, полученные на производстве,- 8 (7,2%). При этом у 44 (37,9%) респондентов, несмотря на тяжесть ЧМТ, не отмечено наличие внутричерепных гематом, у 45 (40,5%) были субдуральные гематомы, а у 22 (19,8%) - эпидуральные гематомы. В большинстве своем лица, получившие тяжелую ЧМТ, подвергались оперативному лечению (n=93; 83,8%), консервативное лечение получили только 18 (16,2%) пациентов. По виду и объему оперативного вмешательства исследуемый контингент распределился следующим образом: 10 пациентам (10,7%) была выполнена открытая репозиция костных отломков с последующим накостным металлоостеосинтезом титановыми пластинами, 22 (23,7%) - удаление субдуральной гематомы, 22 (23,7%) - удаление эпидуральной гематомы, 23 (24,7%) - дренирование субдуральной гематомы через фрезевые отверстия и 16 (17,2%) - декомпрессионная краниотомия. При проведении лечебных и реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе в условиях муниципальной медицинской организации после выписки из стационара у 82 (73,9%) пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ отмечен неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, в связи с чем в сроки от 2 до 4 мес они были направлены на освидетельствование в службу медико-социальной экспертизы с целью определения мер социальной поддержки, включая реабилитацию. У 29 (27,1%) пациентов прогноз течения заболевания был сомнительным, в связи с чем сроки временной нетрудоспособности у этой категории лиц колебались от 5 до 10 мес. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые в отношении этой группы лиц меры по лечению и реабилитации, устранить имеющиеся у них ограничения жизнедеятельности и восстановить трудоспособность не удалось, они также в различные сроки были направлены на освидетельствование службой медико-социальной экспертизы. По результатам освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы всем пациентам с последствиями тяжелой ЧМТ были установлены группы инвалидности. В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и степени выраженности ограничений жизнедеятельности 16 (14,4%) пациентам была определена I группа инвалидности, 47 (42,3%) - II группа инвалидности и 48 (43,3%) пациентам определена III группа инвалидности, т. е. более чем в половине случаев (63; 56,7%) пациентам определены более тяжелые I и II группы инвалидности, что подтверждает огромную социальную значимость данной проблемы. В соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» в отношении всех пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ проводился комплекс реабилитационных мероприятий как до направления на медико-социальную экспертизу, так и после определения им группы инвалидности. Мероприятия по медицинской реабилитации планировались и осуществлялись мультидисциплинарной командой, сформированной на функциональной основе из числа специалистов, работающих в медицинской организации. Следует отметить, что при формировании мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) в условиях амбулаторно-поликлинического звена, осуществляющего реабилитационные мероприятия на третьем этапе, возможны определенные трудности, связанные с штатным расписанием медицинской организации и с укомплектованностью соответствующими кадрами. В частности, в соответствии с вышеуказанным приказом, возглавлять МДРК должен врач по физической и реабилитационной медицине либо врач по медицинской реабилитации. Данная должность врача не предусмотрена штатным расписанием большинства медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию на третьем этапе, но если внесение изменений в штатное расписание медицинской организации не вызывает особых затруднений, то вопрос укомплектованности этой должности физическим лицом весьма проблематичен по нескольким причинам. Во-первых, рынок труда в настоящее время не насыщен врачами данной специальности. Во-вторых, подготовка таких специалистов требует длительного времени. В-третьих, данная специальность недостаточно популярна среди медицинского сообщества и найти желающих обучиться ей затруднительно. Некоторую обеспокоенность вызывает укомплектование штатного расписания медицинских организаций психологами. Как правило, ставка психолога предусматривается в акушерско-гинекологическом отделении поликлиники, а цели и задачи, стоящие перед этим специалистом, носят несколько иной характер. В то же время большинство пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ и ставших в результате этого инвалидами, имеют когнитивные нарушения и нуждаются в психологической коррекции и психологической помощи, т. е. требуется дополнительная ставка психолога в штатном расписании для работы с указанным контингентом. Одновременно необходимо подчеркнуть, что уровень оплаты труда психолога в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, достаточно низкий, в связи с чем данная специальность не пользуется большой популярностью. Определенную озабоченность при планировании мероприятий по медицинской реабилитации в отношении лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, вызывает укомплектованность медицинских организаций сурдологами, логопедами и рядом других специалистов. Вместе с тем вышеуказанный приказ предусматривает, что до 1 сентября 2023 г. в состав МДРК могут входить следующие специалисты: врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, рефлексотерапевт и медицинские сестры соответствующих специальностей. В связи с этим на сегодняшний день МДРК в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию на третьем уровне, формируются исходя именно из этих рекомендаций; проводятся реабилитационные мероприятия не реже одного раза в 2 дня продолжительностью примерно 3 ч. Объем реабилитационных мероприятий формируется МДРК совместно с лечащим врачом на основе оценки реабилитационного потенциала, факторов риска проведения данных мероприятий, степени выраженности функциональных нарушений организма и вносятся в индивидуальный план мероприятий по медицинской реабилитации с учетом характеристики ограничений жизнедеятельности и функционирования организма, а также с учетом влияния факторов внешней среды и индивидуальных личностных особенностей на основе Международной классификации функционирования. У исследуемого контингента по результатам реабилитационной диагностики, проведенной МДРК, установлены следующие нарушения функций организма: 78 (70,3%) имели когнитивные нарушения в виде рассеянности внимания, мнестических нарушений, замедления психической деятельности, у 31 (27,9%) отмечались парезы верхних или нижних конечностей, у 15 (13,5%) имели место параличи, у 19 (17,1%) отмечалось нарушение высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис), у 11 (9,9%) отмечались сенсорные нарушения в виде снижение слуха, зрения и осязания, у 5 (4,5%) после перенесенной тяжелой ЧМТ как осложнение появилась эпилепсия. В большинстве случаев у исследуемого контингента отмечалось одновременно сочетание нескольких нарушенных функций организма разной степени выраженности. Все пациенты нуждались в восстановительном лечении в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, в том числе в диспансерном наблюдении у невролога, и в медикаментозной терапии. В физиотерапевтическом лечении нуждались 107 (96,4%) пациентов, в лечебной физкультуре - 104 (93,7%). В психотерапевтической коррекции нуждались 78 (70,3%). Необходимо отметить, что 96 (77,5%) пациентов ввиду тяжести их состояния и тяжести перенесенный ЧМТ нуждались в восстановительном лечении в условиях специализированного неврологического отделения круглосуточного стационара, в санаторно-курортном лечении нуждались 68 (61,3%). Более трети респондентов (n=41; 36,9%) нуждались в восстановительном лечении в условиях специализированных реабилитационных центров, 19 (17,1%) нуждались в восстановлении речевых функций, т. е. в занятиях с логопедом. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой потребности исследуемого контингента в мероприятиях по медицинской реабилитации, однако на уровне муниципальной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, реализация мероприятий по медицинской реабилитации в отношении лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, встречает определенные трудности, связанные в первую очередь с кадровым дефицитом таких специалистов, как врач по физической и реабилитационной медицине, врач-сурдолог, логопед, психолог и ряд других. Заключение Проведенный анализ свидетельствует том, что пациенты с последствиями тяжелой ЧМТ в большинстве своем - это лица мужского пола, трудоспособного возраста, занятые физическим трудом, получившие травму в быту. Тяжелые ЧМТ зачастую сопровождаются наличием субдуральных или эпидуральных гематом, требующих оперативного вмешательства. Более половины пациентов из числа получивших тяжелую ЧМТ становятся инвалидами I или II группы. Лица с последствиями тяжелой ЧМТ имеют высокую потребность в мероприятиях по медицинской реабилитации на третьем этапе реабилитации, осуществляемом в муниципальных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Основной проблемой муниципальных медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию на третьем этапе, является формирование МДРК, так как данное мероприятие требует внесения изменений в штатное расписание медицинской организации и укомплектования их соответствующими специалистами. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.1.Аханов Г. Ж., Утеулиев Е. С., Дюсембеков Е. К., Нурбакыт А. Н., Попова Т. В. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (литературный обзор). Вестник Казахского национального медицинского университета. 2018;(3):113-6.2.Немкова С. А. Современные подходы в комплексной нейрореабилитации последствий черепно-мозговой травмы. Лечащий врач. 2016;(6):12.3.Овсянников Д. М., Чехонацкий А. А., Колесов В. Н. Социальные и эпидемиологические аспекты ЧМТ (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2012;8(3):777-85.4.Борисов И. В., Бондарь В. А., Канарский М. М., Некрасова Ю. Ю., Янкевич Д. С., Лебедев А. С., Бродников М. Ю., Мирошниченко М. В. Инвалидизация вследствие черепно-мозговых травм в России: актуальность и прогнозы. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2020;23(2):33-41.5.Larsen E. L., Ashina H., Iljazi A. Acute and preventive pharmacological treatment of posttraumatic headache: A systematic review. J. Headache Pain. 2019;20:98.6.Castejon O. J. Biopathology of astrocytes in human traumatic and complicated brain injuries. Review and hypothesis. Folia Neuropathol. 2015;53(3):173-92.7.Шабанов А. К. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности клинического течения и исходы. Журнал им. Н. В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2017;6(4):324-30.8.Лихтерман Л. Б. Клиника и хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Consilium medicum. 2014;(9):109-18.9.Washington P. M., Villapol S., Burns M. P. Polypathology and dementia after brain trauma: Does brain injury trigger distinct neurodegenerative diseases, or should it be classified together as traumatic encephalopathy? Exp. Neurol. 2016;275:381-8.10.Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 488 с.11.Wilde E. A., Taylor B. A., Jorge R. E. Brain Morphometric Techniques Applied to the Study of Traumatic Brain Injury. In: Spalletta G., Piras F., Gili T. (eds). Brain Morphometry. Neuromethods, vol. 136. New York: Humana Press; 2018. P. 469-530.12.Прокопенко С. В., Можейко Е. Ю., Зубрицкая Е. М., Безденежных A. Ф. Коррекция когнитивных нарушений у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Consilium Medicum. 2017;19(2.1):64-9.13.Ачкасов Е. Е., Пряникова Н. И., Ярославская М. А. Психологические аспекты медико-социальной реабилитации. В кн.: Руководство по медико-социальной экспертизе и реабилитации. Под ред. С. Н. Пузина, А. В. Гречко. М.; 2018. C. 384-412.14.Меметов С. С., Шаркунов Н. П., Чепракова Э. В., Ким В. В. Некоторые особенности медико-социальной реабилитации лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, на муниципальном уровне. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2019;(3):92-100.