Full Text

Введение В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - Coronavirus disease 2019 (COVID-19) [1]. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным [1]. С начала пандемии вопросы оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией волнуют специалистов как стационарных отделений, так и амбулаторно-поликлинического звена [2]. На участковую службу государственных медицинских учреждений, в которой в настоящее время наблюдается дефицит кадров, в данном случае ложится ответственность за организацию лечения и наблюдения пациентов на дому. Несмотря на проводимую с 2016 г. реформу в высшем профессиональном образовании с целью укомплектовать первичное звено специалистами, прошедшими процедуру аккредитации, в первичном звене до сих пор наблюдается дефицит кадров, так как выпускники предпочитают обучение в ординатуре [3, 4]. Врачи-ординаторы не могут быть полноценно трудоустроены в медицинские организации, в лучшем случае возможно трудоустройство на 0,5 ставки по графику работы «в свободное от обучения время». Цифровые технологии позволяют существенно упростить многие процессы, повышая эффективность работы учреждений здравоохранения. На фоне пандемии COVID-19 становится понятно, что необходимо существенно ускорять данный процесс, чтобы повышать доступность и качество оказания медицинских услуг [5, 6]. Особенно важно развивать государственные учреждения здравоохранения, поскольку большая часть населения пользуется медициной, финансируемой из бюджетных средств [7], а также повышать уровень цифровой грамотности медицинских работников [8]. Практика оказания интегрированной медико-социальной помощи будет получать дальнейшее распространение: при все большем числе заболеваний необходимость цифровой трансформации сферы здравоохранения становится все более значима [9]. В период пандемии новой коронавирусной инфекции процессы цифровизации здравоохранения (например, автоматическое информирование пациентов о результатах ПЦР-исследования посредством Портала Госуслуг) и автоматизации основной работы медицинского персонала стали особенно актуальными. Цель исследования - проанализировать и обосновать необходимость использования информационных технологий в процессе оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в условиях первичной медико-санитарной помощи на базе ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница № 7» г. Архангельска (ГБУЗ «АГКБ № 7»). Материалы и методы Исследование проведено на базе ГБУЗ «АГКБ № 7». На основании годовой формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» (таблицы № 1010, 1050, 1107) проведен анализ медицинской организации в разрезе мощности и укомплектованности медицинским персоналом. Данная форма утверждена приказом Федеральной службы государственной статистики от 30.12.2020 № 863 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья». Анализ заболеваемости новой коронавирусной инфекцей по Соломбальскому округу г. Архангельска проведен по годовой форме федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (таблицы 1000, 1100, 2000, 2100, 3000, 3100, 4000, 4100) за 2020 г. Соответствующая форма утверждена приказом Росстата от 18.12.2020 № 812 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья». Анализ случаев временной нетрудоспособности по причине заболевания и по причине контакта с больным COVID-19 проведен по годовой форме федерального статистического наблюдения № 16вн «Сведения о причинах временной нетрудоспособности», которая утверждена приказом Росстата от 25.12.2014 № 723 «Об утверждении форм федерального статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья». С 2009 г. в ГБУЗ «АГКБ № 7» используется медицинская информационная система «Ариадна» (МИС «Ариадна»). Результаты исследования ГБУЗ «АГКБ № 7» представляет собой многопрофильное учреждение, оказывающее лечебно-профилактическую помощь отдельному территориальному округу г. Архангельска, которое включает круглосуточный стационар (50 коек), дневной стационар (53 койки), поликлинику (629 посещений в смену). Поликлиника имеет детское и взрослое отделения, стоматологическое отделение, отделения эндоскопической, функциональной и лучевой диагностики, отделение медицинской реабилитации, а также женскую консультацию. Количество прикрепленного населения, по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 01.12.2020, составляет 27 484 человека, из них детское население в возрасте 0-17 лет - 6192, взрослое население - 21 292 человека. Структура участковой службы первичного звена ГБУЗ «АГКБ № 7» представлена 8 терапевтическими участками, 8 педиатрическими участками, одним участком врача общей практики. Количество пациентов с COVID-19, проживающих в Соломбальском округе г. Архангельска, проходящих лечение амбулаторно и в стационаре на дому, с мая 2020 г. постоянно увеличивается. Так, в мае 2020 г. среднее количество пациентов на амбулаторном лечении под ежедневным наблюдением с диагнозом «новая коронавирусная инфекция» составляло 6 человек в день. По состоянию на 01.12.2020 среднее количество пациентов на амбулаторном лечении под ежедневным наблюдением по Соломбальскому округу составляло 160 человек в день, к концу декабря - уже более 200 человек (табл. 1, 2). К концу 2020 г. в течение 3 мес (октябрь - декабрь 2020 г.) 5977 пациентам (21,7% всего прикрепленного населения), в том числе среди детского населения - 3356 пациентам (54,1% всего детского приписного населения) была оказана медицинская помощь в виде ежедневного медицинского наблюдения, мониторинга состояния здоровья, оформления медицинской документации. К участковой службе добавилась работа по выписке, учету и контролю сроков продления листков временной нетрудоспособности по заболеванию новой коронавирусной инфекцией и по карантинным мероприятиям контактных лиц (табл. 3), что существенно увеличило нагрузку на медицинский персонал участковой службы. ps202203.4htm00007.jpg ps202203.4htm00009.jpg ps202203.4htm00011.jpg При этом количество медицинского персонала (врачи и средний медицинский персонал) участковой службы осталось прежним. Дополнительная нагрузка на участковую службу ложилась в виде «ведомственных» пациентов (пациенты ФКУЗ «МСЧ МВД России по Архангельской области», «Клинической поликлиники «РЖД-Медицина» города Архангельск»), которые до пандемии новой коронавирусной инфекции в ГБУЗ «АГКБ № 7» не обращались и не являются прикрепленным населением, но проживают на территории Соломбальского округа и в случае заболевания наблюдаются по месту проживания, т. е. в ГБУЗ «АГКБ № 7», тем самым создавая дополнительное количество пациентов, нуждающихся в ежедневном наблюдении. Так, из 1852 пациентов, получивших лечение от новой коронавирусной инфекции в 2020 г., 518 (27,9%) не являются приписным населением, на этих пациентов не рассчитаны мощность и штатное расписание поликлиники ГБУЗ «АГКБ № 7». С целью организации медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией на амбулаторном этапе администрацией ГБУЗ «АГКБ № 7» проведен анализ работы участковой службы взрослой и детской поликлиники. Выявлены следующие проблемы в организации участковой работы: -сложности в оформлении медицинской документации (большой объем заполняемой медицинской документации: информированные согласия от пациента и проживающих с ним лиц, лист назначения, лист контроля за состоянием пациента, ежедневные дневники наблюдения); -проблемы при распределении пациентов между врачами-специалистами, часто в один и тот же дом выезжали разные врачи-специалисты, так как распределение пациентов между врачами было механическим, без учета адреса проживания пациента; -трудности в планировании выездов среднего медицинского персонала для отбора биоматериала на COVID-19, так как не было четкой организации и планирования: планируемые дни для взятия биоматериала врачи (терапевты и педиатры) отражали в историях болезни пациентов в тексте осмотров в разных графах, часто на один и тот же адрес выезжало по два специалиста в связи с отсутствием согласованности в действиях среднего медицинского персонала; -проблемы при заказе автотранспорта, поскольку случались как простои, так и излишняя нагрузка на автотранспорт, а также использование разных автомобилей по одному и тому же адресу, потому что каждый врач и медицинская сестра сами планировали работу на следующий день, не согласовывая план с коллегами и руководством; -упущения при работе с контактными пациентами: затягивание сроков диагностики и информирования контактных лиц и пациентов о результатах исследований; -затягивание выписки пациентов, особенно лиц, не нуждающихся в листках нетрудоспособности; -проблемы в учете сроков листков нетрудоспособности, трудности в планировании дня проведения врачебной комиссии, что создавало дополнительную неравномерную нагрузку на специалистов врачебной комиссии. Все это отрицательно сказывалось на качестве оказания медицинской помощи (жалобы пациентов, контактных лиц), на качестве заполнения медицинской документации, что в последующем непременно привело бы к снижению коэффициента результативности медицинской организации, а также к штрафным санкциям при проведении проверок контролирующими органами и страховыми медицинскими организациями. С целью минимизации рисков заражения медицинского персонала и соблюдения санитарно-эпидемиологических мероприятий в ГБУЗ «АГКБ № 7» создана бригада из врачей-терапевтов (два человека), педиатра (один человек), участковых медицинских сестер (две терапевтических и одна педиатрическая) для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией на амбулаторном этапе: за данной бригадой закреплены четыре единицы автотранспорта. Управленческие решения, принятые для повышения качества и доступности медицинских услуг с помощью информационных технологий, позволили организованно подойти к процессу оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией и контактным лицам. Разработанные форма информированного согласия, лист назначения, лист контроля за состоянием пациента внесены в качестве листов автозаполнения из МИС «Ариадна», проработаны единые дневники осмотров пациентов с внесением сведений, необходимых для отражения состояния пациента (сатурация кислорода, температура тела, показатели гемодинамики). Разработан блок контроля «Лист контроля», в который вносились даты отбора биоматериала, результаты лабораторного исследования, даты проведения врачебной комиссии для пациентов, нуждающихся в листках нетрудоспособности. Также разработан раздел «Дата планируемой выписки» (данный блок заполняется медицинским персоналом при получении отрицательного мазка на 10-12-й день заболевания). Внесены изменения в интерфейс МИС «Ариадна» в автоматизированном рабочем месте (АРМ) «Стационар на дому»: при запуске АРМ предоставлялся полный перечень пациентов, в котором отражены фамилия, имя и отчество не только пациента, но и врача, ведущего наблюдение за данным пациентом; при заполненном «Листе контроля» отражаются планируемые даты забора материала, результаты лабораторного исследования, даты врачебной комиссии, если она требовалась, адрес проживания пациента; планируемая дата выписки. Принято решение воспользоваться волонтерской помощью студентов старших курсов ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России с целью информирования пациентов и контактных с ними лиц о необходимости соблюдения 14-дневной изоляции, о результатах лабораторной диагностики. Проведен анализ организации работы участковой службы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Поскольку в ГБУЗ «АГКБ № 7» используется МИС «Ариадна», совместно со специалистами участковой службы принято решение автоматизировать часть основных процессов в повседневной работе медицинского персонала, оказывающего помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией и контактным лицам. В связи с возрастающей нагрузкой на медицинский персонал возникла острая необходимость структурировать работу медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией в амбулаторных условиях на дому, с целью улучшения качества и доступности медицинской помощи. На основании нормативно-правовой документации, регламентирующей оказание медицинской помощи пациентам (приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.11.2020 № 35 «О внесении изменений в постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)») произошли изменения в системе оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в амбулаторном звене первичной медико-санитарной помощи. В связи с вышеизложенным администрацией ГБУЗ «АГКБ № 7» совместно с участковой службой и IТ-специалистами принято решение максимально полно и результативно использовать весь функционал медицинской информационной системы как в разделе автоматизации оформления медицинской документации, так и в разделе контроля и прогноза действий медицинского персонала, а также возможности быстрого формирования статистической информации с целью повышения качества оказания медицинской помощи и минимизации трудозатрат медицинского персонала. Разработан алгоритм действий и оформления медицинской документации в МИС при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19. Единые протоколы осмотров пациентов позволили качественно заполнять медицинскую документацию. «Лист контроля» позволил планировать даты отбора биоматериала, результаты лабораторного исследования, даты врачебной комиссии. Раздел «Дата планируемой выписки» позволил организовать выписку пациентов строго на 14-й день лечения, в случае отрицательного мазка - на 10-12-й день. Измененный интерфейс МИС «Ариадна» в АРМ «Стационар на дому» позволил планировать работу медицинского персонала. Так, старшая медицинская сестра накануне путем выгрузки информации в таблицу EXCEL формирует пофамильный список пациентов с указанием врача-специалиста, адреса проживания пациента, дат отбора биоматериала, дат врачебной комиссии. Затем проводится анализ выгруженной информации, в результате чего на следующий день четко распланирована работа, учтена нагрузка на медицинский персонал и автотранспорт. С использованием волонтерской помощи заметно снизилась нагрузка на медицинский персонал в вопросах информирования пациентов. Таким образом, при автоматизации основных процессов и четком планировании работы медицинского персонала участковой службы наблюдение пациентов с новой коронавирусной инфекцией приняло системный характер, что позволило избежать дефектов в оказании медицинской помощи, ошибок в заполнении медицинской документации, необоснованных неравномерных нагрузок на медицинский персонал и на автотранспорт, позволило осуществлять контроль за медицинским персоналом с уровня заведующих отделениями участковой службы в отношении нагрузки. Заключение Изменения, внесенные в медицинскую информационную систему и систему организации оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией и пациентам, находящимся на карантине по контакту с COVID-19, позволили более организованно подойти к оказанию медицинской помощи, сократить время на оформление медицинской документации, увеличить пропускную способность участковой службы и минимизировать трудозатраты медицинского персонала. Особенности работы в условиях COVID-19 и повышенная нагрузка на медицинский персонал привели к тесному взаимодействию с волонтерскими направлениями. Так, обязанности по информированию пациентов о необходимости соблюдать режим изоляции и ведение государственной информационной системы «Мониторинг эпидемиологической ситуации в Архангельской области» полностью возлагались на волонтеров - студентов старших курсов медицинского университета. Замещение работы по заполнению документации на бумажном носителе на автоматизированное заполнение готовых форм в медицинской информационной системе позволило достичь высокой пропускной способности участковой службы в плане ведения и наблюдения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Система контроля и прогноза действий медицинского персонала, а также возможность быстрого формирования статистической информации минимизировали ошибки и дефекты в работе участковой службы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T. E. Mokhnacheva

The State Budget Institution of Health Care of the Arkhangelsk Oblast “The Arkhangelsk Municipal Clinical Hospital № 7”

Yu. Yu. Monogarova

The State Budget Institution of Health Care of the Arkhangelsk Oblast “The Arkhangelsk Municipal Clinical Hospital № 7”

Z. L. Varakina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Northern State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: ravenzh@yandex.ru

References

Statistics